功能医学体重管理跟踪问卷

1、功能医学体重管理跟踪问卷档案信息：联系人：电话：地址填表日期：职业：基本信息：姓名：性别：男，女年龄：岁本次照片身高：体重：体脂率：腰围：臀围：腹围：自我评价：1. 你能够执行医生给你的建议吗？完全没有做到基本执行几乎完全按医生的建议去做2. 你对上一周期的体重变化满意吗？不满意 一般般 满意3. 你认为导致你不满意结果出现的主要原因是？我无法遵守医生的饮食建议我无法遵守医生的运动建议我无法执行医生的营养干预其他：4. 为了控制体重你是否愿意继续改变生活方式（如运动或控制饮食）不愿意愿意但可能无法做到有意向或尽量完全能做到5. 使你无法坚持运动的原因是我主观上不愿意运动我没有时间我没有找到合适

2、的运动项目我没有合适的运动伙伴1 / 6我的身体无法适应运动（如过度疲劳或其他身体不适）基本情况调查：1. 你常吃的食物（可多选）？M饭主食面食主食红肉很多鱼类海鲜蔬菜很多水果很多油炸食物烧烤食物甜食或甜饮经常饮酒你最近还经常吃的零食：2. 你每周在外就餐的次数是？几乎不每周 次每周 次每周少于 次次以上3. 你不吃早餐？从不偶尔经常每天4. 你吃夜宵从不偶尔经常5. 你在短时间内很快吃掉大量食物？从不偶尔经常6. 你即使吃饱了，还想吃点儿甜食或食物？从不偶尔经常2 / 67. 你定时定量饮食？从不偶尔经常8. 你在情绪不好、压力大或无聊时吃东西从不偶尔经常9. 你不知不觉的吃零食从不偶尔经常

3、10. 有好吃的东西在面前，我绝不会拒绝无法经受美食的诱惑有时会尝尝我对美食没有强烈的欲望11. 当你特别渴望吃某样东西的时候，你会屈服于这种欲望？从不偶尔经常12. 吃东西细嚼慢咽？是否13. 你每顿饭都吃的过饱？很少经常14. 你认为自己的压力很大？没有压力压力较大，还能承受压力很大，难以承受3 / 615. 你平均每周锻炼次数？从不锻炼少于次次多于次16. 平均每次锻炼时间为？少于分钟分钟大于分钟17. 你平时做哪些运到？做家务骑自行车步行跑步登山游泳羽毛球 广场舞太极网球篮球足球瑜伽室内舞蹈平板支撑俯卧撑仰卧起坐其他：. 近距离 ( 公里以内 ) 外出办事，您主要的出行方式是?步行乘车

4、开车18. 每天活动量？（正常步行步约需要分钟）步步步睡眠状况：1. 过去一个月您的总体睡眠质量如何非常好尚好不好多梦早醒易醒入睡困难. 过去一个月，您每天平均的实际睡眠时间约小时. 你熬夜吗？从不偶尔经常每天. 过去一个月，您是否要服药（包括医生开的处方或自购药物）才能入睡？不用服药每周平均次 每周平均次以上5. 你入睡后打鼾吗？是否胃肠消化：食欲不振？轻度中度重度消化不良？轻度中度重度腹胀？轻度中度重度反酸嗳气？没有偶尔经常便秘？没有偶尔经常腹泻？没有偶尔经常甲状腺功能评估：疲劳乏力嗜睡畏寒怕冷食欲不振水肿眉毛脱落4 / 6心率慢反应变慢便秘抑郁肾上腺功能评估：疲劳易怒早晨起不来床爱吃过咸或过甜的食物腹泻肌肉疼痛潮热多汗或盗汗感觉中气不足抑郁莫名的焦虑紧张乏力性欲下降血糖：如果吃饭被延迟，摇摇欲坠或无精神进食后疲劳缓解喜欢甜食糖尿病家族史下午渴望咖啡