劳动者个人职业健康监护档案

1、档案编号:劳动者个人职业健康监护档案单 位：姓 名：性 别：建档时间：2016.9.221、劳动者个人信息卡（表1） *2、工作场所职业病危害因素检测结果（表 2）3、历次职业健康检查结果及处理情况（表 3）4、历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5、劳动者本人体检表（一人一档）6、劳动者职业健康体检结果告知单（本人签字）7、其他职业健康监护资料注：“ *”为职业卫生档案管理规范格式。劳动者个人信息卡档案号:姓名卢士森性别男照片籍贯江苏婚姻已婚文化程度高中嗜好无参加工作2010.7时间身份证业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种接触职业病危害 因素

2、防护措施2016年7月1日至今丰海家具厂厂长粉尘、噪音手套、口罩、耳塞年 月日至年 月日年 月曰至年 月日年 月曰至年 月曰既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年 月日年 月日职业病诊断/鉴定职业病名称诊断/鉴定时间诊断/鉴定机构备注年月日年月日年 月日表2工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：卢士森档案号：001岗位检测时 间检测机构职业病危 害因素名 称职业病危害 因素检测结果防护措施备注厂长2016.9铁力林业医院粉尘、噪正常手套、 口罩、耳 塞表3历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：卢士森档案号：001检杳日期检杳种 类检杳结论检杳机构岗位人员处 理情况本

3、人签字现场处理情 况2016.9职业病未见异常铁力林业医院厂长注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“一一”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划2016年度职业健康检查报告铁力林业医院检字第【2016】023号被检单位丰海家具公司主要职业危害因素噪音、粉尘铁力林业医院

4、体检日期：2016年9月10日报告日期：2016年9月17日联系电话 明1. 对本报告有异议的，请于收到之日起十五日内向本单位提 出。2. 报告不得自行涂改、增删，否则一律无效。3. 本报告不得复制，不得作为广告宣传。4. 本报告无报告编写人、审核人及批准人签字无效。5. 本报告无本单位公章及骑缝章无效。6. 体检结果属个人隐私，用人单位应将检查结果单独告知劳 动者，不得张榜公布。7. 本报告结论只对本次查体有效，不作为其他证明。8. 本报告共4页（含封面），报告为一式三份（用人单位、用 人单位所在地卫生行政主管部门各一份，职业健康检查机构 存档一份）。职业健康检查

5、机构联系方式：1.职业病诊断、体检中心： 铁力林业医院办公地址：铁力市联系人：叶女士联系电话政编码：152511健康监护查体结果报告报告编号：20160110023委托单位：铁力林业医院用人单位：丰海家具公司主要职业病危害因素名称： 噪音，粉尘;体检类别：在职体检体检日期： 2016年9月10日体检人数： 10人体检地点：铁力林业医院主要职业病危害因素及检查项目：1. 噪音，粉尘：症状询问、内科常规检查、血常规、尿常规、血清 ALT、心电图、后前位X射线高千伏胸片、肺功能等健康监护依据：1. 中华人民共和国职业病防治法（2002.5.1）2. 职业健康监护管理办法（

6、卫生部第23号令，2002.5.1）3. 职业病诊断与鉴定管理办法（卫生部第24号令，2002.5.1）4. 使用有毒物质作业场所劳动保护条例（国务院第352号令）5. 职业病目录（卫生部、劳动保障部，卫法监发2002108号）6. 职业病危害因素分类目录（卫生部，卫法监发200263号）7. 职业健康监护技术规范（GBZ188-2007）检查结果及结论：1. 检查结果见下页附表。2. 本次检查共10人！涉及职业病危害因素为 0人！检查结果示需复查者 0人、职业禁忌证患者0人、疑似职业病患者0人，职业病患者0人！3. 对于需复查的劳动者，用人单位应妥善安排复查，以确定是否存在职业禁忌证！ 对于

7、疑似职业病患者，用人单位应妥善安排复查作进一步诊断， 以确定是否存 在职业病！附表:丰海家具公司2016年度职业健康检查报告编 号姓名性 别年龄主要 职业病 危害因素体检 类别体检结果及建议个体体检结论1卢士森男52噪音、粉尘1.本次检查未发现明显异常目前未见异常 未发现职业病2于心、分女53无1.本次检查未发现明显异常目前未见异常 未发现职业病3于桂芳男55粉尘、甲醛1.本次检查未发现明显异常目前未见异常 未发现职业病4李晓梅女38粉尘、甲醛1.本次检查未发现明显异常目前未见异常 未发现职业病5张玉江女50噪音、粉尘1.本次检查未发现明显异常目前未见异常 未发现职业病6罗忠才男30噪音、粉尘

8、1.本次检查未发现明显异常目前未见异常 未发现职业病7王秀珍男39无1.本次检查未发现明显异常目前未见异常 未发现职业病8陈明男41噪音、粉尘1.本次检查未发现明显异常目前未见异常 未发现职业病9于志军女47甲醛1.本次检查未发现明显异常目前未见异常 未发现职业病10于志梅男51粉尘、甲醛1.本次检查未发现明显异常目前未见异常 未发现职业病主检医师：路德辉项目负责：徐小燕报告编制：徐小燕，签名： 报告审核：路德辉，签名：报告签发： 签发日期： 体检单位：铁力林业医院职业健康检查结果告知记录职业健康检查机构：铁力林业医院检查时间：2016年9月22日部门/车间岗位单位是否已书面告 知健康检查结果

9、（是/否）劳动者 本人签字签字时间备注机加厂长否办公室财务否油化打磨否油化打磨否机加铳床否机加平刨否包装打包否机加打眼否油化喷漆否油化打磨否注：本表记录用人单位职业健康检查告知情况，应在告知劳动者职业健康检查结果时填写。档案编号:劳动者个人职业健康监护档案单 位：姓 名：性 别：建档时间：2016.9.22表1劳动者个人信息卡档案号：002姓名于志芬性别女照片籍贯山东婚姻已婚文化程度高中嗜好无参加工作 时间2001.2身份证业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种接触职业病危害 因素防护措施2001年3月1日至今丰海家具厂财务无无年 月日至年 月日年

10、月曰至年 月日年 月曰至年 月曰既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年 月日年 月日职业病诊断/鉴定职业病名称诊断/鉴定时间诊断/鉴定机构备注年月日年月日年月日表2工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：于志芬档案号：002岗位检测时 间检测机构职业病危 害因素名 称职业病危害 因素检测结果防护措施备注财务2016.9铁力林业医院无正常无表3历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：于志芬档案号：002检杳日期检杳种 类检杳结论检杳机构岗位人员处 理情况本人签字现场处理情 况2016.9职业病未见异常铁力林业医院财务注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗

11、后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划档案编号:劳动者个人职业健康监护档案单位：丰海家具厂姓 名：于桂芳性 别：建档时间：2016.9.22表1劳动者个人信息卡档案号：003姓名于桂方性别女照片籍贯江苏婚姻已婚文化程度初中嗜好无参加工作 时间2013.3身份证号23700519610208

12、1445职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种接触职业病危害 因素防护措施2013年7月1至今日丰海家具厂打磨粉尘、甲醛手套、口罩年 月日至年 月日年 月曰至年 月日年 月曰至年 月曰既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年 月日年 月日职业病诊断/鉴定职业病名称诊断/鉴定时间诊断/鉴定机构备注年月日年月日年月日表2工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：于桂芳档案号：003岗位检测时 间检测机构职业病危 害因素名 称职业病危害 因素检测结果防护措施备注打磨2016.9铁力林业医院粉尘、甲醛正常手套、口罩表3历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：于桂芳档案号：00

13、3检杳日期检杳种 类检杳结论检杳机构岗位人员处 理情况本人签字现场处理情 况2016.9职业病未见异常铁力林业医院打磨注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“一一”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划档案编号:劳动者个人职业健康监护档案单 位：姓 名：性 别：建档时间

14、：2016.9.22表1劳动者个人信息卡档案号：004姓名李晓梅性别女照片籍贯青岛婚姻已婚文化程度初中嗜好无参加工作 时间2014.2身份证业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种接触职业病危害 因素防护措施2014年2月15日至今丰海家具厂打磨粉尘、甲醛手套、口罩年 月日至年 月日年 月曰至年 月日年 月曰至年 月曰既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年 月日年 月日职业病诊断/鉴定职业病名称诊断/鉴定时间诊断/鉴定机构备注年月日年月日年月日表2工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：李晓梅档案号：004岗位检测时 间检测机构职

15、业病危 害因素名 称职业病危害 因素检测结果防护措施备注厂长2016.9铁力林业医院粉尘、甲醛正常手套、口罩表3历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：李晓梅档案号：004检杳日期检杳种 类检杳结论检杳机构岗位人员处 理情况本人签字现场处理情 况2016.9职业病未见异常铁力林业医院打磨注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患

16、的划“一一”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划档案编号:劳动者个人职业健康监护档案单 位：姓 名：性 别：建档时间：2016.9.22劳动者个人信息卡档案号：005姓名张玉江性别男籍贯江苏婚姻已婚文化程度高中嗜好无参加工作 时间2013.7身份证片职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种2013年7月1日至今丰海家具厂铳床接触职业病危害因素粉尘、噪音防护措施手套、口罩、耳塞年 月 日至日年 月曰至年 月曰至年 月曰既往病史疾病名称职业病诊断/鉴定职业病名称诊断时间诊断/鉴定时间诊断医院治疗结果

17、诊断/鉴定机构备注备注年月日年月日年月日表2工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：张玉江档案号：005岗位检测时 间检测机构职业病危 害因素名 称职业病危害 因素检测结果防护措施备注铳床2016.9铁力林业医院粉尘、噪正常手套、 口罩、耳 塞表3历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：张玉江档案号：005检杳日期检杳种 类检杳结论检杳机构岗位人员处 理情况本人签字现场处理情 况2016.9职业病未见异常铁力林业医院铳床注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等

18、；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“一一”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划档案编号:劳动者个人职业健康监护档案单 位：姓 名：性 别：建档时间：2016.9.22劳动者个人信息卡档案号：006姓名罗忠才性别男籍贯绥化婚姻已婚文化程度初中嗜好无参加工作 时间2011.5身份证片职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种2011年5月15日至今丰海家具厂平刨接触职业病危害因素粉尘、噪音防护措

19、施手套、口罩、耳塞年 月 日至日年 月曰至年 月曰至年 月曰既往病史疾病名称职业病诊断/鉴定职业病名称诊断时间诊断/鉴定时间诊断医院治疗结果诊断/鉴定机构备注备注年月日年月日年月日表2工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：罗忠才档案号：006岗位检测时 间检测机构职业病危 害因素名 称职业病危害 因素检测结果防护措施备注平刨2016.9铁力林业医院粉尘、噪正常手套、 口罩、耳 塞表3历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：罗忠才档案号：006检杳日期检杳种 类检杳结论检杳机构岗位人员处 理情况本人签字现场处理情 况2016.9职业病未见异常铁力林业医院平刨注：1）检查种类是指上岗前、在岗

20、期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“一一”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划档案编号:劳动者个人职业健康监护档案单 位：姓 名：性 别：建档时间：2016.9.22表1劳动者个人信息卡档案号：007姓名王秀珍性别女照片籍贯绥化婚姻已婚文化程度初中嗜好无参加工作 时间2011.6身份证号2370

21、05197710251549职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种接触职业病危害 因素防护措施2011年6月19日至今丰海家具厂打包无无年 月日至年 月日年 月曰至年 月日年 月曰至年 月曰既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年 月日年 月日职业病诊断/鉴定职业病名称诊断/鉴定时间诊断/鉴定机构备注年月日年月日年月日表2工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：王秀珍档案号：007岗位检测时 间检测机构职业病危 害因素名 称职业病危害 因素检测结果防护措施备注打包2016.9铁力林业医院无正常无表3历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：王秀珍档案号：007检杳日期

22、检杳种 类检杳结论检杳机构岗位人员处 理情况本人签字现场处理情 况2016.9职业病未见异常铁力林业医院打包注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“一一”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划档案编号:劳动者个人职业健康监护档案单 位：姓 名： 性 别：建档时间：201

23、6.9.22劳动者个人信息卡档案号：008姓名陈明性别男籍贯江苏婚姻已婚文化程度高中嗜好无参加工作 时间2012.8身份证片职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种2012年8月21日至今丰海家具厂打眼接触职业病危害因素粉尘、噪音防护措施手套、口罩、耳塞年 月 日至日年 月曰至年 月曰至年 月曰既往病史疾病名称职业病诊断/鉴定职业病名称诊断时间诊断/鉴定时间诊断医院治疗结果诊断/鉴定机构备注备注年月日年月日年月日表2工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：陈明档案号：008岗位检测时 间检测机构职业病危 害因素名 称职业病危害 因素检测结果防护措施

24、备注打眼2016.9铁力林业医院粉尘、噪正常手套、 口罩、耳 塞表3历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：陈明档案号：008检杳日期检杳种 类检杳结论检杳机构岗位人员处 理情况本人签字现场处理情 况2016.9职业病未见异常铁力林业医院打眼注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“一一”；4）现场处理情况是指造成职业损害

25、的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划档案编号:劳动者个人职业健康监护档案单 位：姓 名：性 别：建档时间：2016.9.22表1劳动者个人信息卡档案号：009姓名于志军性别男照片籍贯江苏婚姻已婚文化程度初中嗜好无参加工作 时间2014.6身份证业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种接触职业病危害 因素防护措施2014年6月11日至今丰海家具厂喷漆甲醛手套、防毒面具年 月日至年 月日年 月曰至年 月日年 月曰至年 月曰既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年 月日年 月日职业病诊断/鉴定职业病名称诊断/鉴定时间诊断/鉴定机构备注年月日年月日年月日表2工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：于志军档案号：009岗位检测时 间检测机构职业病危 害因素名 称职业病危害 因素检测结果防护措施备注喷漆2016.9铁力林业医院甲醛正常手套、 防毒面具表3历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：于志军档案号：009检杳日期检杳种 类检杳结论检杳机构岗位人员处 理情况本人签字现场处理情 况2016.9职业病未见异常铁力林业医院喷漆注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、