快速心律失常的药物治疗进展实用课件

1、快速心律失常的治疗 l药物治疗 l非药物治疗 l外科治疗 快速心律失常的治疗 非药物治疗: 射频导管消融 室上速, 特发性室速，房速，房扑，阵发性房 颤 ICD 恶性室性心律失常 起搏双房 治疗房颤 快速性心律失常的治疗 药物治疗 房颤的射频导管消融疗效不确切 恶性室性心律失常ICD置入后需要长期服药 抗心律失常药物仍然是治疗快速心律失常的主线 快速心律失常 药物治疗的适应症变化 对良性心律失常的认识 药物的促心律失常作用 药物的负性变力作用和脏器毒副作用 药物治疗的后果: 有效, 无效, 恶化加重 抗心律失常的适应症 1. 心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状, 影响病人生活质量和工作能

2、 力 2.心律失常存在直接或潜在的导致或增加猝死风险 抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类 类 膜抑制剂 A 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 丙吡胺 B 利多卡因 美心律 苯妥英钠 C 氟卡胺 英卡胺 心律平 乙吗噻嗪 类 阻断剂 心得安 氨酰心安 美多心安 类 复极延长剂 胺碘酮 索它洛尔 溴苄胺 类 钙拮抗剂维拉帕米(异搏定) 地尔硫卓 V-WV-W分类法分类法 类 膜抑制剂 类 阻断剂 类 复极延长剂 类 钙拮抗剂 延长不应期延长不应期 减慢传导减慢传导 降低自律性降低自律性 抑制快速性心律失常抑制快速性心律失常 心律失常药物作用机理心律失常药物作用机理 抗心律失常药物分类 其他药物： 腺苷A

3、1受体激活剂 阿托品M2受体阻滞剂 洋地黄类Na+/K+泵酶抑制剂 抗心律失常药物的作用部位抗心律失常药物的作用部位 窦房结：窦房结： 阻断剂阻断剂 维拉帕米维拉帕米 洋地黄洋地黄 索它洛尔索它洛尔 心房：心房： AA类类 心律平心律平 胺碘酮胺碘酮 索它洛尔索它洛尔 房室结：洋地黄房室结：洋地黄 阻断剂阻断剂 维拉帕米维拉帕米 旁道：普鲁卡因酰胺旁道：普鲁卡因酰胺 心律平心律平 胺碘酮胺碘酮 索它洛尔索它洛尔 心室：心室： A A 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 奎尼丁奎尼丁 丙吡胺丙吡胺 B B 利多卡因利多卡因 美心律美心律 妥卡胺妥卡胺 C C 心律平心律平 类类 胺碘酮胺碘酮 索它洛尔索它

4、洛尔 溴苄胺溴苄胺 抗心律失常药物的抗心律失常谱抗心律失常药物的抗心律失常谱 分类分类 药物药物 室上性室上性 室性室性 旁路不应期旁路不应期 A A 奎尼丁奎尼丁+ + + 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺+ + + 丙吡胺丙吡胺 + + + B B 利多卡因利多卡因 0 0 + + 美心律美心律 0 0 + + CC氟卡胺氟卡胺 + + + + 心律平心律平* *+ + + + 类类心得安心得安 + + 0/ + 0/ 类类胺碘酮胺碘酮* *+ + + 索它洛尔索它洛尔* * + + + 溴苄胺溴苄胺0 +0 + ？ 类类 维拉帕米维拉帕米* *+ 0 0 洋地黄洋地黄地高辛地高辛* *+ 0 +

5、 0 西地兰西地兰+ 0 + 0 A A 类类 奎尼丁奎尼丁: Af: Af药物转律及电转律药物准备药物转律及电转律药物准备 预防预防AfAf复发（致心律失常作用复发（致心律失常作用, ,死亡率死亡率 ? ?） 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺: MI: MI室速，预激伴房颤室速，预激伴房颤( (药源药源?)?) B B 类类 窄谱（利多卡因）窄谱（利多卡因）: : 室早，室速室早，室速( (急性用药急性用药) ) 预激伴房颤禁用预激伴房颤禁用 C C 类类 广谱（心律平）广谱（心律平）: : 房性房性, ,室性心律失常室性心律失常 预激伴房颤预激伴房颤, ,负性肌力负性肌力? ? 抗心律失常药物的临

6、床应用抗心律失常药物的临床应用 类类 ( (心得安，氨酰心安心得安，氨酰心安, , 倍它乐克倍它乐克) ) PSVTPSVT中止和预防；先天长中止和预防；先天长QTQT伴尖端扭转伴尖端扭转VTVT MIMI后室早和室速（改善预后后室早和室速（改善预后） 二尖瓣脱垂合并二尖瓣脱垂合并室早和室速室早和室速 快速房颤心室率控制快速房颤心室率控制 良性室早，右室室速良性室早，右室室速 预激伴房颤禁用预激伴房颤禁用 抗心律失常药物的临床应用抗心律失常药物的临床应用 类类 胺碘酮胺碘酮, ,索它洛尔索它洛尔 AfAf药物转律及电转律药物准备，预防复发；药物转律及电转律药物准备，预防复发； 室上性和室性心律

7、失常（器质性心脏病）室上性和室性心律失常（器质性心脏病） 预激伴房颤预激伴房颤 类类 维拉帕米维拉帕米: PSVT: PSVT，特发性室速，特发性室速 房颤心室率控制房颤心室率控制, ,预激伴房颤禁用预激伴房颤禁用 抗心律失常药物的临床应用抗心律失常药物的临床应用 室上速的药物治疗 终止心动过速发作 临时静脉用药 预防心动过速发作 长期口服药物 药物用法 洋地黄类 西地兰 0.4mg稀释20ml液体 5分钟左右静推 30-45分钟心动过速可追加0.2mg或 换用其它药 药物用法 预防室上速复发 阻滞剂25-50mg+洋地黄 0.125-0.25mg Qd 维拉帕米 40-80mg Tid 普罗

8、帕酮150-200mg Tid 药物用法 ATP 10mg 1-2秒静推 20mg 1-2秒静推 起效时间 30秒内 半衰期 2-10秒 禁忌症 SSS II IIIAVB 支气管哮喘 药物用法 维拉帕米 5mg稀释10-20ml液体 3-5分钟静推 隔10-15分重复 一般可用3次(15mg) 药物用法 心律平 1-2mg/Kg体重 70-105mg原液 7-10分钟静推 也可35mg分三次静推 每次间隔15分钟 一般可用105-140mg 药物用法 硫氮卓酮 10mg稀释10-20ml液体 3-5分钟静推 隔10-15分重复 或10mg/h维持 各种药物转复室上速 总转复率 平均起效时间

9、副 作用 心律平 92.9-97% 7分钟 10% ATP 80-90% 2.5-40秒 89% 异搏定 70-89% 8.4分钟 10% 西地兰 87.5% 41.8分钟 10% 胺碘酮 85% 30分钟内 较多 房颤的药物治疗 房颤的分类(三P分类) 阵发性房颤(Paroxysmal AF) 持续性房颤(Persistent AF) 永久性房颤(Permanent AF) 房颤的治疗目标 恢复窦性心律 满意控制心室率 预防血栓栓塞 房颤的抗心律失常药物 1. 转复房颤, 恢复窦律, 预防复发 IA 奎尼丁 IC 普罗帕酮, 莫雷西嗪 III 胺碘酮, 索他洛尔 作用于心房, 延长心房不应期

10、或减慢心房内传导 房颤的抗心律失常药物 2. 减慢心室率 阻滞剂 非双氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米, 地尔硫卓) 洋地黄类药物 作用于房室结, 延长房室结不应期,增加隐匿传导 房颤治疗对策(一) 1.阵发性房颤 发作期 减慢心室率药物 转复心律药物 预防发作药物 间歇期 预防复发药物 房颤治疗对策(二) 1.阵发性房颤 孤立性房颤, 高血压, 左室肥厚: 首选普罗帕酮, 莫雷西嗪 次选索他洛尔 后选胺碘酮 冠心病, 心梗后房颤: 年龄轻, 心功好: 索他洛尔 年龄大, 心功差: 胺碘酮 慢性心衰合并房颤: 胺碘酮 后两类房颤不用Ic类药物 房颤治疗对策(三) 2. 持续性房颤 转复心律和预防复发

11、 减慢心室率 抗凝 选药原则同阵发房颤 房颤的治疗方案 持续性房颤：需电复律，复律前后用华法令2-3周，选用下列药物维持窦律： 无器质性心脏病，可选用氟卡胺、心律平、索他洛尔等 有器质性心脏病，可选用索他洛尔、胺碘酮 房颤治疗对策(四) 3.永久性房颤 减慢心室率 洋地黄类药物 阻滞剂 钙离子拮抗剂 抗凝 房颤治疗对策(五) 3.永久性房颤 洋地黄类药物 减慢心室率 正性肌力作用 主要用于心功能不全的房颤病人 作用机制: 兴奋迷走神经, 间接作用于房室结, 延长不应期, 可满意 控制睡眠和静息时房颤心室率 房颤治疗对策(六) 3.永久性房颤 阻滞剂 拮抗交感神经活性 钙拮抗剂 阻断钙离子通道

12、减慢房室传导, 减慢心室率 特别对交感神经占优势或肺心病, 哮喘, 围手术危重急症, 洋地黄类药物疗效 有限, 可选用静脉地尔硫卓或Ismolol 房颤的治疗方案 持久性房颤，已无复律指证者： 控制心室率 有心衰者首选洋地黄（西地兰、地高 辛）； 无心衰者选用 -阻滞剂、钙阻滞剂（恬 尔心、异搏定、倍他洛克） 抗凝治疗：华法令，维持INR 2.03.0 房颤治疗对策(七) 4.预激综合征合并房颤 禁用洋地黄, 钙拮抗剂, 阻滞剂 选用延长房室旁道不应期的药物 静注普鲁卡因酰胺, 普罗帕酮, 胺碘酮 5. Ibutilide，延长心房和心室有效不应 期，可转复房扑和房颤 几个重要的心律失常多中心

13、试验简介几个重要的心律失常多中心试验简介 CASTCAST试验试验 （Cardiac Arrhythmia Suppresion TestCardiac Arrhythmia Suppresion Test） 目的：检验假设目的：检验假设-抑制抑制AMIAMI后后VPDVPD可减少猝死率可减少猝死率 所用药物：氟卡胺，英卡胺所用药物：氟卡胺，英卡胺 观察病例：观察病例：23092309例，有安慰剂对照例，有安慰剂对照 病死率：总死亡率病死率：总死亡率-药物组药物组7.7%,7.7%,对照组对照组3.0%(2.53.0%(2.5倍倍) ) 心律失常死亡率心律失常死亡率-药物组药物组4.5%,4.

14、5%,对照组对照组1.2%(3.61.2%(3.6倍倍) ) 结论：氟卡胺，英卡胺(Ic(Ic类) )会增加心律失常死亡率和总死亡率 几个重要的心律失常多中心试验简介几个重要的心律失常多中心试验简介 CASTCAST试验试验 ESVEM ESVEM试验试验 （Electrophysiology Versus ECG MonitoringElectrophysiology Versus ECG Monitoring） 主要结果：主要结果：有效率, ,心律失常复发率, ,死亡率, ,不良反应 发生率, ,索它洛尔优于其它6 6种药物 几个重要的心律失常多中心试验简介几个重要的心律失常多中心试验简介

15、 SWORD SWORD试验试验 （The Survival With Oral D-SotalolThe Survival With Oral D-Sotalol） 目的：检验假设目的：检验假设-单纯单纯类作用的类作用的D-SotalolD-Sotalol可减少可减少 心梗存活高危患者的死亡率心梗存活高危患者的死亡率 观察病例：预期入选观察病例：预期入选64006400例例, ,安慰剂组对照安慰剂组对照 结果：入选至结果：入选至31193119例时试验中止例时试验中止, , 总死亡率总死亡率-药物组药物组7171例例, , 对照组对照组4242例例(p0.005)(p0.4: 美西律美西律,

16、 阻滞剂阻滞剂, Ic类药类药, Sotalolo等等 EF 0.4: 美西律，胺碘酮美西律，胺碘酮 QT 延长延长 QT 正常正常 无器质无器质 性心脏性心脏 病病 伴有器质性伴有器质性 心脏病心脏病 室室 性性 早早 搏搏 危及生命的室性心律失常 治疗方案 单形性室速单形性室速利多卡因利多卡因 电复律电复律 胺碘酮胺碘酮iv 无效无效 电复律电复律 复发复发 特发性室速特发性室速心律平心律平iv 无效无效 电复律电复律 无效无效 多形性室速 QT延长诱发尖端扭转室速(Tdp) 后天性：消除病因，补K+, 补Mg+, 起搏或异丙 肾上 腺素提升心率 先天性：(特发性LQTs) -阻滞剂(B)

17、, 以心得安和Nadolol最有效 B不能控制 左心脏交感神经切除(LCSD) B+LCSD无效 伴心动过缓伴心动过缓起搏治疗起搏治疗 (BB+LCSD+PM) 心率正常者心率正常者植入植入ICD (BB+LCSD+ICD) QT正常诱发多形性室速 利多卡因 异搏定(限于心功能正常 或无器质性心脏病) 电复 律 胺碘酮 电复律 无无 效效 室扑/室颤： 电复律 无效或复发 溴苄胺(iv) (也可用利多卡因) 电复律 无效或复发 胺碘酮(iv) 电复律 快速心律失常的治疗 非药物治疗: 射频导管消融 室上速, 特发性室速，房速，房扑，阵发性房 颤 ICD 恶性室性心律失常 起搏双房 治疗房颤 快

18、速性心律失常的治疗 药物治疗 房颤的射频导管消融疗效不确切 恶性室性心律失常ICD置入后需要长期服药 抗心律失常药物仍然是治疗快速心律失常的主线 抗心律失常药物的抗心律失常谱抗心律失常药物的抗心律失常谱 分类分类 药物药物 室上性室上性 室性室性 旁路不应期旁路不应期 A A 奎尼丁奎尼丁+ + + 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺+ + + 丙吡胺丙吡胺 + + + B B 利多卡因利多卡因 0 0 + + 美心律美心律 0 0 + + CC氟卡胺氟卡胺 + + + + 心律平心律平* *+ + + + 类类心得安心得安 + + 0/ + 0/ 类类胺碘酮胺碘酮* *+ + + 索它洛尔索它洛尔*

19、* + + + 溴苄胺溴苄胺0 +0 + ？ 类类 维拉帕米维拉帕米* *+ 0 0 洋地黄洋地黄地高辛地高辛* *+ 0 + 0 西地兰西地兰+ 0 + 0 药物用法 预防室上速复发 阻滞剂25-50mg+洋地黄 0.125-0.25mg Qd 维拉帕米 40-80mg Tid 普罗帕酮150-200mg Tid 房颤治疗对策(五) 3.永久性房颤 洋地黄类药物 减慢心室率 正性肌力作用 主要用于心功能不全的房颤病人 作用机制: 兴奋迷走神经, 间接作用于房室结, 延长不应期, 可满意 控制睡眠和静息时房颤心室率 房颤的治疗方案 持久性房颤，已无复律指证者： 控制心室率 有心衰者首选洋地黄（