第三章疼痛的诊断学基础

1、疼痛的诊断学基础 病史采集 一般资料 发病的原因或诱因 病程 疼痛的特征 既往史 个人史和家族史 头面部检查: 头面部检查包括头颅、面颊、五官、脑神 经等检查，应特别注意寻找压痛点、扳机点及眼 底的检查。 颈项部检查 一般检查 颈椎正常活动范围 颈项部检查 椎间孔挤压试验 压顶试验 臂丛神经牵拉试验 引颈试验 斜角肌试验 特殊试验 椎间孔挤压试验 压顶试验 臂丛神经牵拉试验 引颈试验 肩及上肢检查 一般检查 肩关节自主运动范围 肩及上肢检查 杜加征 雅格逊征 密勒征 屈肌紧张试验 拇指屈收试验 特殊试验 杜加征试验阴性 下一页 杜加征试验阳性 上一页 屈肌紧张试验 拇指屈收试验 背,腹部检查

2、除内科检查外，应特别注意胸廓外型、呼吸动 度、胸部皮肤和胸椎曲度。 触诊主要检查疼痛敏感点、结节、条索等。 腰,骶,臀部检查 病人取站立位 主要观察脊柱外形有无侧凸，生理前凸是否 正常存在，两侧骶棘肌、臀肌是否对称，骨盆是 否倾斜；用三指触诊法检查棘突及两侧骶棘肌； 检查并记录腰椎活动范围，正常前屈90度，后伸 35度，侧屈、侧旋均为30度。 腰,骶,臀部检查 病人取俯卧位 梨状肌紧张试验 股神经紧张试验 伸腰试验 腰大肌挛缩试验 跟腱反射 腰 椎 活 动 度 范 围 正 常 腰 椎 活 动 度 范 围 不 正 常 腰,骶,臀部检查 病人取仰卧位 屈颈试验 直腿抬高试验 侧直腿抬高试验 直腿抬

3、高加强试验 胫神经试验 仰卧挺腹试验 梨状肌紧张试验 骨盆分离及挤压试验 直 腿 抬 高 试 验 阳 性 下一页 直 腿 抬 高 试 验 阴 性 下一页上一页 直 腿 抬 高 试 验 阴 性 上一页返回 直 腿 抬 高 加 强 试 验 (1) 下一页 直 腿 抬 高 加 强 试 验 (2) 返 回上一页 胫 神 经 试 验 骨盆分离及挤压试验 腰,骶,臀部检查 床边试验 髋膝屈曲试验 4字试验 骶髂关节定位试验 膝腱反射 足背伸肌力和伸拇肌力 足趾，足背及小腿的感觉 下肢病理反射 4 字 试 验 一般检查 髋关节运动范围： 前屈130-140,度后伸10-15,内收20 - 30,外 展30

4、- 45,旋内40 - 50,旋外30 - 40 膝关节运动范围: 屈曲120 - 150伸直0或5 - 10,小腿内旋10,小 腿外旋20 髋及下肢检查 髋及下肢检查 大腿滚动试验 托马斯征 望远镜试验 字试验 欧伯试验 叩跟试验 浮游髌试验 特殊检查 托 马 斯 征 髋及下肢检查 髌骨摩擦试验 单腿半蹲试验 膝关节分离试验 抽屉试验 麦克马瑞试验 足内外翻试验 跟骨扣击试验 跖骨头挤压试验 影像学检查与诊断 线检查 脊柱平片检查 检查 检查 检查 超声检查 线检查 x线摄片的空间分辨率很高，但密度分辨 率不足，因此适用于骨和含气组织的显像。某 些疾病依据X线表现可直接做出诊断如骨骼畸 形、

5、脱位，另有些疾病的x线表现却无特征， 所以必须结合临床综合分析。 脊柱正位片检查 脊柱平片检查 正位片 脊柱有无侧凸 椎间隙有无狭窄及两侧是否等宽 椎体形态有否改变，有无棘突偏歪及畸形 脊柱正位片检查 双侧椎弓根的形态和间距是否正常 关节突关节位置是否正常、间隙是否清晰 有无颈肋、横突肥大、移行椎及骸椎隐裂等 脊柱正位片检查 齿状突有否偏歪（张口正位） 椎体两侧软组织情况。 脊柱侧位片检查 侧位片 脊柱生理弯曲改变 椎间隙是否变窄或颈腰段出现前窄后宽现 象 椎体骨质结构变化，有无椎体脱位、椎体 融合、棘突畸形 脊柱侧位片检查 椎间孔有否变形 前后纵韧带及棘上（项）韧带有无钙化 脊柱前后有无异常

6、软组织阴影。 脊柱左右斜位片检查 左右斜位片 椎间孔的改变 上下关节突关节和椎弓峡部，如出现项圈征， 则提示椎弓峡部裂。 常见疼痛性疾病的X线平片特点 (1)颈椎病： 生理曲度变浅、消失或反向成角。 椎间隙变窄，椎体相对缘硬化，前后缘增生。 常见疼痛性疾病的X线平片特点 椎间孔变小或呈8字形。 项韧带、前后纵韧带钙化。 钩椎关节不对称。 颈椎正位片 颈椎侧位片 颈椎侧位片 颈 椎 侧 位 片 常见疼痛性疾病的X线平片特点 (2)腰椎间盘突出症： 腰椎生理前凸变浅或消失，可出现腰椎侧凸。 病变椎间隙变窄，前后等宽或前窄后宽，左 右间隙不等。 病变椎间隙的椎体相对缘可有硬化和唇样增 生。 常见疼痛

7、性疾病的X线平片特点 (3) 、寰枢关节半脱位或功能紊乱（张口正 位片）： 侧齿间隙左右不等，若相差大于3mm为半脱 位。 寰枢外侧关节不对称、不等宽、不等长。 常见疼痛性疾病的X线平片特点 侧块外缘与枢椎外 缘的连线不光滑，有顿挫。 侧块内缘与枢椎上关节面内侧骨晴不相齐。 二、CT检查 CT检查具有很高的密度分辨率，特别适用 于脑、肝、胰、肾、腹膜后和腹腔包块，以及 颈、腰椎椎管病变的诊断，尤其是腰椎管内病 变几乎常规进行CT检查。 CT检查 1正常腰椎的CT表现。 2椎管构成前壁为椎体和椎间盘，侧壁为椎 间孔、椎弓根和小关节，后壁为椎板和黄韧带。 3椎管内容位于中心圆形中等信号的是硬膜 囊

8、，其前、后方的低信号区分别是硬膜囊前间 隙和硬膜囊后间隙，其侧方为侧隐窝，此为神 经根穿出硬膜囊进人椎间孔的通道。 CT检查 4椎间盘突出症的CT表现 (1)椎间盘向后和（或）侧方突出，个别可突 出到椎间孔或椎间孔外。 CT检查 (2)侧隐窝饱满，神经根淹没，或神经根受突出 间盘的压迫刺激，水肿变粗。 (3)硬膜囊前间隙消失，硬膜囊受压变形。 (4)突出的椎间盘内可出现点状和（或）块 状高密度影，为椎间盘钙化征象。 MRI检查 （一）正常的脊椎MRI表现 、正中矢状面 （）、骨性脊柱正常椎体内信号较均匀，在 T1加权像上呈中高信号，在T加权像上成中低 信号 （）、椎间盘椎间盘由髓核和纤维环构成

9、 MRI检查 （）、脊髓脑脊液：椎管是由前方的椎体 和椎间盘、外侧的椎弓根、后方的棘突和椎板 组成。 （）、硬脊膜、蛛网膜及其间隙：硬脊膜为 致密纤维组织，其末端可至第二骶椎水平蛛网 膜衬在硬脊膜的内面。 MRI检查 、旁矢状面 旁矢状面可以很好地显示椎间孔 及其周围结构。 3、横断面 在横断面上 看到的结构与ct相似， 但有些结构在MRI的不同加权像上呈现不同的 信号。 MRI检查 （二）、椎间盘突出症的MRI特点 1、椎间盘退变：椎间盘信号由高变低，失去 正常夹层样结构，在T2加权像上椎间盘中央信 号减低明显。 2、椎间盘膨出：変性椎间盘的纤维环完整， 超出椎体终板的边缘或向后膨出部分不超

10、过 4mm。 MRI检查 3、椎间盘突出：高信号的髓核突出于低 信号的纤维环之后，其突出部分仍与髓 核母体相连。 4、髓核游离：高信号的髓核突出于低信 号的纤维环之外，其突出部分与髓核母 体不相连，突出物可位于原椎体间隙水 平，也可向上或向下迁移，其范围可达 10mm。 ECT检查 随着医用放射性核素和核医学仪器的迅速 发展，人体大部分器官均可以使用放射性核素 进行体外显影检测。 ECG不仅可显示脏器或病变组织的形态结 构，而且还提供脏器病变的功能和代谢信息。 ECT检查 （一）、股骨头缺血性坏死的ECT表现：早期 呈低代谢反应，放射性核素稀疏，塌陷前期及 塌陷期呈高代谢反应，放射性核素浓聚。

11、 ECT检查 （二）、对转移性骨肿瘤的诊断价值 1、对转移性骨肿瘤有很高的灵敏度，能较早 的发现骨转移灶 2、很少遗漏骨转移灶，因为一次全身成像可 发现不同部位的多个病灶。 ECT检查 （3）、对疾病的诊断、恶性肿瘤的临床分期 有一定价值 （4）、对恶性肿瘤的预后诊断和术后随访是 不可缺少的 超声检查 与CT、MRI和ECG相比，超声检查具有无创、 简便、迅速、价廉和短期内科重复检查等优点。 超声的种类：A型、B型、M型、D型。 第三节 常用实验室检查 一、血液检查 1、参考值 （1）红细胞计数与血红蛋白的测定正常值 成年男性 4.0-5.51012/L（RGB） 成年女性 3.5-5.010

12、12/L （RGB） 新 生 儿 6.0-7.0 1012/L （RGB） 第三节 常用实验室检查 成年男性 120-160 g/L （HB） 成年女性 110-150 g/L （ HB） 新生儿 170-200 1012/L （ HB） （2）、白细胞计数 成人 4-10 109/L 儿童 5-12 109/L 新生儿 15-20 109/L 第三节 常用实验室检查 临床意义：红细胞总数及血红蛋白减少除妊娠 中、后期的孕妇血液稀释、老年人造血功能低 下等生理性原因外。 第三节 常用实验室检查 在疼痛临床最多见于类风湿关节炎，强直性脊 柱炎的病人;白细胞总数和中性粒细胞也可不升 高。白细胞总数

13、减少常见于病毒感染，抗肿瘤 治疗后以及某些药物长期应用者。 第三节 常用实验室检查 二、红细胞沉降率RES检查 1、参考值 魏氏（westergren） 男性 0-15mm/h 女性 0-20mm/h 临床意义：风湿、结核、恶性肿瘤、贫血等 第三节 常用实验室检查 三、抗链球菌素O实验（ASO） 正常值 400U 临床意义：有助于活动性风湿病的诊断，多发 性骨肿瘤、肾炎等亦可增多。 第三节 常用实验室检查 四、类风湿因子（RF）检查 1、正常 阴性 2、临床意义：未经治疗的类风湿性关节炎病 人其阳性率为80%左右；其他风湿性疾病、结 核病;1%-4%正常人也可出现阳性。 第三节 常用实验室检查

14、 五、血尿酸（UA）检查 1、正常值 （磷钨酸盐法） 男性 268-488mol/L 女性 178-387mol/L 血尿酸（UA）检查 临床意义： 1、痛风病人血尿酸增高 2、核酸代谢增强的疾病 3、肾功能减退的病人 4、氯仿中毒，四氯化碳中毒及铅中毒、子痫 等 第三节 常用实验室检查 C-反应蛋白（CRP）检查 1、正常值 定性试验阴性;定量试验胶乳法 10g/ml 2、临床意义 常见于组织炎症、坏死等情况 第四节 其他辅助检查 一、肌电图（EMG）检查 （一）正常肌电图 1、电静息 2、插入电位 3、收缩肌电图 4、重收缩肌电图 5、被动牵伸肌电图 第四节 其他辅助检查 （二）病理肌电图 、插入电位延长 、肌强直电