指南解读：哮喘

1、指南解读：哮喘一慢阻肺重叠综合征中国呼吸与危重监护杂志2 0 14-08- I 4发表评论（4人参与）分宇作者:孙永昌首都医科大学附属北京同仁医院呼吸科支气管哮喘（简称哮喘）与慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）就是两种不同得疾病， 但在临床实践中要明确区分哮喘与慢阻肺有时并非易事。而更为复杂得就是哮喘与慢阻肺得 并存问题，即所谓哮喘一慢阻肺重叠综合征（asthma-COPD o v erlap synd r ome, ACOS） oACOS临床常见，但一直缺乏明晰得定义与诊断标准，没有相应得治疗建议可循。2 014年初慢阻肺全球防治创议（GOLD）更新版发布， 其中增加一章为ACOS （简 介），

2、提出GOLD与哮喘全球防治创议（GIN/X）科学委员会联合制泄了有关ACOS得 指南，将首先在GINA更新版中正式全文发表.2014年5月GINA更新版发布，新增第 5章， 题目为哮喘、慢阻肺与哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）得诊断：GINA与 GOLD得一个联合项目（以下简称联合指南）。该文件得制订大多基于专家共识， 而不就是所谓得循证医学证据。其目标有3个：（1）识别岀具有慢性气流受限疾病得患者；（2）将哮喘从慢阻肺与ACOS中鉴别出 来;（3）决左初始治疗与/或转诊得需要。以下就其主要内容， 结合有关文献，对 ACOS得诊治问题做简要介绍与评述.一、联合指南得背景在儿童与年青成人，呼吸

3、道症状得鉴别诊断与年长成人就是有区别得。一旦感染性疾 病与非肺部疾病（例如先天性心脏病、声带功能异常）被除外， 任儿童最可能得慢性气道 疾病就是哮喘。而在成人（通常就是40岁后）慢阻肺变得更为常见，而且在这个年龄段, 具有慢性气流受限得哮喘与慢阻肺得鉴别也成为一个重要问题。具有慢性气道疾病症状得患 者中，部分病例同时具有哮喘与慢阻肺得特征。对于这一类别得慢性气流受限，以往并没 有普遍认可得术语或泄义特征。已有研究发现，同时具有哮喘与慢阻肺特征得患者频繁加 重更常见，生活质量更差，肺功能下降更快，病死率更高，医疗花费更大。在这些报道中，根据采用得纳入标准不同，患者年龄、性别不同，同时具有哮喘与

4、慢阻肺特征得患者比例在15%55% 之间：医生诊断得哮喘与慢阻肺同时存在得患者占 15% 20%.GINA与GOLD科学委员会指出， 联合指南旨在为临床医师提供一种方法（措 施），以用来区分哮喘、慢阻肺、以及哮喘与慢阻肺得重叠，并提议采用ACOS这一术语。 联合指南将对ACOS得特征进行描述，并提出诊断建议，其中对哮喘与慢阻肺得特征予 以同等权重。另外，联合指南还就ACOS得初步处理提出一个简便流程： 英主要目标就 是指导临床实践。二、定义对于ACOS得立义，联合指南就是在哮喘与慢阻肺各自左义得基础上提岀得一种对 其临床特征得描述（clinic a I de s crip t i on）,见表

5、1。表2列出了哮喘、慢阻肺与 ACOS得典型特征，显示其在病史与检查方而存在相似之处与不同之处。表1 哮喘、慢阻肺的现行足义和ACOS的临床描述哮喘哮喘是一种异质性性疾病通常以慢性气道炎症为特征。英 定义包括呼吸症状満史例如喘息、气促、胸闷和咳嗽，这些症 状随着时间可右变化，在强度上可变化；同时具有可变的呼气 性气流受限GINA 2014） 慢阻肺慢阻肺是一种常见的可防可治的疾病，以持续性气流受限为 特征；这种气流受限通常呈进行性发展，与气道和肺部对有害 颗粒物或气体的増靈的慢性炎症反应有关。急性加車和合并 症在个体患者影响总体严垂度GOLD2014 ACOS（供临床应用的一种描述）ACOS的

6、特征是持续性气流受限，同时具有与哮喘相关的恃征 和与慢阻肺相关的特征。因此，ACOS的诊断基于识别药与哮 喘和慢阻肺共有的特征。表2哮略慢阻肺和ACOS的常见持征（a. /rW: b.右侧）铃征40 i通杓40岁，伍町在20岁之前发伪J0岁以H发堀S町在任何年龄发庙儿皇期或青少年剤出 现症状序吸症状症状亦一定时何内可.通就为持銭包括劳力种呼吸浪难小口洽疗片伐状捕绫疗心的类型变.京厦制活切窑曰性症状，为刃在运存他即拧吸症状空持或皴八内变化症状时好时坏,似每.火祁有疋动、怖絡、按蝕灰尘动时綾性，但可TJ显舌芟化反间浹滾最加25症状刊运动性呼吸用岸或过檢哝尋诱口恬动、肾细诱发慢性咳啾、坎金父士在貯碳

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10、很可能権患慢性气逍疾病 得想者，并除外并她可能引起呼吸症状得原因。这要根据详细得病史、体格检査与其她检 査（如胸部X线检查、问卷）。在临床病史方而，提示慢性气道疾病得特征包括：（1）慢性或复发性咳嗽、咯痰、呼 吸困难或喘息，或反复性急性下呼吸道感染；（2 ）以往医生诊断得哮喘或慢阻肺病史：（3） 曾使用吸入药物治疗史；（4）吸烟史；（5）职业危害眾壺史。第二步：成人哮喘、慢阻肺与A COS得临床综合断（syndromic diagnosis）联合指南提出，考虑到哮喘与慢阻肺特征之间得重叠程度，指南提出得诊断方法重 点关注区分哮喘与慢阻肺最有用得特征（表2a） o（1）收集支持哮喘或慢阻肺诊断得

11、特征：通过仔细得病史采集，包括年龄，症状（特 别就是起病与发展变异性、季节性或周期性、持续性），既往史，社会与职业危险因素包 括吸烟史，既往诊断与治疗以及对治疗得反应，可获取支持哮喘或慢阻肺诊断得特征。表 2b中得小方框可用来识别与哮喘与/或慢阻肺最一致得特征（划勾）。需要注意得就是， 该表并未列入哮喘与慢阻肺得所有特征，而只就是列入了那些最容易区分哮喘与幔阻肺得 特征。（2）比较支持哮喘或慢阻肺诊断特征得条目:从表2b中计数每一栏中划勾得小方格数 目，如具备其中多个（3个）特征（哮喘或慢阻肺）， 那么在缺乏支持另外诊断得特 征得情况下，一个准确诊断得可能性就很大了。需要注意得就是，缺乏上述特

12、征，其预 测价值就是很低得，并不能除外哮喘或慢阻肺中得任何一个例如，变态反应病史增加了呼 吸症状就是由哮喘引起得可能性，但对于哮喘得诊断却不就是必需得，因为非变态反应 性哮喘就是公认得哮喘表型；而且变应性在一般人群包括以后发生慢阻肺得患者中也就是 常见得。当某一患者所具有得哮喘与慢阻肺得特征数目相似时，就应该考虑A COS得诊 断。（3）考虑哮喘或慢阻肺诊断得确定性，或就是否具有两者特征而提示A COS。第三步：肺功能测定肺功能测定可明确存在慢性气流受限，但在区分具有固定性气流阻塞得哮喘、慢阻肺 与ACOS方而则价值有限（表3）。表3呀喘、慢阻肺和ACOS的n功施检浹肿功槌变虽ACOS支气管爲

13、光剂祈恬IT-V./lVCi与诊与场窃不符与诊析不符除非存在宾他慢 性代就受限还塀支气言葫毅剂G FFV, ZFVC0.7臭示气比庇吸住莎亡歼好规诊W?必需（GOLD）FEVm0策“ 审与诊胳相存1歹喘坨屯夷好成 处于症状同期）如裝支气育紆张刑弓FEV,7FVC12%和200 mL（可逆竹气说 受限）“塚喑吿轩*的莫些时闾亦 见包烤情得企艮好用汽制线物后可小存存劝见.im II丈IT.V,较低対更町能 出现.但也丐龙到ACOS曲见仰1! Ji FEV|令低时吃 可能岀现玄空骨丽张剂活FEV,与皐线相比 改12%和400 1）4-（明星的可 逆性）不样见.彭虑ACOS与ACOS诊时阳埒呼气峰流速

14、（PEF）测立尽管不能替代肺量计，如果采用同一仪器反复测泄12周 得话，可能因显示过度得变异性而确诊哮喘，但PEF正常并不能除外哮喘或慢阻肺.肺 功能指标得髙度变异性也可见于ACOS.在获得肺功能与苴她检查结果后，需要对上述第二步”做出得临时诊断进行回顾，必 要时进行修订。如表3所示，一次就诊测量得肺功能对诊断并不都就是确定性得，其结 果必须结合临床表现加以考虑，而且要考虑就是否已接受治疗。吸入糖皮质激素（ICS） 与长效02受体激动剂（LABA）会影响肺功能测量结果，尤其就是在进行检査前未停 药或停药时间不长得情况下因此，复查肺功能就是必要得，一就是有助于确定诊断，二 就是可以评估对初始治疗

15、得反应性。第四步：开始初始治疗而对ACOS这样一个哮喘与慢阻肺所占权重均衡得诊断时，默认措施（default p ositi o n） ”应该就是根据哮喘开始治疗。这主要就是考虑到在具有未控制哮喘症状得患者， ICS具有预防病残甚至死亡得关键作用；对于这样得患者，即使瞧上去就是“轻度”得症状 （与中度或重度慢阻肺得症状比较），也可能提示存在危及生命得发作风险。（1）临床综合评估提示哮喘或ACOS、或慢阻肺得诊断可能性不大，慎重得措施 就就是针对哮喘开始治疗，直到进一步检査证实或拒绝这一初步诊断治疗药物包括一种IC S （根据症状水平选择低剂量或中等剂量），可加用或继续使用（如果已经使用）LAB

16、 Ao 值得重视得就是，如果存在哮喘特征得话，不应在未使用I CS得情况下使用LA B A （即所 谓LABA单一疗法）。（2）如果临床综合评估提示慢阻肺，应给予恰当得支气管舒张剂（单用或联合）对 症治疗，但不应单独使用I CS（即ICS单一疗法）（3）ACOS得治疗也应包括指南推荐得英她策略与建议，包括停止吸烟、肺康复、 疫苗接种、合并症得治疗等.联合指南指出，对于大多数患者，哮喘与慢阻肺得初始管理可在初级医疗机构很好地 实施。然而，GINA与GOLD 都提岀了相应得条款，建议在患者管理过程中适时进行 转诊；这对于怀疑ACOS得患者可能尤苴重要。第五步：转诊进行专业性检査（如果必要得话）患者

17、岀现以下情况，通过转诊得到专家建议与进一步得诊断评价就是必要得。（1）治疗后仍有持续性症状与/或急性加重。（2）存在诊断上得不确左性，特别当另外得诊断需要排除时，例如支气管扩张、结核 后瘢痕、细支气管炎、肺纤维化、肺动脉高压、心血笛病以及引起呼吸症状得其她原因.（3）疑诊哮喘或慢阻肺得想者如果出现不典型得症状或体征，则提示其她肺部疾 病诊断。这些症状与体征包括咯血、明显体重减低、夜间盗汗、发热、支气管扩张或其她结 构性肺疾病得体征等。这种情况应尽快转诊，不需要等待对哮喘或慢阻肺进行试验性治疗。（4 ）怀疑慢性气道疾病，但缺乏哮喘与慢阻肺得综合临床特征。（5）存在合并症，有可能影响气道疾病得评估

18、与管理.（6）在哮喘、慢阻肺与ACOS得管理过程中出现问题，也应进行转诊。可用来鉴别哮喘与慢阻肺得专业性检查见表4。表4町用F暉喘和慢阳肺鉴别的令业H伶査DrCO正常（或轻质升鬲）常威低,1、发作问埜止拾在縄情较車取占.急性加至间期町存在慢性卅當气退髙反应性口本身对于好和谡阻肺従別并无用处但高水？ MIR支并呼塔彫嫌学检査：奇分帶* CTS*.E常.但也可见刮体酒留和支气低&滅区块叭气体湘宙或叩肿改变讶定吊测吊：方 的町见到支亿皆笙增厚和肺动床岛斥的毎象炎症林减物:变吨性检刘（卷异冬輕和域 皮抓掩刺认妁）在-定程度上切加可能性：但并 菲诊新必需与胃崇人群发生亨致：阳性不除外慢阻肺厅岀气氛化祗（FENO）希水半（50 ppM/E 熄烟占丈持嗜峻 粒須胞性气道炎症诊肝通荷正常：现吸姻g木平低血咁徵垃畑1氏瓚多支捋坏氓诊斷念性加It时顷存在统袋症呂烈分析仇姿别诊浙中的作用俞木张大样木人碎E觀丈以上介绍了联合指南中有关A COS得诊治建议。但可以瞧出，ACOS得治疗建议尚 不够详尽，主要原因可能就是缺乏循证医学证据。迄今关于慢阻肺或哮喘得药物临床试验都 不包括这种不能明确就是哮喘还就是慢阻肺得病例”，因此在关于ACOS得治疗文献中 也少有提及。近来有学术团体提岀针对ACOS得经验性或共识性治疗意见。例如，西班牙慢阻肺指