2021年重庆市工伤劳动仲裁申请书

1、your choice is to do or not, but if you do not, you will never have a chance.（word文档/a4打印/可编辑/页眉可删）重庆市工伤劳动仲裁申请书 申 请 人：，男，汉族，年月日出生身份证号：工作单位：住 址：电 话：被申请人：地 址：法定代表人：电 话：仲裁请求：裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为级伤残，平均工资为元/月，申请人住院天，停工留薪月，年月日入职至年月日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：1.工伤鉴定费用为：2.一次性伤残补助金为：月_元/月=元3.一次性就业补助金为：月_元/月=元4.一次性

2、伤残补助金为：月_元/月=元5.住院伙食补助为：天_元/天=元6.住院护理费为：天_元/天=元7.停工留薪为：月_元/月=元8.交通费：9.住宿费：10.经济补偿金为：月_元/月=元事实与理由：年月日分左右，员工在工作时，不慎。当天送入医院进行救治，年月日办理了，共住院天。出院诊断为：。年月日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。年月日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。此致长沙市劳动仲裁委员会申请人：年 月 日劳动争议仲裁申请书(工伤)劳动争议仲裁申请书申请人： 性别： 民族：

3、 年龄： 身份证号码： 联系电话：住址：被申请人：住所：法定代表人： 联系电话：仲裁请求：1.请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金人民币 元（ 元/月_ 个月）；2.请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金 元（ 元/月_ 个月）；3.请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残就业补助金人民币 元（ 元/月_ 个月）；4.请求裁决被申请人向申请人支付申请人住院期间的伙食补助费人民币 元（ 元/人/天_ 人_ 天）、护理费人民币 元（ 元/月_ 个月），共计人民币 元。5.请求裁决被申请人向申请人支付申请人在停工留薪期内的工资人民币 元（ 元/月_ 个月）。（注：申请人在被申请单位因

4、工作遭受事故伤害前12个月平均月缴费工资为人民币 元。）事实和理由：申请人于 年 月 日起在_-x有限责任公司从事_工作，与被申请人签订了书面劳动合同，于 年 月 日 点左右在被申请单位_-x工程工地上工作时不慎_-x，遂被送往_-x医院，被诊断为_-x，经住院治疗_天后于 年 月 日出院。申请人于 年 月 日在_有限责任公司参加工作并参加工伤保险，于 年 月 日被 _市人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于 年 月 日在_省_司法鉴定中心做伤残等级、误工时间、护理情况及后期医疗费用鉴定，_省_司法鉴定中心于 年 月 日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为x级伤残，伤后休息x个月，伤后x个月需x人

5、护理。后期医疗费用约需 元。申请人于 年 月 日在_市劳动能力鉴定委员会做工伤鉴定，并于 年 月 日被_市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残 级。根据工伤保险条例第三十三条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的

6、，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。根据湖南省实施工伤保险条例办法第二十九条有关规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的具体标准是：一次性工伤医疗补助金，八级伤残为10个月的本人工资；一次性伤残就业补助金，八级为10个月的本人工资。本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。故被申请人除已经支付的医药费外，还应向申请人支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伙食补助费

7、、护理费、停工留薪期内的工资等共计人民币 元。申请人在受工伤后多次与被申请人协商，请求被申请人依法支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金等各项费用，但均协商无果，现申请人依据我国劳动争议仲裁调解法、劳动合同法的相关规定，请求仲裁庭支持申请人的仲裁请求。此致_市劳动人事争议仲裁委员会申请人：日期：20_年 月 日证 据 目 录（申请人提交）提交人： 提交时间：工伤劳动争议仲裁申请书篇一：申请人：_，男，1982年8月12日生，汉族。工作单位：山西省和顺县某公司。用工性质：聘任制。住址：山西省洪洞县大槐树镇_村.被申请人：山西省和顺县某公司山西省和顺县劳动仲裁请求事项:1、请求裁决申请人与被申

8、请人解除劳动关系。2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元times;18月;2、一次性就业补助金3000元times;9月;3、一次性伤残补助金3000元times;8月。事实与理由:20_年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20_年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请

9、人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!此致和顺县劳动仲裁委员会申请人：_-x时间：20_年x月x日篇二：申请人：_-x，男，1964年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。被申请人：广州_-x物流有限公司住所地：广州市黄埔区_路_号_房法定代表人：_-x仲裁请求：一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元（4500元/月times;2.5个月）；二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月（从20_年9月至20_年8月）双倍工资差额49500元（4500元/月times;1

10、1个月）；三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元（4500元/月times;6个月）；四、请求裁决被申请人向申请人支付20_年1月4日至20_年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元（50元/天times;70%times;147天）、劳动能力鉴定费390元；五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元（4100元/月times;30%times;12个月times;10年）；六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元（4500元/月times;18个月）；七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴40500

11、0元（4500元/月times;75%times;12个月times;10年）；八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元（4500元/月times;12个月）；以上各项合计819198.59元。事实与理由：申请人_-x于20_年8月入职被申请人广州_物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。20_年1月4日上午9点上班时，刘青云在公司仓库f1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤

12、蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤；二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血；三、右侧6、7肋骨骨折；四、有肩锁关节脱位；五、右侧髋臼撕脱骨折。 由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。20_年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。20_年7月29日，申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从20_年1月4日起至20_年7月4日止。基于以上的事实以及根据劳动合同法、工伤保险条例等相关法律规定，为维护自己的合法权益

13、，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。此致_市黄埔区劳动争议仲裁委员会申请人：_-x时间：20_年x月x日篇三：申诉人：a先生，男，汉族，198x年1x月2x日出生，住址：湖北省（代理人）被诉人：b公司，住所：东莞市，法定代表人：c小姐申请仲裁事项：1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除；2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额29520元（4550元/月times;9个月-1143029520元），一次性工伤医疗补助金差额6455元（4550元/月times;2个月-26456455元）；3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补

14、助金36400元（4550元/月times;8个月36440元）；4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元（4550元/月times;5.5个月-12668元12357元）；5、请求裁决被诉人支付申诉人20_年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。6、请求裁决被诉人支付申诉人20_年8月份伙食津贴480元，20_年8月份扣费480元。以上总计88052元。事实及理由：申诉人于201x年x月x日入职被诉人处，担任电工，月平均工资4550元。201x年x月x日上午，申诉人在工作时，高处坠落，导致腰部跌伤，后住院治疗

15、50余天。201x年x月x日东莞市社保局对申诉人的受伤事故作出工伤认定。201x年x月1x日经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为申诉人购买社保，导致申东莞市社会保险管理中心按照缴费工资决定支付申诉人一次性伤残补助金11430元、一次性工伤医疗补助金2645元，申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉人承担。申诉人工伤后，被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668元。因被诉人不愿意补足该部分差额，也未足额支付申诉人停工留薪期工资，且被诉人存在无故克扣201x年x月份工资960元、为足额支付申诉人201x年x月至x月份加班费，申诉人已经提出

16、与被诉人解除劳动关系，但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇差额、加班费差额、以及克扣工资。申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据中华人民共和国劳动法、中华人民共和国劳动合同法及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。此致_市劳动人事争议仲裁院南城仲裁庭申请人：_-x时间：20_年x月x日工伤赔偿仲裁申请书(最新)工伤赔偿仲裁申请书申 请 人 ：某某某，男， 出生，身份证号： ,住 。被申请人：湖北 工业有限公司，住所地： 。 仲裁请求：1、请求裁决被申请人支付申请

17、人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。事实及理由：20_年4月19日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同（直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同），月平均工资2300元。20_年7月4日，申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到 医院进行治疗，经过26天治疗后，申请人出院。20_年4月13日， 市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经 市劳动能力鉴定委员会鉴定为

18、九级伤残。20_年4月19日至4月29日申请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医 1疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。此 致市人事劳动争议仲裁委员会申请人： 20_年7月10日 附件：1、赔偿明细一份；2、20_年湖北省道路交通事故损害赔偿标准一份；3、湖北省人力资源和社会保障厅 关于做好

19、工伤保险待遇 支付等工作的意见4、中华人民共和国劳动合同法第46条、第82条赔偿明细2注：1、2300元为申请人月平均工资；2、38720元为湖北省20_年职工年平均工资； 3、1500元为申请人年终奖金。湖北省道路交通事故损害赔偿标准（20_年度）湖北省公安厅、湖北省高级人民法院、湖北省统计局和国家统计局湖北调查总队共同发布20_年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准，新标准将自20_湖北省人力资源和社会保障厅 关于做好工伤保险待遇支付等工作的意见鄂人社规20_2号各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局：为贯彻实施中华人民共和国社会保险法和国务院新修订的工伤保险条例，切实保障工伤职工合

20、法权益，经研究，在湖北省工伤保险实施办法修订前，就工伤保险待遇支付等工作提出如下意见，请遵照执行。一、一次性工亡补助金。因工死亡职工的一次性工亡补助金（亦称因工死亡补助金），其标准为工伤发生时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍，从工伤保险基金支付。根据国家统计局公布数据，全国城镇居民人均可支配收入20_年度为19109元、20_年度为21810元。二、住院伙食补助费。工伤职工住院治疗工伤（含工伤康复治疗）期间的伙食补助费，标准为每人每天15元，从工伤保险基金支付。 三、跨统筹地区就医的交通、食宿费。经医疗机构出具证明、工伤保险经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，从统筹地区至治疗

21、所在地区的交通费，按照火车硬卧价格标准据实报销；该区间未开通铁路客运的，按照长途公路客运标准据实报销；特殊情况经统筹地区工伤保险经办机构批准，可乘坐航空交通工具，按普通舱标准据实报销。入院前的待床期，可报销不超过3天（含3天）的食宿费用，伙食补助标准为每人每天15元，住宿标准最高不超过每天150元，凭发票据实报销，所需资金从工伤保险基金支付。住院治疗期间的住宿费不得重复报销。四、一次性工伤医疗补助金。因工致残被鉴定为五至六级伤残的职工本人书面提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，以及因工致残被鉴定为七至十级伤残的职工劳动合同期满终止或者本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，标准为8至18个月的所在统筹地区上一年度职工月平均工资，其中，五级为18个月、六级为16个月、七级为14个月、八为级12个月、九级为10个月、十级为8个月。五、一次性伤残就业补助金。因工致残被鉴定为五至六级伤残的职工本人书面提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，以及因工致残被鉴定为七至十级伤残的职工劳动合同期满终止或者本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性伤残就业补助