《败血症》PPT课件

1、 败败 血血 症症 SEPTICEMIA 概述 1.败血症：败血症：病原菌及其毒素侵入血流病原菌及其毒素侵入血流 所引起的临床综合征，是一种所引起的临床综合征，是一种严重严重 的的血流感染。血流感染。 2. 菌血症：菌血症：细菌在血流中短暂出现的细菌在血流中短暂出现的 现象，一般现象，一般无明显毒血症无明显毒血症症状。症状。 3、复数菌败血症：复数菌败血症：在同一血培养或在同一血培养或72h 内从同一个病人不同血培养标本检出二内从同一个病人不同血培养标本检出二 个或二个以上的致病菌个或二个以上的致病菌.。 概述 4、全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS），临床临床 上上 符合以下两

2、条或两条以上者：符合以下两条或两条以上者： 体温体温3838或或369090次次/ /分；分； 呼吸呼吸2020次次/ /分分, ,PaCOPaCO2 24.3Kpa(32mmHg)1.2WBC1.210109 9/L/L或未成熟或未成熟10%10%。 概述 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS), 包含有感染包含有感染 性和非感染性两类。性和非感染性两类。 感染性感染性: 败血症败血症 非感染性非感染性: 急性胰腺炎、严重创伤、烧急性胰腺炎、严重创伤、烧 伤伤.烧伤、缺烧伤、缺O2 概述 脓毒败血症脓毒败血症(sepsis): 由感染性因素所致由感染性因素所致 的的全身炎症反应综合

3、征（全身炎症反应综合征（SIRS） Sepsis: septicemia + SIRS 概述 感染性休克：感染性休克：败血症发展至休克败血症发展至休克 （BP40%): (40%): 葡萄球菌、肠球菌及链球葡萄球菌、肠球菌及链球 菌菌 2. 2. G G- - (35 (3540%): 40%): 大肠杆菌、克雷伯氏大肠杆菌、克雷伯氏 肺炎杆菌肺炎杆菌. .绿脓杆菌绿脓杆菌 3. 3. 厌厌O O2 2菌菌(5(57%): 7%): 脆弱类杆菌、难辨梭脆弱类杆菌、难辨梭 状芽胞杆菌及消化链球菌状芽胞杆菌及消化链球菌 4. 4. 真菌真菌(7(710%): 10%): 白色念珠菌、曲霉菌白色念珠

4、菌、曲霉菌 5. 5. 其他其他(5%): (85%） 70年代从前年代从前 G+逐渐减少逐渐减少 70- -80年代年代 G-占主要占主要 自自 80年代以来年代以来 G+渐上升又超过渐上升又超过G- 发病机发病机制制 PATHOGENESIS 1.细菌性因素细菌性因素 2.机体因素机体因素 3.致病菌和机体的作用致病菌和机体的作用 细菌性因素细菌性因素 1. G+(以金葡菌为例以金葡菌为例)：能产生许多：能产生许多酶和毒素酶和毒素 血浆凝固酶血浆凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素的作抗吞噬，使其免于抗生素的作 用。用。 脂酶脂酶: 增强细菌在脂肪组织中生存。增强细菌在脂肪组织中生存。 透明质

5、酸酶透明质酸酶: 降解细胞外基质，有利于扩散。降解细胞外基质，有利于扩散。 溶血素溶血素: 破坏细胞膜，导致溶血。破坏细胞膜，导致溶血。 表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素: 皮肤损害。皮肤损害。 肠毒素肠毒素: 肠毒素肠毒素F可致可致TSS。 细菌性因素细菌性因素 2. G(以大肠杆菌为例以大肠杆菌为例): 释放内毒素释放内毒素 发热发热 血管内皮损伤血管内皮损伤 激活激活补体、激肽、纤溶和凝血补体、激肽、纤溶和凝血四大系四大系 统统 诱生诱生TNF-a和和IL-1，导致休克导致休克 机体因素机体因素 1). 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 2).某些药物的应用某些药物的应用 (免疫抑制剂，广谱抗免疫抑

6、制剂，广谱抗 生素生素 及细胞毒类及细胞毒类). 3). 有创性检查和治疗有创性检查和治疗 (气管插管气管插管, 气管切气管切 开开, 呼吸机呼吸机, 静脉导管静脉导管, 内镜检查及大内镜检查及大 手术手术) 4). 某些基础病某些基础病 (肝硬化肝硬化, 尿毒症尿毒症, 糖尿病糖尿病 及风及风 湿性疾病湿性疾病) 致病菌和机体的作用致病菌和机体的作用 病理改变病理改变 PATHOLOGY 1.重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏 死死 2.迁徙性病灶迁徙性病灶 3.渗出性浆膜腔炎症渗出性浆膜腔炎症 4.广泛的血管内皮损伤广泛的血管内皮损伤 5. 单核巨噬细胞系

7、统单核巨噬细胞系统的增生的增生 临床表现临床表现 CLINICAL MANIFESTATIONS 1.共同表现共同表现 2.不同致病菌败血症特点不同致病菌败血症特点 共同共同临床临床表现表现 1.毒血症症状毒血症症状 . 2.皮肤损害皮肤损害 . 3.关节症状关节症状 . 4.肝、脾肿大肝、脾肿大 . 5.迁徙病灶迁徙病灶 . 6.原发病灶原发病灶 . 1.毒血症症状毒血症症状 1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或 稽留热型稽留热型 2).全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经

8、症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状 . 4). 心动过速和呼吸急促心动过速和呼吸急促. 5).重症患者可出现重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑休克甚至中毒性脑 病病 6).新生儿、年老体弱以及有基础病者新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发常无发 热，热， 甚至低体温甚至低体温 2.皮肤损害皮肤损害 Skin lesions: 1). 出血点最常见，全身均可分布，甚至出血点最常见，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床。可至足底及甲床。 2). 荨麻疹荨麻疹, 猩红热样皮疹及脓疱疹也可猩红热样皮疹及脓疱疹也可 发生发生. 3.关节症状关节症状 Joint involvement 主要表现为

9、关节炎，关节肿痛主要表现为关节炎，关节肿痛 及关节腔及关节腔 积液。积液。 4.肝、脾肿大肝、脾肿大 Hepatosplenomegaly 一般轻度肿大，并发中毒性肝炎一般轻度肿大，并发中毒性肝炎 或肝脓或肝脓 肿时可较明显。肿时可较明显。 5.迁徙病灶迁徙病灶 Metastasis: 1). 细菌性栓子随血流播散所致，所有细菌性栓子随血流播散所致，所有 器官均可累及。器官均可累及。 2). 以以金葡菌金葡菌及及厌氧菌败血症厌氧菌败血症常见常见 6.原发病灶原发病灶 Primary infection 1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原大多数败血症有原发灶，病原菌随原 发发 部位不同而不同

10、；部位不同而不同； 2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意确定原发灶对选用抗生素具有重要意 义。义。 不同致病菌败血症特点：不同致病菌败血症特点： 1. Gram positive(G+) 2. Gram negative(G ) 3. 厌厌O2菌菌 4. 真菌真菌 1. Gram positive (革兰阳性革兰阳性) 1).危险因素危险因素:静脉插管静脉插管, ,导管导管, ,创伤创伤, ,烧伤烧伤, ,静脉静脉 药瘾者及瓣膜性心脏病药瘾者及瓣膜性心脏病 2).原发病灶原发病灶 :皮肤感染皮肤感染, ,中耳炎中耳炎, ,骨关节感染骨关节感染 3). 发病年发病年龄龄 : 青壮年青壮年( (

11、20- -50岁岁) ). 4).发热发热 :急起高热，稽留或弛张热型急起高热，稽留或弛张热型 5).皮损皮损 :常见常见 6).迁徙病灶迁徙病灶 :常见常见 7).休克休克 :少见，晚期事件少见，晚期事件 . 2. Gram negative(革兰阴性革兰阴性) 1) )危险因素危险因素: :肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿 性疾病，恶性肿瘤和有创检查性疾病，恶性肿瘤和有创检查 2)2)原发病灶原发病灶: :胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 3)3)发病年龄发病年龄: : 新生儿、年老体弱者新生儿、年老体弱者 4)4)发热发热: :寒战多见，间

12、歇热甚至体温不升寒战多见，间歇热甚至体温不升 5)5)皮损皮损: :少见少见 6)6)迁徙病灶迁徙病灶: :少见少见 7)7)休克休克: :多见，早期事件多见，早期事件 3.厌厌O2菌菌 Anaerobe 1)多为复数菌感染；多为复数菌感染； 2)102)1040%40%患者出现高胆红素血症；患者出现高胆红素血症； 3)3)可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。 4.真菌真菌 Fungus 1). 近年来发生率增高；近年来发生率增高； 2). 患者常有免疫受损；患者常有免疫受损； 3). 一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖；一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖； 4). 部

13、分患者尸检才确诊。部分患者尸检才确诊。 实验室检查实验室检查 Laboratory Findings 1.血常规血常规 2.病原学检查病原学检查 3.其他检查其他检查 1.血常规：血常规： 1).白细胞增多，一般在白细胞增多，一般在(10-30)109/L， 伴有核左移，中性粒伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒颗增高且含有中毒颗 粒，粒， 2). 嗜酸性粒细胞减少或消失，嗜酸性粒细胞减少或消失， 3). WBC计数正常甚至下降可见于计数正常甚至下降可见于G败败 血症血症,但但N仍增高。仍增高。 2.病原学检查病原学检查 1).).培养标本来源培养标本来源: :血血, ,骨髓骨髓, ,脑脊液脑脊

14、液, ,腹水腹水 和皮疹吸取物。和皮疹吸取物。 2). 培养方法培养方法: 普通培养，厌普通培养，厌O2，高渗及高渗及 真菌培养。真菌培养。 3). 血培养要点：血培养要点： 使用抗生素以前；使用抗生素以前； 在寒战、高热时抽血；在寒战、高热时抽血； 多次抽血，婴幼儿多次抽血，婴幼儿5ml/次，次， 成人成人10ml/ 药敏试验。药敏试验。 3.其他检查其他检查 1). Limulus Lysate Test (LLT):可检测可检测G 败血败血 症中的内毒素，但不能鉴别为症中的内毒素，但不能鉴别为 何种病原菌；何种病原菌； 2).2).出现脏器损害时，行相关检查；出现脏器损害时，行相关检查；

15、 3).3).有化脓性关节炎时行有化脓性关节炎时行X-Ray检查；检查； 4).4).若疑有心内膜炎时行心脏超声。若疑有心内膜炎时行心脏超声。 诊断诊断 DIAGNOSIS 1.败血症败血症? ?: :凡急性发热患者，凡急性发热患者，WBCWBC及及N N明明 显增高，而不局限于某一系统的急性感显增高，而不局限于某一系统的急性感 染时。染时。 2.2.高度怀疑败血症高度怀疑败血症：存在原发感染，但：存在原发感染，但 应用有效抗菌治疗后效果欠佳时。应用有效抗菌治疗后效果欠佳时。 诊断诊断 DIAGNOSIS 3. .临床诊断临床诊断: : 在原有基础上出现皮疹、在原有基础上出现皮疹、 肝脾肿大和

16、迁徙性脓肿。肝脾肿大和迁徙性脓肿。 4.4.确诊确诊：有赖于血和：有赖于血和/ /或骨髓培养阳性。或骨髓培养阳性。 鉴别诊断鉴别诊断 Differential Diagnosis 1. 成人成人Stills病病 2. 伤寒伤寒 3. 粟粒性肺结核粟粒性肺结核 4. 恶性组织细胞病恶性组织细胞病 5. 风湿热风湿热 预后预后PROGNOSIS 1 1、总的病死率：、总的病死率：303040% 40% 2 2、随病原种类及基础疾病不同而异、随病原种类及基础疾病不同而异 治疗治疗 TREATMENT 1.抗菌治疗抗菌治疗 (most important) 2.治疗局部感染病灶及原发灶治疗局部感染病灶

17、及原发灶 3.对症和支持治疗对症和支持治疗 4.其他其他 1.1.抗菌治疗抗菌治疗 Antimicrobial therapy 1.1.原则原则 1). 尽快；尽快； 2). 联合；联合； 3). 静脉；静脉； 4). 长程。长程。 2. 具体具体选用方案选用方案 1.病原未明病原未明：选用能覆盖：选用能覆盖G+和和G 细菌抗生素 细菌抗生素 2.金葡菌金葡菌： aPNC敏感（少见）：选用敏感（少见）：选用 PNC bPNC耐药（常见）：选用苯唑耐药（常见）：选用苯唑 PNC cMRSA、MRSE：万古霉素万古霉素 具体具体选用方案选用方案 3.链球菌链球菌：青霉素：青霉素G仍为首选。仍为首选

18、。 4.肠球菌肠球菌：对大多数抗生素耐药，常规联：对大多数抗生素耐药，常规联 合用药。合用药。 备选方案备选方案 : aPNC或或Amp+氨基糖苷类氨基糖苷类 b万古霉万古霉 素素+氨基糖苷类氨基糖苷类 c泰能泰能 具体具体选用方案选用方案 5. G细菌细菌：耐药常见，常需联用，可采：耐药常见，常需联用，可采 用用 三代头孢加氨基糖苷类抗三代头孢加氨基糖苷类抗 生素。生素。 6. 厌氧菌厌氧菌：可选用甲硝唑、替硝唑、克：可选用甲硝唑、替硝唑、克 林霉林霉 素及林可霉素。素及林可霉素。 7. 真菌真菌：二性霉素：二性霉素B及氟康唑。及氟康唑。 2.治疗局部感染病灶及原发灶治疗局部感染病灶及原发灶 1).化脓性病灶彻底切开引流；化脓性病灶彻底切开引流； 2).去除留置的导管；去除留置的导管； 3).有时需去除人工关节或人工瓣膜；有时需去除人工关节或人工瓣膜； 4).有时需要手术治疗。有时需要手术治疗。 3.对症和支持治疗对症和支持治疗 1). 对症：维持水、电解质平衡，纠正酸对症：维持水、电解质平衡，纠正酸 中毒及碱中毒，补液，纠正休克。中毒及碱中毒，补液，纠正休克。 2). 支持：注意能量供给，必要时输注白支持：注意能量供给，必要时输注白 蛋白、免疫球蛋白及新鲜