房屋建筑单位工程验收评定表

1、单位（子单位）工程验收申请报告工程名称工程地址建设单位建筑面积设计单位建筑层数监理单位结构类型施工单位开竣工 日期竣 工 条 件 与 情 况项目内容施工单位自检意见工程设计和合同约定的各项内容完成情况工程施工资料收集、整理、归档工程所用建筑材料、建筑构配件、商品混凝土和设备的进场试验报告涉及工程结构安全的试块、试件、施工检测资料及有关材料的试（检）验报告地基基础、主体结构等重要分部（分项）工程质量验收报告签字情况建设行政主管部门、质量监督机构或其他有关部门责令整改问题执行情况单位工程质量自检情况工程质量保修书工程款支付情况项目经理：企业技术负责人：法定代表人： 年 月 日监理单位意见：总监理工

2、程师： （公章）年月日工程名称工程编号年度计划 批准文号面积投资（万元）建筑面积工程结构层数工程地址施工许 可证号拟建日期工程实际 总造价（万元）承包形式合同日期实际 工期验收结论本工程于 年 月 日开工，于 年 月 日竣工 ,经建设 单位组织设计、施工、监理单位共同验收，该工程质量符合国家工程建设强 制性标准，符合设计文件及合同要求，按 标准，工程实体质量达 到 等级，工程具备竣工验收条件。建设单位验收意见：项目法人：项目负责人：（公章）年月日设计单位意见：负责人：项目负责人：（公章）年月日监理单位验收意见：总监理工程师：项目经理：（公章）年月日施工单位意见：负责人：项目经理：（公章）年 月

3、 日哈建施注：此表一式十份。建设单位、设计单位、监理单位、施工单位、质量监督站各一份 其他送有关部门。单位工程竣工验收报告单位（子单位）工程施工质量竣工验收报验表监）工程名称编号致： （监理公司） 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予 以检查和验收。附件： 1、单位工程施工质量控制资料核查记录。 2、单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录。 3、单位工程施工观感质量检查评价记录。施工单位名称： 项目经理（签字）： 年 月 日审查意见：经预验收，该工程：、（符合不符合）相关现行法律、法规要求。、（符合不符合）相关现行工程建设规范、标准。、（符合不符合）设计文件要求。、（符合不

4、符合）施工合同要求。总上所述，该工程预验收结论为： （合格不合格）；（可以不可以）组织正式验收。监理单位名称：监理工程师（签字） ：年 月 日单位（子单位 ）工程施工质量竣工验收记录工程名称结构类型层数建筑面积施工单位技术 负责人质量 负责人项目经理项目技术 负责人开工日期竣工日 期序 号项目验收记录验收结论分部工程共 个 分部，经查 个 分部，符合标准及 设计要求 个 分部质量控制资料核查共 项，经审查符合要求 项，经核定符 合规范要求 项安全和功能检验资 料核查及主要功能 抽查共核查项，符合要求项，共抽查项，符合要求项，经返工处理符合要求 项施工观感质量 检查评价共抽查 项，符合要求 项，

5、 不符合要求 项综合验收结论参 加 验 收 单 位建设单位监理单位施工单位设计单位（ 签字公章 ）单位（项目） 负责人： 年月日（签字公章）总监理工程师：年月日（ 签字公章 ）单位负责人：年月日（签字公章）单位（ 项目）负责人： 年 月 日单位 （子单位 ）工程施工质量控制资料核查记录 （表一 ）施工单位项目经理： （签字盖章 ）（年月日总监理工程师： （签字盖章 ） 建设单位项目负责人 ） ： 年月日工程 名称施工 单位序 号项目资料名称份数核查意见核查人图纸会审、设计变更、洽商记录工程定位测量、放线记录钢材出厂合格证、试验报告原材料 出厂合焊条（剂）出厂合格证水泥出厂合格证、试验报告格证书

6、 及进场红砖、砌块出厂合格证、试验报告、石材试验 报告建（试）验砂、石出厂合格证、试验报告报告防水、保温材料出厂合格证、试验报告饰面砖、涂料、外加剂出厂合格证、试验报告筑混凝土、预拌混凝土试块试验报告施工砂浆试块试验报告与试验 报告 及见 证检焊接（接头 ）试验报告桩基承载力、桩身质量检测报告土壤试验报告结测报塑钢窗出厂合格证及进场检验报告告玻璃幕墙出厂合格证及进场检验报告外墙面砖粘接试验报告高强度螺栓试验报告构隐蔽工程验收记录地基验槽记录施 工 记 录桩施工记录混凝土施工记录结构吊装记录新材料、新工艺施工记录预制构件、预拌混凝土合格证地基基础、主体结构检验及抽样检测资料分项、分部工程质量验收

7、记录工程质量事故及事故调查处理资料结论：单位（子单位 ）工程施工质量控制资料核查记录 （表二）工程 名称施工 单位序号项目资料名称份数核查意见核查人给排水与采暖图纸会审、设计变更、洽商记录材料、配件出厂合格证书及进场检 （ 试）验报告管道、设备强度试验、严密性试验记录隐蔽工程验收记录系统清洗、灌水、通水、通球试验记录施工记录分项、分部工程质量验收记录通风与空调图纸会审、设计变更、洽商记录材料、设备出厂合格证书及进场检 （ 试）验报告制冷、空调、水管道强度试验、严密性试验记录隐蔽工程验收记录制冷设备运行调试记录通风、空调系统调试记录施工记录分项、分部工程质量验收记录图纸会审、设计变更、洽商记录材

8、料、设备出厂合格证书及进场检 （ 试）验报告系统强度和严密性试验记录隐蔽工程验收记录施工记录分项、分部工程质量验收记录结论：施工单位项目经理： （签字盖章 ）总监理工程师： （签字盖章 ）（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日单位（子单位 ）工程施工质量控制资料核查记录 （表三）工程 名称施工 单位序号项目资料名称份数核查意见核查人图纸会审、设计变更、洽商记录材料、设备出厂合格证书及进场检 （ 试） 验报告设备调试记录测 试 记 录接地、绝缘电阻测试记录通电满负荷测试记录防雷测试记录等电位测试记录隐蔽工程验收记录施工记录分项、分部工程质量验收记录电 梯土建布置图纸会审、设计变更、

9、洽商记录设备出厂合格证书及开箱检验记录隐蔽工程验收记录施工记录接地、绝缘电阻测试记录负荷试验、安全装置检查记录分项、分部工程质量验收记录建筑智能化图纸会审、设计变更、洽商记录、竣工图及设计说明材料、设备出厂合格证、技术文件及进场检（试） 验报告隐蔽工程验收记录系统功能测定及设备调试记录系统技术、操作和维护手册系统管理、操作人员培训记录系统检测报告分项、分部工程质量验收记录结论：施工单位项目经理： （签字盖章 ）总监理工程师： （签字盖章）（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 年 月 日单位 （ 子单位 ） 工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录工程 名称施工 单位序号安全和功能检查项

10、目份数核查意见抽查结果核查 （抽查 ）人建筑与结构屋面雨后 （ 或淋水 ） 试验记录墙体内表面潮湿、结露 （ 霜） 及霉变检查记录地下室防水效果检查记录有防水要求的地面蓄水试验记录建筑物垂直度、标高、全高测量记录抽气 （风）道检查记录幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告建筑物沉降观测测量记录节能、保温测试记录室内环境检测报告给排水与采暖给水管道通水、清洗试验记录暖气管道、散热器压力试验记录卫生器具满水试验记录消防管道压力试验记录排水干管通球试验记录电 气照明全负荷试验记录大型灯具牢固性试验记录避雷接地电阻测试记录线路、插座、开关接地检验记录通风与空调通风、空调系统试运行记录风量、温度测试记

11、录洁净室洁净度测试记录制冷机组试运行调试记录电 梯电梯运行记录电梯安全装置检测报告智能 建筑系统检测及试运行记录电源系统、防雷及接地系统检测报告建筑 燃气燃气管道压力试验记录燃气泄漏报警装置测试记录结论： 施工单位项目经理： （签字盖章 ）总监理工程师： （签字盖章 ）（ 建设单位项目负责人 ） ：年 月 日 年 月 日注：抽查项目由验收组协商确定。单位（子单位 ）工程施工观感质量检查评价记录工程名称施工单位参加人员序 号项目抽查质量状况质量评价综合评价好一般差室外墙面变形缝水落管、屋面室内墙面室内顶棚室内地面楼梯、踏步、护栏门窗卫生间、厨房管道井散水、台阶管道接口、坡度、支架、弯管卫生器具、支架、阀门检查口、扫除口、地漏散热器、支架消火栓配电箱、盘、板、接线盒设备器具、开关、插座防雷