感觉统合能力测评量表

1、感觉统合能力测评量表填写方法：根据儿童的情况在“总是如此（1）”、“常常（ 2）”、“有时候（ 3）”、“很少（ 4）”、“从不（ 5）”的五个选项中较符合情况的一项上画上圈，题例举的情况只要是 一项符合就算。（一）从不 很少 有时 常常 总是这样 这样 这样 这样 这样1. 特别爱玩旋转凳椅或游乐设施，而不会头晕。2. 喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累3. 虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙4. 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边 _5. 手脚笨拙，容易跌倒，扶他时仍显得笨重。6. 俯卧地板床上时全身很软，无法把头、颈、胸无法抬高7. 常不停的爬上爬下和跑进跑出不停 , 不

2、听劝止。8. 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，外罚无效。 9. 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。10. 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。11. 表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用哪只手。12. 分不清左右，鞋子、衣服常常穿反。13. 对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。14. 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。（二）15. 穿脱衣服、扭扭扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。16. 顽固、偏执，不合群，孤僻。17. 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。18. 语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。19. 懒惰，行动慢，做事没有效率。20. 不喜欢翻跟头、打滚、爬高

3、。21. 上幼儿园仍不会洗手，擦脸，剪纸及自已擦屁股。22. 上幼儿园大、中班时，仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千23. 对小伤特别敏感，依赖他人过度照。24. 不善于玩积木，组合东西，排队，投球25. 怕爬高，拒走平衡木26. 到新的陌生环境很容易迷失方向。（三）27. 对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。28. 害怕到新场合，常常不久便要求离开。29. 偏食，挑食，不吃青菜或软皮。30. 害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩31. 容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。32. 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。33. 严重怕黑，不喜欢在空屋，到

4、处要人陪。34. 早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。35. 容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。36. 常常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。37. 换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。38. 独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发牌气。39. 不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏， 视洗脸和洗澡为痛苦。40. 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人在后面接近他41. 怕玩沙土、水、有洁癖倾向。42. 不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。43. 对危险和疼痛反应迟纯或过于激烈。44. 听而不见，过分安静，表情冷静或无故嘻笑45

5、. 过分安静或坚持奇怪玩法。46. 喜欢咬人，并且常咬固定的伙，并无故碰坏东西。47. 内向，软弱，爱哭，常触摸生殖器官。（四）48. 看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。49. 阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。50. 不专心，坐不住，上课常左右看。51. 用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。52. 看书容易眼酸，特别害怕数学。53. 认字能力虽好，却不知其意，而且无法组成较长的语句。54. 混淆背景中的特殊图形，不易看出或认出。55. 对教师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。（五）56. 使用工具能力差，对劳作和家事做不好。57. 自己的桌子或周

6、围无法保持干净，收拾上很困难。58. 对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。（一）1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。口A、从不这样心B、很少这样 C、有时候口 D、常常如此 E、总是如此2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。匚A、从不这样二B、很少这样氐 C、有时候a D、常常如此匚 E、总是如此3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。A、从不这样 B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。拥 A、从不这样B、很少这样心C、有时候口D、常常如此E、总是如此6、俯卧地板和床上、头、

7、颈、胸无法抬高il A、从不这样讨B、很少这样C、有时候1打D、常常如此E、总是如此7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。d A、从不这样心B、很少这样C、有时候。D、常常如此E、总是如此8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。L3 A、从不这样口B、很少这样二C、有时候口D、常常如此二 E、总是如此9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。A、从不这样山 B、很少这样至I C、有时候二 D、常常如此匚i E、总是如此10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 A、从不这样口 B、很少这样匸I C、有时候I；D、常常如此E、总是如此11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。d

8、A、从不这样口 B、很少这样二I C、有时候口 D、常常如此二 E、总是如此12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。A、从不这样 B、很少这样口 C、有时候丄 D、常常如此匚E、总是如此13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此14、织织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此（二）15、对亲人特虽暴躁，强词夺取，到陌生环境则害怕。拥A、从不这样B、很少这样心C、有时候口D、常常如此E、总是如此16、害怕到新场合，常常不久便要求离开。ilA、从不这样讨B、很少这样C、有

9、时候1打D、常常如此E、总是如此17、偏食、挑食，不吃青菜或软皮。dA、从不这样心B、很少这样C、有时候。D、常常如此E、总是如此18、害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。L3A、从不这样口B、很少这样二C、有时候口D、常常如此二E、总是如此19、容易粘妈妈或固定某人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。A、从不这样山 B、很少这样至I C、有时候二 D、常常如此匚i E、总是如此20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。 A、从不这样口 B、很少这样匸I C、有时候I；D、常常如此E、总是如此21、严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。d A、从不这样口 B、很少这样二I C、有时

10、候口 D、常常如此二 E、总是如此22、早上懒床晚上睡不着，上学时常拒绝到学校，放学后又不想回家。A、从不这样 B、很少这样口 C、有时候丄 D、常常如此匚E、总是如此23、容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问趟.垃IA、从不这样B、很少这样匸C、有时候L ；lD、常常如此E、总是如此26、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。；lA、从不这样B、很少这样C、

11、有时候L：lD、常常如此E、总是如此27、不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。拥A、从不这样B、很少这样C、有时候心D、常常如此E、总是如此28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。拥A、从不这样心B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此29、怕玩沙土，有洁僻倾向。拥A、从不这样爲B、很少这样匸C、有时候L 1D、常常如此E、总是如此30、不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此E、总是如此31、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。U A、从不这样口 B、很少这样二 C、有时候3D、常常如此二E、总是

12、如此32、听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。O A、从不这样口B、很少这样二 C、有时候D、常常如此二E、总是如此33、过度安静或坚持奇怪玩法。A、从不这样匸：B、很少这样 C、有时候D、常常如此E、总是如此34、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。A、从不这样B、很少这样日 C、有时候D、常常如此匚j E、总是如此35、内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。鬥 A、从不这样口 B、很少这样C、有时候 D、常常如此E、总是如此（三）36、穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。L3 A、从不这样右I B、很少这样C、有时候 D、常常如此E、总是如此37、玩固，偏执，不合群，孤

13、僻。A、从不这样山 B、很少这样二C、有时候【1 D、常常如此巨 E、总是如此38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。OA、从不这样心B、很少这样C、有时候口D、常常如此E、总是如此39、语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢口A、从不这样口B、很少这样C、有时候口D、常常如此E、总是如此40、懒惰，行动慢，做事没有效率。A、从不这样匸：l B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此41、不喜欢翻跟头，打滚，爬高。A、从不这样B、很少这样C、有时候口 D、常常如此E、总是如此42、 上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。匸】A、从不这样口 B、很少这样；C、有时候口 D、常常如此亠；E、

14、总是如此43、上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。口 A、从不这样口 B、很少这样匸 C、有时候口 D、常常如此E、总是如此44、对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。A、从不这样B、很少这样C、有时候U D、常常如此E、总是如此45、不善于玩积木，组合东西，排队，投球。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此46、怕爬高，拒走平衡木。L3A、从不这样心IB、很少这样心 C、有时候口D、常常如此E、总是如此47、到新的陌生环境很容易迷失方向。ilA、从不这样讨B、很少这样 C、有时候1打D、常常如此E、总是如此（四）48、看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特

15、别困难。OA、从不这样心B、很少这样C、有时候口D、常常如此E、总是如此49、阅读常跳字。抄写常漏宇，漏行，写字笔划常颠倒。口A、从不这样口B、很少这样C、有时候口D、常常如此E、总是如此50、不专心，坐不住，上课常左右看。A、从不这样匸：l B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此51、用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。A、从不这样B、很少这样C、有时候口 D、常常如此E、总是如此52、看书容易眼酸，特别害怕数学。匸】A、从不这样口 B、很少这样；C、有时候口 D、常常如此亠；E、总是如此53、认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句.口 A、从不这样口 B、很少这样匸 C、有时候口 D、常常如此E、总是如此54、混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、