执业药师继续教育小儿腹泻的诊断与合理用药

1、小儿腹泻的诊断与合理用药 主要内容主要内容 小儿腹泻病例分析 小儿腹泻概述 治疗方案分析 小儿腹泻的诊断与合理用药 主要内容主要内容 小儿腹泻病例分析小儿腹泻病例分析 小儿腹泻概述 治疗方案分析 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例一病例一 患儿，女，10个月，因腹泻4天，发热1天入院。 患儿4天前出现腹泻，每日3-4次，1天前出现发热，大便次数增多， 67次/天，为黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。有时伴有呕吐，吐 出为胃内容物，吐后仍能进食，胃纳可，入院当天发热38.7。病程中 一直服用口服补液盐溶液补充液体，尿量多。无不洁饮食史。 体检：T 37，P120次/分，R30次/分，Bp11/7.5

2、Kpa。神清，精 神好，哭声响亮，哭时泪多，口唇红润，前囟平，颈软，心肺，全腹 平软，肝肋下1.5cm，质软，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性好。 实验室检查：粪常规，粪轮状病毒抗原 血Na+135mmol/L，K+ 4.99 mmol/L ，Cl-104 mmol/L，血CO2CP 22mmol/L 粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例一病例一 特点： 女婴，10个月 症状：消化道症状，表现为腹泻：大便次数增多，6-7次/ 天，性质，黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。伴有呕 吐。发热：T38.7。尿量多 体征：T 37，HR120次/分，BP11/7.5K

3、pa，精神好，泪 多，口唇红润，前囟平，四肢暖，皮肤弹性好（脱水症阴 性）。肠鸣音活跃。 辅助检查：粪常规正常，电解质正常，粪培养阴性。 小儿腹泻的诊断与合理用药5 病例一病例一诊断及诊断依据诊断及诊断依据 诊断： 婴儿急性腹泻（轻型） 依据： 大便次数略增多，性质改变，肠 鸣音活跃，无脱水及中毒症状，无电解质 紊乱。 病例一病例一治疗及观察治疗及观察 治疗方案： 饮食控制 口服补液预防脱水 给予蒙脱石散剂1g tid 枯草杆菌二联活菌颗粒1g bid 对乙酰氨基酚混悬滴剂1.5ml prn 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例一病例一治疗及观察治疗及观察 观察： 症状：大便次数及性质 体征：脱水体

4、征，注意电解质变化 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二病例二 患儿，男，6个月，因“腹泻3天，精神萎 靡半天”入院，大便为稀水蛋花样便，每 天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。 查体：体重7.5kg，谵妄状态，面色青灰， 口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血 压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝 深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样 花纹。 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二病例二 实验室检查： 粪常规，粪轮状病毒抗原，血柯萨奇病毒抗原(+) 当天：血Na+130mmol/L，K+ 4.56 mmol/L ，Cl-105 mmol/L， CO2CP17 mmol/L 第二天：血Na+130mmol

5、/L，K+ 2.99 mmol/L ，Cl-103 mmol/L ， CO2CP22 mmol/L 血常规：Hb 130g/L，WBC 4.3109/L，N 22%，L78% 粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二病例二-病史特点：病史特点： 男婴，6个月 症状： 消化道症状：腹泻3天（大便为稀水蛋花样便，每天十余 次，无尿，精神极度萎靡，低热。 体征： 谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉 搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹， 无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。 实验室： 血柯萨奇病毒抗原(+)，血钠、钾降低，代谢性酸中毒

6、（CO2CP降低），粪常规及培养阴性。 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二病例二-诊断及诊断依据诊断及诊断依据 诊断： 婴儿急性（柯萨奇）病毒性肠炎，伴重 度度脱水（等渗性脱水），代谢性酸中毒 依据： 大便次数增多，伴重度脱水，及代谢性 酸中毒，血柯萨奇病毒抗原(+) 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二病例二-治疗方案治疗方案 液体疗法： 考虑为重度脱水，先扩容，然后补充累计 损失量、继续丢失量和生理需要量。 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二病例二-治疗方案治疗方案 第一瓶扩容：第一瓶扩容： 10%10%葡萄糖葡萄糖35ml35ml 0.9%NaCl 100ml0.9%NaCl 100ml 5%N

7、aHCO5%NaHCO3 3 15ml 15ml 0.50.5至至1h1h内给予静脉推内给予静脉推 注或快速滴注注或快速滴注 第二瓶： 10%葡萄糖135ml 0.9%NaCl 150ml 5%NaHCO3 15ml 第二瓶和第三瓶在8至 12h内静脉滴注，输液 速度为60ml/h 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二病例二-治疗方案治疗方案 第三第三瓶瓶 10%10%葡萄糖葡萄糖100ml100ml 0.9%NaCl 200ml 0.9%NaCl 200ml ivdripivdrip 第四瓶 10%葡萄糖100ml 0.9%NaCl 50ml 5%NaHCO3 5ml 10% KCl 3ml i

8、vdrip 注意见尿补钾 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二病例二-治疗方案治疗方案 第二天，重新进行脱水程度、性质的判第二天，重新进行脱水程度、性质的判 定，复查电解质和定，复查电解质和COCO2 2CPCP，再根据结果进，再根据结果进 行补液。行补液。 小儿腹泻的诊断与合理用药 主要内容主要内容 小儿腹泻病例分析 小儿腹泻概述小儿腹泻概述 治疗方案分析 小儿腹泻的诊断与合理用药 小儿腹泻的诊断与治疗17 小儿腹泻概述小儿腹泻概述 年龄：6个月2岁 ， 1岁者约占50% 季节：四季均可发病 病毒性秋末、春初 细菌性夏季 非感染性腹泻 季节不明显 18 小儿腹泻概述小儿腹泻概述 2002年发展中

9、国家5岁以下儿童主要死因 急性呼吸道感染 腹泻 疟疾 麻疹 艾滋病 围产期疾患 其它 18% 25% 23% 4% 5% 10% 15% WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea，2004 Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva. 小儿腹泻的诊断与治疗19 定义定义 多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的一 组常见疾病 小婴儿发病率高（6月2岁） 正常时每天排出粪便次数因年龄和饮食而异, 每天3次或以上松散或水样便为腹泻, 粪便次数增多但 性状正常不是腹泻，母乳喂养儿排

10、软便也不是腹泻。 小儿腹泻概述小儿腹泻概述 小儿腹泻的诊断与治疗20 分类分类 小儿腹泻概述小儿腹泻概述 20 按病因分 按病程分 按腹泻程度分 感染性腹泻 非感染性腹泻 急性：2月 轻度腹泻 重度腹泻 小儿腹泻的诊断与治疗21 易感因素（内因） 感染（外因） 喂养及护理不当（10%） 食物过敏及吸收不良 病因病因 22 易感因素（内因）易感因素（内因） 消化系统发育不成熟消化系统发育不成熟 消化道负担重消化道负担重 机体防御功能差机体防御功能差 肠道菌群易失调肠道菌群易失调 人工喂养人工喂养 23 小儿腹泻的诊断与治疗23 感染（外因）感染（外因） 肠道内病毒感染 占80% 轮状病毒、诺瓦克

11、病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、 腺病毒等 肠道内细菌感染 大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒 沙门菌、金黄色葡萄球菌 小儿腹泻的诊断与治疗 感染（外因）感染（外因） 肠道内真菌感染 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 肠道内寄生虫感染 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等 肠道外感染 症状性腹泻（上感、肺炎败血症等） 腹泻病原检出率的月份分布 小儿腹泻的诊断与治疗 喂养及护理不当喂养及护理不当 喂养质和量不当 环境、情绪影响 27 小儿腹泻的诊断与治疗 食物过敏及吸收不良食物过敏及吸收不良 牛奶、豆浆过敏 酶的缺乏、脂肪泻 小儿腹泻的诊断与治疗 发病机制发病机制 渗透性腹泻-肠腔内存在大量不能吸收的肠腔

12、内存在大量不能吸收的 具有渗透性的物质具有渗透性的物质 分泌性腹泻-肠腔内电解质分泌过多肠腔内电解质分泌过多 渗出性腹泻-炎症所致的液体的大量性渗炎症所致的液体的大量性渗 出出 肠道功能异常性腹泻-肠道运动功能异常肠道运动功能异常 临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生 小儿腹泻的诊断与治疗 发病机制发病机制- -肠毒素作用肠毒素作用 2929 水、钠、氯 向肠腔转移 肠液分泌 不耐热 （LT） CAMP 耐热 （ST） 鸟苷酸 环化酶 GTP CGMP 小肠液总量增加 腹 泻 ATP 激活 激活 腺苷酸 环化酶 小儿腹泻的诊断与治疗 发病机制发病机制-细菌直接侵袭作用细菌直接侵袭作用 炎性变化

13、明显： 直接侵袭 小肠小肠 结肠结肠 肠壁 粘膜充血、水肿、 渗出、溃疡、出血 小儿腹泻的诊断与治疗 发病机制发病机制-病毒感染病毒感染 回吸收功能 双糖酶 (乳糖酶) 病毒侵入 双糖 分解不全 乳糖 渗透性腹泻 Na转运 障碍 水 电解质 小儿腹泻的诊断与治疗 发病机制发病机制-非感染性腹泻非感染性腹泻 饮食不当 食物过量 成份不当 食物 发酵腐败 肠腔内渗透压 消化功能 紊乱 渗透性腹泻 小儿腹泻的诊断与治疗 临床表现临床表现-急性腹泻急性腹泻 脱水脱水 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 低钾低钾 低钙低镁低钙低镁 胃肠道症状胃肠道症状 水、电解质水、电解质 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 腹泻腹泻 呕

14、吐呕吐 腹痛腹痛 发热发热 神萎神萎 意识障碍意识障碍 多脏器损害多脏器损害 全身症状全身症状 冬秋季多发 多见6-24个月婴幼儿 常以发热，上感样症状起病 吐先于泻 便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋 花样便 自限性疾病，病程3-8天 便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性 可有全身症状 几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点 轮状病毒轮状病毒 肠炎肠炎 36 夏季多发 呕吐、腹泻 大便水样或蛋花样，混有粘 液 镜检无白细胞 多无发热，常发生明显的水、 电解质和酸碱平衡紊乱 自限性疾病，病程37天 几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点 产毒性产毒

15、性 大肠杆菌大肠杆菌 肠炎肠炎 夏季多发 高热 粘液脓血便，伴里急后重 大便镜检白细胞，红细胞，脓细 胞 严重者：感染中毒症状、休克 侵袭性侵袭性 大肠杆菌大肠杆菌 肠炎肠炎 几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点 多为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮 便稀黄、多泡沫、粘液，可见豆腐 渣样细块，偶见血便 便检：真菌孢子和菌丝 免疫低下者、慢性腹泻者，长期抗 生素或激素等使用者 几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点 真菌性真菌性 肠炎肠炎 小儿腹泻的诊断与治疗 临床表现临床表现- -迁延性和慢性腹迁延性和慢性腹 泻泻 似重型的临床表现 伴慢性营养紊乱、体重

16、不增、消瘦、苍白、 贫血及维生素缺乏 易继发细菌感染，消化酶缺乏，菌群失调 小儿腹泻的诊断与治疗 临床表现临床表现- -迁延性和慢性腹迁延性和慢性腹 泻泻 寻找病因尤为重要，多伴营养不良寻找病因尤为重要，多伴营养不良 v全身性及系统性疾病：全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、 内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，HIV 感染感染 v菌群失调：菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎 v过敏性腹泻：过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏食物不耐受，食物过敏 v吸收不良腹泻病：吸收不良腹

17、泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消 化吸收不良化吸收不良 小儿腹泻的诊断与治疗 诊断诊断 根据临床症状、体征、实验室检查及大便的 性状 判断 感染性 非感染性 判断脱水 程度 性质 判断电解质紊乱 酸碱平衡紊乱 脱水程度的评估 轻度轻度中度中度重度重度 失水占体重失水占体重(%)551010 精神状态精神状态稍差稍差萎靡或烦躁不安萎靡或烦躁不安 极萎靡极萎靡 唇、舌黏膜唇、舌黏膜稍干燥稍干燥 干燥干燥干裂干裂 前囟、眼眶前囟、眼眶稍凹稍凹凹陷凹陷明显凹陷明显凹陷 皮肤温度皮肤温度正常正常稍凉稍凉凉伴花纹凉伴花纹 皮肤弹性皮肤弹性正常正常稍差稍差极差极差 尿量尿量

18、稍减少稍减少 明显减少明显减少极少或无尿极少或无尿 周围循环周围循环正常正常四肢凉四肢凉血压低或休克血压低或休克 43 脱水性质的评估 等渗等渗低渗低渗高渗高渗 发生率（发生率（%）40802050212 失水与失钠比例失水与失钠比例失水失水=失钠失钠失钠失水失钠失水失水失钠失水失钠 血清钠血清钠(mmol/L) 130150130150 皮肤颜色皮肤颜色发凉、发灰发凉、发灰发灰、发花更明显发灰、发花更明显发灰可有可无发灰可有可无 皮肤弹性皮肤弹性不好不好极差极差尚可尚可 皮肤潮湿度皮肤潮湿度干干湿而黏湿而黏极干极干 皮肤温度皮肤温度凉凉冰凉冰凉凉或热凉或热 精神状态精神状态萎靡萎靡极萎靡极萎

19、靡烦躁烦躁 口渴感口渴感明显明显不明显不明显极明显极明显 尿量尿量减少减少减少不明显减少不明显减少极明显减少极明显 小儿腹泻的诊断与治疗 脱水性质脱水性质血浆渗透压（血浆渗透压（mmol/L）血钠浓度（血钠浓度（mmol/L） 等渗性280310130150 低渗性280130 高渗性310150 不同性质脱水的诊断标准不同性质脱水的诊断标准 45 脱水性质的临床判断 小儿腹泻的诊断与治疗 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒： 轻度酸中毒，HCO3-为1318mmol/L 中度酸中毒，HCO3-为913mmol/L； 重度酸中毒，HCO3-9mmol/L。表现为唇 周灰暗或口唇呈樱桃红色，精神萎靡，呼

20、 吸深长等。 小儿腹泻的诊断与治疗 低钾血症低钾血症 血清钾3.5mmol/L。 表现：精神萎靡，肌张力减低，腱反射减 弱或消失，腹胀，肠鸣音减少或消失，心 音低钝，心律失常，心电图出现T波低平、 倒置、ST段下移、QT间期延长，U波增 大。 小儿腹泻的诊断与治疗 低钙、低镁血症低钙、低镁血症 血钙1.85mmol/L，血镁0.58mmol/L， 二者常同时存在。 表现：神经肌肉兴奋性增强、手足抽搐、 惊厥或口唇痉挛。 小儿腹泻的诊断与治疗 诊断诊断 大便常规、大便培养加药敏 对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营 养状况、生长发育等。 小儿腹泻的诊断与治疗50 鉴别诊断鉴别诊断 便中无或有少量

21、白细胞： 1、生理性腹泻：6个月 2、导致小肠消化吸收障碍的各种疾病： 乳糖酶、过敏 小儿腹泻的诊断与治疗51 鉴别诊断鉴别诊断 便中有较多量白细胞 1、细菌性痢疾 2、坏死性肠炎： 中毒症状重、腹胀、腹痛、高 热、频繁呕吐、典型大便为赤 豆汤样血便 、常伴休克 3、炎症性肠病等全身性疾病 小儿腹泻的诊断与治疗52 治疗治疗原则原则 调整饮食、减轻胃肠道负担 控制感染、合理应用抗生素 纠正水及电解质紊乱 加强护理，避免继发感染 小儿腹泻的诊断与治疗53 治疗治疗措施措施 饮食疗法 液体疗法 药物治疗 迁延性和慢性腹泻的治疗 治疗治疗饮食疗法饮食疗法 调整饮食 暂停辅食 注意食物的质和量 营养治

22、疗 55 小儿腹泻的诊断与治疗 饮食疗法饮食疗法 调整饮食 母乳喂养儿继续母乳喂养， 小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳， 大于6个月的患儿可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、 面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。 鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次。 避免含粗纤维的蔬菜和水果、高糖食物。 喂水不能代替食物。 腹泻停止后每天加餐1次，持续1周。 病毒性肠炎常有继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，对疑 似病例可暂时给予改为低(去)乳糖配方奶，时间12周， 腹泻好转后转为原有喂养方式。 小儿腹泻的诊断与治疗 饮食疗法饮食疗法营养治营养治 疗疗 糖源性腹泻：去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配

23、 方奶。 过敏性腹泻：深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐 受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。 要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收 不良综合征者。 静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营 养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。 小儿腹泻的诊断与治疗57 液体疗法液体疗法-小儿体液平衡特点小儿体液平衡特点 小儿体液的总量小儿体液的总量 年龄越小，水分的比例越大年龄越小，水分的比例越大 体液的分布体液的分布 年龄越小，细胞外液的量相对的多年龄越小，细胞外液的量相对的多 水分需求量水分需求量 小儿水分需求量大，调节功能差，易小儿水分需求量大，调节功能差，易 发生水代谢紊乱发生水代谢

24、紊乱 小儿腹泻的诊断与治疗 液体疗法液体疗法- -目的目的 58 纠正体内已经存在纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱的水、电解质紊乱 恢复和维持血容量、渗透压、恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分酸碱度和电解质成分 恢复正常的恢复正常的 生理功能生理功能 液体疗法处理流程图液体疗法处理流程图 脱水？脱水？ 腹泻腹泻 轻、中度脱水轻、中度脱水 低低 口服口服ORSORS液液 补液补液4 4小时后再评估小时后再评估 正常正常 重度脱水重度脱水 预测危险因素预测危险因素 （年龄、呕吐、腹泻次数）（年龄、呕吐、腹泻次数） 高高 继续饮食继续饮食 继续饮食继续饮食 + +ORSORS液液 预防

25、脱水预防脱水 静脉补液再评估静脉补液再评估 正常正常 60 液体疗法-途径 口服 静脉 小儿腹泻的诊断与治疗 腹泻病治疗两项成果腹泻病治疗两项成果 “低渗”ORS(hypoosmolarity ORS)： 钠浓度降到75 mmoL/L、 葡萄糖浓度降低到75 mmol/L、 总的渗透压降低至245 mOsm/L 有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液； 补充锌： 有利于缩短腹泻病程、减轻病情，并预防未来23个月内的腹 泻复发。 小儿腹泻的诊断与治疗62 氯化钠：氯化钠：3.5g3.5g 碳酸氢钠碳酸氢钠( (枸橼酸钠枸橼酸钠) )：2.5g(2.9g)2.5g(2.9g) 氯化钾

26、：氯化钾：1.5g 1.5g 葡萄糖：葡萄糖：20g20g 加水至加水至1000ml1000ml，成为，成为2/32/3张液体张液体 （Na+ 90mmol/L， K+ 20mmol/L）儿童可稀释）儿童可稀释 原来原来ORSORS配方配方 小儿腹泻的诊断与治疗 新新ORSORS配方和组成配方和组成 配方配方质量浓度质量浓度 (g/L) 组成组成浓度浓度 (mmol/L) 氯化钠2.6钠75 无水葡萄糖13.5氯65 氯化钾1.5葡萄糖75 柠檬酸钠2.9钾20 柠檬酸10 渗透压245 允许范围：总溶质浓度允许范围：总溶质浓度(包括葡萄糖包括葡萄糖200310 mmnolL、 钠钠6090m

27、molL、葡萄糖至少相当于钠的浓度、钾、葡萄糖至少相当于钠的浓度、钾1525 mmolL、 柠檬酸柠檬酸812 mmolL、氯化物、氯化物5080 mmolL。 小儿腹泻的诊断与治疗64 液体疗法液体疗法-口服补液盐（口服补液盐（ORSORS）- 机制机制 小肠的小肠的NaNa+ +葡萄糖的偶联、转运葡萄糖的偶联、转运 Na+葡萄糖 载 体 小肠上皮细胞 刷状缘 Na+ 葡萄糖 Na+ 葡萄糖 转运 细胞内细胞间隙血液 促进 Na+、水吸收 Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液 小儿腹泻的诊断与治疗 无脱水征患者液体疗法无脱水征患者液体疗法 家庭治疗四原则： 给患者口服足够

28、的液体以预防脱水： 继续喂养，以预防营养不良： 补锌。 密切观察病情。 治疗治疗-液体疗法（预防脱水）液体疗法（预防脱水） 从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液 体以预防脱水。 母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂 养的时间；混合喂养的婴儿，应选择ORS 或食物基础的补液如汤汁、米汤水和乳酸 饮品或清洁饮用水。 建议在每次稀便后给予补充一定量的液体 （6月，50ml；6m-2岁，100ml；2-10 岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多 少给多少）直到腹泻停止。 67 小儿腹泻的诊断与治疗 如出现下列症状如出现下列症状 腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大； 不能正常饮食； 频繁呕吐、无法口服

29、给药者； 发热(38，336个月幼儿 体温39)； 明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、 黏膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、 淡漠、嗜睡等； 粪便带血； 年龄1020 ml (kgh)； ORS液服用量不足； 频繁、严重呕吐。如果临近4 h，患儿仍有 脱水表现，要调整补液方案。4 h后重新评估 患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。 小儿腹泻的诊断与治疗 轻到中度脱水轻到中度脱水 口服补液及时纠正脱水，应用ORS，用量 (m1)=体重(kg)*(5075)。4 h内服完； 密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服 用ORS液。 其他治疗同家庭治疗四原则。 轻度脱水5080ml/kg；

30、中度脱水80100ml/kg。 无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病 情增减。 812小时内补足累积损失量； 1216小时内维持补液(需稀释一倍后用)。 口服补液盐（口服补液盐（ORSORS） 小儿腹泻的诊断与治疗 重度脱水重度脱水 静脉输液：一旦患儿可以口服(通常婴儿 在静脉补液后34 h，儿童在静脉补液后 12 h，即给予ORS)。 鼻饲管补液：如患儿反复呕吐或腹胀， 应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120 ml/kg。每12小时评估1次患者脱水情况。 总总 液液 量量 累积损失量累积损失量 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质发病至开始治疗前丢失的水分和电解质 生理需要量

31、生理需要量 继续损失量继续损失量 治疗中继续丧失的水分和电解质治疗中继续丧失的水分和电解质 维持基本生理机能所必需的水分和电解质维持基本生理机能所必需的水分和电解质 治疗治疗-液体疗法（纠正脱水）液体疗法（纠正脱水） 纠正酸中毒纠正酸中毒 三定：定量、定性、定速三定：定量、定性、定速 先快后慢 先浓后淡 见尿补钾 随时调整 治疗治疗-液体疗法（纠正脱水）液体疗法（纠正脱水） 74 第一天的补液方案总结如下第一天的补液方案总结如下： 注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减1/41/41/31/3 75 累积 损失量 补充 确定补液量 轻度：50m

32、l/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg 根据脱水程度、性质 决定补液量、成分、速度 补充累积损失量 76 确定补液成分 等渗脱水：2/31/2张 低渗脱水：等张2/3张 高渗脱水：1/31/8张 确定补液速度 原则：先快后慢 重症：扩容：20ml/kg 301h内 其余：812h内完成 补充累积损失量 累积 损失量 补充 77 继续 损失量 补充 确定补液量 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入 于补完累积损失后 1216h内均匀滴入 约为1040ml/kg.d 确定补液成分 补充继续损失量 一般按1/21/3张补给 78 生理 需要量 补充 确定补液量 一般按1/

33、5张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入 与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入 约为6080ml/kg.d （包括口服） 确定补液成分 补充生理需要量 小儿腹泻的诊断与治疗 1:11:1含钠液（含钠液（1/2张）张）1 1份份0.9%氯化钠，氯化钠，1份份5%或或10%葡萄糖葡萄糖 1:21:2含钠液（含钠液（1/3张）张）1份0.9%氯化钠，2份5%或10%葡萄糖 1:41:4含钠液（含钠液（1/5张）张）1份0.9%氯化钠，4份5%或10%葡萄糖 2:12:1含钠液（等张）含钠液（等张）2份0.9%氯化钠，1份1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠 2:3:12:3:1含钠液（含钠液

34、（1/2张）张）2份0.9%氯化钠，3份5%或10%葡萄糖，1份1.4%碳 酸氢钠或1.87%乳酸钠 4:3:24:3:2含钠液（含钠液（2/3张）张）4份0.9%氯化钠，3份5%或10%葡萄糖,2份1.4%碳酸 氢钠或1.87%乳酸钠 2:6:12:6:1含钠液（含钠液（1/3张）张）2份0.9%氯化钠，6份5%或10%葡萄糖，1份1.4%碳 酸氢钠或1.87%乳酸钠 第二天以后的补液 1） 补生理及继续损失量，口服或静滴 2） 生理维持量 60 80ml/kg，1/5张 3） 继续损失量 丢多少补多少1/21/3张 4） 二者1224小时内均匀静滴 治疗治疗-液体疗法（纠正脱水）液体疗法（

35、纠正脱水） 81 轻症：无需另行纠正轻症：无需另行纠正 中、重度：所需碱性溶液中、重度：所需碱性溶液mmol = (40 - 所测所测CO2CP Vol%)/2.2 = (22 - 所测所测CO2CP mmol/L) 0.7 kg =BE 0.3 kg v通常先使用半量通常先使用半量 每提高每提高10 VOL% CO2CP 需补充碱性溶液需补充碱性溶液3mmol/kg： 即：即：5%NaHco3 5ml/kg 11.2%NaL 3ml/kg 纠正酸中毒 小儿腹泻的诊断与治疗82 液体疗法液体疗法-补钾注意事项补钾注意事项 见尿补钾 静脉补钾浓度8小时，补4-6天 小儿腹泻的诊断与治疗83 液体

36、疗法液体疗法-注意事项注意事项 新生儿： 适当减少液体和电解质 重度营养不良： 适当减少液体量 滴速宜慢 浓度以2/31/2张为妥 建议补充10%葡萄糖和或血 浆 小儿腹泻的诊断与治疗 补锌补锌 腹泻患儿(急性、持续性、或血便)腹泻开 始后均需补锌。急性腹泻病患儿能进食后 即予以补锌治疗，共1014 d。 大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20 mg， 小于6个月的患儿，每天补充元素锌10 mg， 元素锌20mg相当于硫酸锌100 mg，葡萄糖 酸锌140 mg。 小儿腹泻的诊断与治疗 钙镁的补充钙镁的补充 对营养不良、佝偻病患儿早期给钙 输液中抽搐可用10葡萄糖酸钙加葡萄 糖稀释后静注，每次

37、12ml/kg，最大量 10ml/次； 静注，必要时重复 钙剂无效试补镁，用25硫酸镁按每次 0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小时一次，每 日34次，症状缓解后停用。 小儿腹泻的诊断与治疗 合理使用抗菌药合理使用抗菌药 药物可根据当地药敏情况的经验性选用； 用药后48 h，病情未见好转，可考虑更换 抗生素；用药的第3天须进行随访； 血便、痢疾和霍乱是使用抗菌药的适应证。 急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒 性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗 菌药；黏液脓血便多为侵袭性细菌感染， 须应用抗菌药 强调抗菌药疗程要足够。 小儿腹泻的诊断与治疗 其他药物其他药物 止泻剂： 细菌性感染性腹泻禁用，

38、应注意副作用 肠黏膜保护剂：蒙脱石散 吸附病原体和毒素，维持正常吸收与分泌，增加 屏障功能 微生态制剂：活菌制剂如双歧杆菌 恢复肠道正常菌群，抑制病原菌增殖、侵袭 小儿腹泻的诊断与治疗 其他药物其他药物 吸附剂 ( 例如瓷土、 胶质、 活性炭 ) 对治疗急性腹泻无效 , 仅使大便轻微变稠， 不能减少液体和盐的丢失。 抗动力药例如鸦片酊可能是有害的 对症支持治疗。 迁延性和慢性腹泻的治疗迁延性和慢性腹泻的治疗 v寻找病因，治疗相关疾病：肠镜活检、粘膜培养、全寻找病因，治疗相关疾病：肠镜活检、粘膜培养、全 身性因素身性因素 v营养治疗：供给适量的热卡和蛋白质纠正营养不良状营养治疗：供给适量的热卡和

39、蛋白质纠正营养不良状 态、维持营养平衡深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉态、维持营养平衡深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉 v纠正脱水、电解质和酸碱失衡纠正脱水、电解质和酸碱失衡 v慎用抗生素慎用抗生素 v微生态疗法：微生态疗法： 益生菌，益生元，合生元益生菌，益生元，合生元 v补锌治疗补充其他微量元素和维生素补锌治疗补充其他微量元素和维生素 v中医辨证论治中医辨证论治 小儿腹泻的诊断与治疗 预防预防 注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生 习惯；腹泻流行时加强消毒隔离 提倡母乳喂养； 积极防治营养不良； 合理应用抗生素和肾上腺皮质激素；避免滥 用抗生素、防止肠道菌群失调 接种疫苗：目前认为可能有效的为轮

40、状病毒 疫苗。 91 主要内容主要内容 小儿腹泻病例分析 小儿腹泻概述 治疗方案分析治疗方案分析 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例一病例一 特点： 女婴，10个月 症状：消化道症状，表现为腹泻：大便次数增多，6-7次/ 天，性质，黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。伴有呕 吐。发热：T38.7。尿量多 体征：HR120次/分，BP11/7.5Kpa，精神好，泪多，口唇 红润，前囟平，四肢暖，皮肤弹性好（脱水症阴性）。肠 鸣音活跃。 辅助检查：粪常规正常，电解质正常，粪培养阴性。 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例一病例一诊断及诊断依据诊断及诊断依据 诊断： 婴儿急性腹泻（轻型） 依据： 大便次数略增多

41、，性质改变，肠 鸣音活跃，无脱水及中毒症状，无电解质 紊乱。 小儿腹泻的诊断与合理用药 小儿腹泻的诊断与治疗 病例一病例一治疗及观察治疗及观察 治疗计划： 一、饮食控制 继续母乳喂养 继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面 条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。 鼓励息儿进食，如进食量少，可增加喂养 餐次。 避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以 及高糖食物。 病例一病例一治疗及观察治疗及观察 治疗计划： 二、口服补液预防脱水 患儿无脱水症，每次腹泻后喂ORS 50- 100ml至腹泻停止。 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例一病例一治疗及观察治疗及观察 治疗计划： 三、药物治疗 考虑患儿为非感染性腹泻

42、，给予 1.胃肠粘膜保护剂蒙脱石散剂每次1克，3次/日，冲 服。连用3天。 2.微生态制剂妈咪爱口服，建议两者间隔服用 3.给予葡萄糖酸锌口服液10ml 口服，10-14天 4.对症治疗如对乙酰氨基酚退热。 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二病例二 患儿，男，6个月，因“腹泻3天，精神萎靡半天” 入院，大便为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿， 精神极度萎靡，低热。 查体：体重7.5kg，谵妄状态，面色青灰，口唇微 绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮 肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干， 肢端厥冷，大理石样花纹。 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二病例二 实验室检查： 粪常规，粪轮状病毒

43、抗原，血柯萨奇病毒抗原(+) 当天：血Na+130mmol/L，K+ 4.56 mmol/L ，Cl-105 mmol/L， CO2CP17 mmol/L 第二天：血Na+130mmol/L，K+ 2.99 mmol/L ，Cl-103 mmol/L ， CO2CP22 mmol/L 血常规：Hb 130g/L，WBC 4.3109/L，N 22%，L78% 粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二病例二-病史特点：病史特点： 男婴，6个月 症状： 消化道症状：腹泻3天（大便为稀水蛋花样便，每天十余 次，无尿，精神极度萎靡，低热。 体征： 谵妄状态，面色青

44、灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉 搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹， 无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。 实验室： 血柯萨奇病毒抗原(+)，血钠、钾降低，代谢性酸中毒 （CO2CP降低），粪常规及培养阴性。 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二病例二-诊断及诊断依据诊断及诊断依据 诊断： 婴儿急性（柯萨奇）病毒性肠炎，伴 重度度脱水（等渗性脱水），代谢性酸中毒 依据： 大便次数增多，伴重度脱水，及代谢 性酸中毒，血柯萨奇病毒抗原(+) 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二病例二-治疗及观察治疗及观察 治疗计划： 饮食控制， 静脉补液纠正脱水及酸中毒， 胃肠粘膜保护剂 对症治疗， 抗病

45、毒治疗 小儿腹泻的诊断与合理用药 病例二病例二-治疗方案治疗方案 液体疗法： 考虑为重度脱水，先扩容，然后补充累计 损失量、继续丢失量和生理需要量。 小儿腹泻的诊断与合理用药 该患儿补液量的计算如下： 患儿补液总量：180*7.5=1350ml 其中，扩容液体量：20*7.5=150ml 使用 2:1液(0.9%NaCl 100ml，1.4%NaHCO3 50ml)， 即10%葡萄糖35ml，0.9%NaCl 100ml， 5%NaHCO3 15ml， 在0.5至1h内给予静脉推注或快速滴注。 病例二病例二-治疗方案治疗方案 小儿腹泻的诊断与合理用药 小儿腹泻的诊断与治疗 2:3:1液（2/3张）补充累计损失量： 100*7.5=750ml，实际应用量为：750ml- 150ml=600ml。 在8至12h内静脉滴注，输液速度为60ml/h。 2:3:1液用量为：10%葡萄糖100ml， 0.9%NaCl 150ml，1.4%NaHCO3 50ml，即 10%葡萄糖135ml，0.9%NaCl 150ml， 5%NaHCO3 15ml；10%葡萄糖100ml， 0.9%NaCl 200ml。 病例二病例二-治疗方案治疗方案 补充继续损失量为：20*7.5=150ml，用 3:2:1液（1/2张），即10%葡萄糖100ml， 0.9%NaCl 50ml，5%NaHC