医学影像诊断报告书写规范

1、医学影像诊断报告书写规范一、胸部X线报告？胸廓：对称、畸形、骨骼情况。肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大 小、有无空洞等等情况。肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。戸 力7 卞r心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。？二、心脏平片X线诊断报告？ y I .y I摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。胸廓：纵隔与横形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等 表现.心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室

2、增大的情况，食道左房压迹 变化情况。？三、泌尿系统X线诊断报告？1、平片:-(1) 两肾轮廓、位置、形态与大小。(2) 全尿路区域有无钙化或结石样阴影。(3) 腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。(4) 脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。(5) 肠道内容情况及其他腹部异常阴影2、排泄性尿路造影(IVP)。(1) 两肾轮廓、位置、形态、大小。(2) 使用对比剂名称、剂量、浓度。(3) 两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45 60或更长时间摄片观察。(4) 两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。(5) 膀胱充盈情况。I匕瓷 I(6) 两侧输尿管显示情况。？1.1-厂；3、 逆行肾盂造影(RCP

3、)1| ，-I(1) 两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。(2) 使用造影剂的名称、浓度、剂量。(3) 两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。(4) 腰骶椎与骨盆区骨质情况。？4、膀胱造影(1) 造影剂名称、浓度、剂量。-1 . ,(2) 膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近 脏器的关系。 若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。 男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。 4、眼眶X线诊断报告(3) 颅缝与囱门有无异常。(4) 脑回压迹有无增多、增深。(5) 颅板血管压迹有无异常。(6) 蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。(7) 颅内有无生理或病理性钙化，其

4、位置、形态。大小、数目如何。(8) 头颅软组织情况。？2、副鼻窦X线诊断报告(1) 各组窦腔发育情况。;/F严二(2) 各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。1 J眶窝大小与形态。 眶壁骨质结构。 眶内软组织密度有何异常改变。 眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。 （4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。1. I（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。2、上胃肠造影诊断报告 r L(3) 鼻腔与眼眶情况。(4) 如窦腔出现占位 性病变应重点描述病理变化情况。？3、乳突X线诊断报告(1) 乳突类型(气化型、板障型、硬化型)，气房大小及密度。(2)

5、鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。(3) 鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。(4) 内外耳道情况。(5) 周围组织骨质结构情况。？r |（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述（2）牙槽有无病变情况。（3）软组织情况。？五、骨与关节系统X线诊断报告？1、骨与关节外伤X线诊断报告（1）骨折或关节脱位部位与名称。（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变2、关节病变X线诊断报告（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。（3）关节

6、间隙与软组织情况。？！s . X.（3）椎间隙改变情况。（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况六、急腹症平片X线诊断报告？ 1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体 2、卧位片：（1） 膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。.（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。I J I -（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石J L-:- I影。I（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常。？七、消化道造影X线诊断报告？1腹部常规透视情况。 食道有无异常。 胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。 （4）脑室大小、形态，位置与移位情况。.! I1（

7、5）中线结构是否移位情况。如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信 号变化等情况。2、眼眶：守亏-. j ; 1、食道造影诊断报告（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。-1 . X.（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。（6）十二指肠各部形态，功能变化。（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观 察直达回盲部显示为止。？3、结肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。（2）导管插入顺利与否。I匕瓷 I（3）结肠各段充盈显示情

8、况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔J L-:- I软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。 .- 眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。 4、涎腺：(1) 腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。(2) 颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶 三、胸部CT或MRI诊断报告？ 1 .I（4） 气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。？CT与MRI诊断报告书写规范？ -.-|. ： .一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告？1、颅脑：（1）颅骨骨质情况。（2）脑沟、脑池情况。-1 . %（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。(3)

9、 眼球：大小、形态与内部结构情况。(4) 视神经情况。(5) 眼外肌与眶内脂肪间隙情况。(6) 如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉请况。(7) 眶周围鼻窦窦与颅内情况。3、耳与颈骨：!1x r J(1) 外耳道情况。| | f(2) 中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。(3) 内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。(4) 鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。I(5) 颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。？4、鼻与畐U鼻窦I I (1) 鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。J I . (2) 各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。(4) 咀嚼肌间

10、隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。(5) 鼻咽部周围骨质结构情况。2、喉部：(1) 声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。(2) 声门区：真声带，喉室腔等结构情况。(3) 声门下区情况。I匕瓷 I -(4) 甲状腺与甲状旁腺情况。气管：主气管及其各分支情况。 肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。 肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。 1、肝脏、胆囊： .1宀 .(5) 舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。 Ij II.I(6) 喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。？ : I/ I3、颈部：J(1) 脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及

11、下咽部结构有无异常.(2) 两侧外侧区情况：有无占位灶。(3) 颈后区情况：有无占位肿块情况。5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。7、横膈情况。？四、心脏CT或MRI诊断报告？1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。2、心内膜情况。3、心房：大小、形态有无异常情况。 /. I4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。肝脏外形与各叶比例有无关调。. I 肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。 肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。 肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变

12、化情况。 胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。 七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告？I f -./ 卡.I# 严、_ I 卜 I*-5、心瓣膜情况。6、心包情况。7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。1-厂| . .8、冠状动脉情况。9、心脏内血流情况。 1I 1五、腹部CT或MRI诊断报告？2、胰腺：（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况（2）总胆管下端与胰管情况。（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。（4）胰周有无异常情况。（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。（6）周围脏器情况。？3、脾脏：（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。（2）增强前、后密度或信号变化情况。（3

13、）脾门与脾周围结构情况。？4、肾脏与肾上腺： I、.、（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。(3) 前列腺情况。(4) 直肠情况。(5 )盆腔各脏器问脂肪间隙情况。(6) 盆腔内其它组织情况。(7) 盆腔骨质结构情况。？2、女性盆腔：1、丄 |(1) 膀胱情况。. f L |! . *(2) 子宫、阔韧带、附件等脏器情况。|.zCZ 、B I I 各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信 号有无异常情况。 各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。 椎管形态、结构情况：有无占位灶。 脊膜情况。 脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。 椎管内如

14、有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。 J(3) 宫颈、阴道情况。(4) 直肠情况。(5) 盆腔各脏器间脂肪间隙情况。輩、(6) 盆腔内其它组织情况。(7) 盆腔骨质结构情况。？八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告？1 .骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。3、关节腔情况。4、关节滑膜、滑膜囊情况。5、软组织情况。发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增 强前后密度或信号变化情况。？-腹部B型超声报告单书写内容？1； 丸I | 4 J I rI腹部超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象 等方

15、式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参 考。？1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。2、脏器径线和病灶大小的测量值？-1 . 图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼 要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回 声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描 写。？ 图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。 4、 高回声：病变回声辉度高于周围正常组织。？二、回声形态定名？把诊断明确的疾病放

16、在首位。6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议： 由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； 暂时不能明确诊断者，建议随访或观察； 需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查； 其他一些原因。？I I -一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、 J L-:- I重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰I当。？常用医学超声图像术语？光点：细小的亮点回声，直径通常小于 0.2cm。？ 斑状强回声：为片状明亮回声，直径 0.30.5cm。？ 团状强回声：为大于0.5cm的团样明亮回声。？ .h I

17、J * I8、镶嵌征：瘤体内包含小肿瘤，瘤体之间互相有隔带。- -. I.: .一、回声强度定名?|:匚、J1、 无回声：无点状及其他形状的回声，呈一片黑色暗区。？2、低回声：病变回声辉度低于周围正常组织。3、 等回声：病变回声辉度与周围正常组织几乎相等。？-1 . 引起回声明显减弱。？三、特征性超声图像描述？1、 靶环征：病灶中央呈等回声小团块，四周有较宽的弱回声环。？2、牛眼征：为强或等回声团块，周围有环状暗带，团块中央液化，酷似牛眼3、 平行管征：胆管增粗与门静脉内径相似，形成平行管征。？4、 慧星征：团块强回声后方有数条平行的条状回声。？5、 假肾征：声像的形状像肾脏，但并非为肾脏。？

18、6、 声晕：实性肿块周围出现圆环状暗带。？.7、 卫星征：病灶周围出现小病灶，犹如卫星环绕。？(5)有无其它异常发现。？四、头颅、五官X线诊断报告？1、头颅平片X线诊断报告(1) 头颅大小与形态。(2) 颅骨内外板与板障厚度与密度情况。(5)周围副鼻窦与颅内情况。？5、下颌骨X线诊断报告3、四肢长骨病变X线诊断报告（1）病变发生部位及累及范围。. I（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述（3）软组织变化情况。（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变 与正常骨组织分界线情况。4、脊柱病变X线诊断报告（1）脊柱曲度变化情况。（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。（2）眶裂与视神经管。(3) 鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。(4) 鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。二、颈部CT或MRI诊断报告？1、鼻咽部：(1) 鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。(2) 咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。(3) 咽后间隙情况。4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。（6）腹腔内及周围脏器情况。？（2）肾