支气管哮喘入院记录__首次病程记录__与出院记录文本

1、* 人民医院住院号：姓名：*入院记录姓名: *职业 ： 无性别：男住 址 ： * ￥ #%年龄 ：14 岁入院日期 ： 2012 年 02 月 03 日 14:00婚姻：未婚病史记录时间 ：2012 年 02 月 03 日 14：30 籍贯：* ￥#%病情陈述者 ：患者本人民族：汉族主诉：喘息、气促、胸闷 1+年，再发 1 周现病史 ： 1+年前患者无明显诱因出现喘息 、气促、胸闷，呈阵发性发作 ，进行性加重 ，伴咳嗽 、咳痰、心悸、呼吸困难不适 ，经解除支气管平滑肌痉挛等治 疗后症状可改善 。病情反复发作 ， 频率增加 ，程度加重 ， 曾多次多家医院住院 明确诊断 “支气管哮喘 ”，病程后期

2、使用 “沙美特罗替卡松 ”可完全缓解 。1 周前上 述症状反复发作 ，今为系统诊治遂入我院 。 门诊以 “支气管哮喘 ”收入我科患者 病来精神 、饮食 、睡眠稍差 ，大小便如常 ，体重无明显增减 ，体力无明显下 降。既往史 ：既往体健 ，否认支气管肺炎 、气喘病史 、否认高血压 、糖尿病 、等慢性病史，否认肝炎 、伤寒、结核等传染病史 ，专业 word 可编辑 个人史：无烟酒嗜好 ，否认手术、外伤史，否认输血及血制品史 ，否认药物、食物过敏史 ， 预防接种 ：按计划接种 。出生并生于原籍 ，无外地久居史 ，未到 疫区久居住 。生活规律 ，无毒物、粉尘及放射线接触史 ，婚育史 ：未婚月经史 ：

3、无家族史 ：家庭成员均体健 ，否认“遗传病 、传染病及类似病史 ”。体格检查体温:36，脉搏:72 次分，呼吸:20 次分，血压:110/75mmHg ， 一般情况 ：发育正常 ，营养中等，体型中等 ，精神差，神智清楚 ，急性病容， 被动体位 。皮肤黏膜：无水肿、及蜘蛛痣，皮肤无黄染 ，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血 点及瘀斑 。淋巴结 ：全身浅表淋巴结为扪及肿大 。头颅五官 ：急性病容 ， 面色苍白 ， 头颅形态无畸形 ，头发分布均匀 ，头皮无破 溃，眼睑无水肿 ， 结膜无充血 ，巩膜无黄染 ， 双侧瞳孔等大等圆 ，直径约 2.5mm ，对光反射灵敏 ，乳突无压痛 ，外耳道无异常分泌物 ，口唇

4、无发绀 ， 咽部稍充血 ，扁桃体无肿大 。颈部：颈软，气管居中，无静脉怒张 ，甲状腺未扪及肿大 。胸部及肺部 ： 双侧胸廓对称无畸形 ， 语音震颤无增强及减弱 ，双肺呼吸音粗 ， 未闻及干湿性啰音 。腹部 ：腹平，未见肠型及蠕动波 ，腹部无压痛及无反跳痛 ，墨菲氏征阴性 ，肝 脾未扪及肿大 ， 肝肾区无叩击痛 ，腹肌无紧张 ，移动性浊音阴性 。专业 word 可编辑* 人民医院住院号：姓名：* 神经系统 ：神清，语明，记忆力、计算力、定向力可 ，四肢肌力及肌张力可 ， 角膜，腹壁等浅反射及肱二头肌 、肱三头肌等深反射存在 ，巴宾斯基征 ， 克尼格 征 ，戈登征等病理征未引出 。肛门及外生殖器

5、：未查 。专科情况体温:36，脉搏:72 次分，呼吸:20 次分，血压:110/75mmHg ， 口唇稍发绀 ，咽稍充血 ，扁桃体不大 ，颈软 ，颈静脉无充盈 ，双肺呼吸音粗 ， 未闻及干湿啰音及哮鸣音 。心界不大，心率 72 次/分，律齐，心音有力 ，各瓣 膜听诊区未闻及杂音 ，辅助检查暂缺初步诊断 ：支气管哮喘医师签名：病历完成时间 2012 年 02 月 03 日 15:00专业 word 可编辑* 人民医院姓名：*住院号：专业 word 可编辑2012 年 02 月 03 日 15： 00首次病程记录患者*，男，14 岁，因“喘息、气促、胸闷 1+ 年，再发 1 周”于 2012 年

6、02 月 03 日 14:00 入院 。一 、病例特点 ：1.14 岁男性，起病急，逐渐加重 ；2.1+ 年前患者无明显诱因出现喘息 、气促、胸闷，呈阵发性发作 ，进行性 加重，伴咳嗽 、咳痰、心悸、呼吸困难不适 ，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗 后症状可改善 。 病情反复发作 ，频率增加 ， 程度加重 ，曾多次多家医院住院明 确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松 ”可完全缓解。1周前上述 症状反复发作 ，今为系统诊治遂入我院 。门诊以“支气管哮喘 ”收入我科3.查 体：体温:36，脉搏 :82 次 分，呼吸:23 次分，血 压:110/75mmHg ，神志清楚，查体合作，急性重病

7、容，头颅五官无畸形 ，口唇 稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈 ，双肺呼吸音粗 ，未闻 及干湿啰音及哮鸣音 。心界不大 ，心率 82 次/分，律齐，心音有力 ，各瓣膜听 诊区未闻及杂音 ，腹软，无压痛 ，肝脾肋下未扪及 ，肝颈静脉回流征阴性 。双 下肢不肿 。四肢肌力及肌张力正常 ，生理反射存在 ，病理反射征未引出 。5.辅助检查 ：暂缺二 、拟诊讨论 ：初步诊断 ：支气管哮喘依据：14 岁男性 ，起病缓 ，病程长 ，有喘息 、气促、胸闷等相 关症状 ，呈阵发性发作 ，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善 。病情 反复发作 ，频率增加 ，程度加重 ，病程后期使用 “沙美特罗替

8、卡松 ”可完全缓专业 word 可编辑 解。查体 ：双肺呼吸音粗 ，未闻及干湿啰音 。故考虑该病 ，进一步完善胸片等 相关检查排外 。鉴别诊断 ： 支气管炎 ：本病患者多表现为单纯咳嗽为主征 ， 无气促及呼吸 困难 ，发绀，肺部无固定湿啰音 ，胸片见肺纹理增粗紊乱 ，无片状高密度浸润 灶。而本患者病情特点及体征均不支持 ，暂不考虑 。诊疗计划 ：1. 嘱其低盐低脂饮食 ，卧床休息 ；2. 予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘 ；3. 急查血常规 、肝功能 、肾功能 、电解质 、血脂， 完善心电图 、 二便常 规 ，胸片等检查 ；4.向患者及家属交代病情 。上级医师签名 : 医师签名 :20

9、12 年 02 月 04 日 09:00* ￥#% 主治医师查房记录今日 * ￥ #%主治医师查房总结如下 ：一 、病史特点 ：1、病史同前无补 充；2、 查体： 体温 :36.5 ， 脉 搏:85 次 分，呼 吸:20 次 分 ，血 压:115/70mmHg ，口唇无发绀 ，咽稍充血 ，扁桃体不大 ，颈软 ，颈静脉无充 盈，双肺呼吸音粗 ，未闻及干湿啰音 。心界不大 ，心率 85 次/分，律齐 ，心音 有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音 ，腹软，无压痛 ，肝脾肋下未扪及 ，肝颈静脉 回流征阴性 。 双下肢不肿 。四肢肌力及肌张力正常 ，生理反射存在 ，病理反射 征未引出 。4、辅查:肝肾功 、血脂

10、、* 人民医院住院号：姓名：*专业 word 可编辑 血常规、尿常规未见明显异常 。二、综上所述，目前考虑：支气管哮喘 。结合 患者病史 、症状 、体征及相关检查 ，上述诊断成立 。还需与以下疾病相鉴别 ， 如肺结核 ：一般有结核接触史 ，并有低热 、盗汗、 消瘦等结核中毒症状 ，PPD 试验阳性 ，胸片示结核感染灶 。结合患者无结核接触史及结核中毒症状 ， 故不 考虑此诊断 。 继续嘱患者低盐低脂饮食 ，雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解 痉平喘 ；密切观察病情变化 。上级医师签名 ： 医生签名 ：2012 年 02 月 04 日 09 ：00患者入院来经平喘等相应治疗 ，现喘息 、气促、胸闷

11、有所缓解 。精神、饮 食可，未睡眠，小便正常，大便未解。查体：体温:36.3，脉搏:83 次分，呼 吸:22 次分，血压 :125/70mmHg ， 口唇无发绀 ，颈静脉无充盈 ，双肺呼吸音 粗，未闻及干湿啰音 。心界不大 ，心率 73 次/分，律齐，心音有力 ，各瓣膜听 诊区未闻及杂音 ，腹软，无压痛 ，肝脾肋下未扪及 ，肝颈静脉回流征阴性 。双 下肢不肿 。四肢肌力及肌张力正常 ， 生理反射存在 ， 病理反射征未引出 。继续 目前治疗不变 。医生签名 ：2012 年 02 月 05 日 08:30 * ￥#%副主任医师查房记录今日请* ￥#%副主任医师查房 ，分析总结如下 ：一、病史特点

12、：1、病 史同前无补充 ；2.今日查体 ：体温:36.4，脉搏:80 次分，呼吸 :20 次分， 血压:120/72mmHg ；口唇无发绀，咽稍充血，扁桃体不大 ，颈软，颈静脉无充 盈，双肺呼吸音粗 ，未闻及干湿啰音 。心界不大 ，心率 80 次/分，律齐，心音 有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音 ，腹软，无压痛 ，肝脾肋下未扪及 ，肝颈静脉专业 word 可编辑 回流征阴性 。3.辅查暂缺 ：二、结合患者病史 、症状 、体征及目前辅查 ，目前 诊断：支气管哮喘 诊断依据 ：患者男性 ，14 岁，起病缓，病程长，有喘息、 气促 、胸闷等相关症状 ，呈阵发性发作 ，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症 状

13、可改善 。病情反复发作 ，频率增加 ， 程度加重 ，病程后期使用 “沙美特罗替卡 松”可完全缓解 。查体：双肺呼吸音粗 ，未闻及干湿啰音 。故考虑该病 ，进一步 完善胸片等相关检查排外 。 鉴别诊断 ： 慢性阻塞性肺疾病 ： 患者有长期大量吸 烟史，反复咳嗽 、咳痰病史 ，劳力性气促症状 ，结合体查 ：桶状胸 、肋间隙增 宽，双肺叩诊过清音 ，结合该患者暂不考虑 。结合该患者 ，继续予雾化吸入沙 美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘等对症支持治疗 。上级医师签名 ： 医生签名 ：2012 年 02 月 05 日 09 ：00今日患者诉未诉喘息 ，偶感气促 、胸闷不适 。精神、饮食、睡眠可 ，大小 便正

14、常 。查体：体 温:36.4，脉 搏:72 次 分 ，呼吸:20 次 分，血 压:120/70mmHg ，口唇无发绀 ，颈静脉无充盈 ， 双肺呼吸音粗 ，未闻及干湿啰 音。心界不大，心率 72 次/分，律齐，心音有力 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音 ， 腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及 ，肝颈静脉回流征阴性 。双下肢不肿 。四肢肌 力及肌张力正常 ，生理反射存在 ，病理反射征未引出 。患者病情好转 ， 治疗有 效 ，治疗方案继续不变 。医生签名 ：2012 年 02 月 06 日 09 ：00?* 人民医院专业 word 可编辑住院号：姓名：*今日查房 ，患者未诉喘息 、气促、胸闷不适 。精神、饮食、睡

15、眠可，大小 便正常 。查体：体 温:36.5，脉 搏:71 次 分 ，呼吸:20 次 分，血 压 :125/70mmHg ，口唇无发绀 ， 颈静脉无充盈 ， 双肺呼吸音粗 ，未闻及干湿啰音 。心界不大 ，心 率 71 次/分，律齐，心音有力 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音 ，腹软，无压痛，肝 脾肋下未扪及 ，肝颈静脉回流征阴性 。双下肢不肿 。 四肢肌力及肌张力正常 ， 生理反射存在 ， 病理反射征未引出 。继续目前治疗不变 ，密切观察病情变化 。医生签名 ：2012 年 02 月 08 日 09 ：00?今日查房，患者未诉喘息 、气促、胸闷不适。精神、饮食、睡眠可，大小 便正常 。查体：体 温:3

16、6.6，脉 搏:75 次 分 ，呼吸:20 次 分，血 压 :125/75mmHg ，口唇无发绀 ， 颈静脉无充盈 ， 双肺呼吸音粗 ，未闻及干湿啰音 。心界不大 ，心 率 75 次/分，律齐，心音有力 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音 ，腹软，无压痛，肝 脾肋下未扪及 ，肝颈静脉回流征阴性 。双下肢不肿 。 四肢肌力及肌张力正常 ， 生理反射存在 ， 病理反射征未引出 。继续目前治疗不变 ，密切观察病情变化 。医生签名 ：2012 年 02 月 10 日 09 ：00?今日查房，患者未诉喘息 、气促、胸闷不适。精神、饮食、睡眠可，大小 便正常 。查体：体 温:36.7，脉 搏:75 次 分 ，呼吸:

17、19 次 分，血 压 :126/75mmHg ，专业 word 可编辑 口唇无发绀 ， 颈静脉无充盈 ， 双肺呼吸音清 ，未闻及干湿啰音 。心界不大 ，心 率 71 次/分，律齐，心音有力 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音 ，腹软，无压痛，肝 脾肋下未扪及 ，肝颈静脉回流征阴性 。双下肢不肿 。 四肢肌力及肌张力正常 ， 生理反射存在 ， 病理反射征未引出 。继续目前治疗不变 ，密切观察病情变化 。医生签名 ：2012 年 02 月 11 日 09 ：00出院小结患者未诉不适 。精神、饮食、睡眠可 ，大小便正常 。查体：体温:36.2， 脉搏:72 次分，呼吸:20 次分，血压:120/70mmHg

18、，口唇无发绀 ，颈静脉无充 盈，口唇无发绀 ， 颈静脉无充盈 ， 双肺呼吸音清 ，未闻及干湿啰音 。心界不大 ，心 率 72 次/分，律齐，心音有力 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音 ，腹软，无压痛，肝 脾肋下未扪及 ，肝颈静脉回流征阴性 。双下肢不肿 。 四肢肌力及肌张力正常 ， 生理反射存在 ，病理反射征未引出 。 患者病情好转 ， 医生要求患者继续留院观 察治疗 ，但患者及家属强烈要求出院 ，医生已详细向患者及其家属说明出院后 可能会病情加重或反复 ，患者及其家属表示理解并愿意承担出院后带来的一切 不良后果 ，签字为凭 。经请示*￥#%副主任医师后予以办理出院 。患者签字 ： 医生签名 ：专业

19、word 可编辑* 人民医院住院号 ：姓名 ：*出院记录姓名：*出生地 ：贵州赫章性别 ：男现住址：*￥#% 年龄：14 岁工作单位 ：无婚姻：未婚入院时间：2012年02月03日 14:00民族：汉族出院时间：2012 年02月11日 09：00职业：无入院情况 ：患者因 “喘息、气促、胸闷 1+ 年，再发 1 周”入院，查体：体 温:36，脉搏:72次分，呼吸:20 次分，血压:110/75mmHg ，神 志清楚，查体合作，急性重病容 ，头颅五官无畸形 ，口唇稍发绀 ， 咽稍充血 ，扁桃体不大 ，颈软 ，颈静脉无充盈 ，双肺呼吸音粗 ，未 闻及干湿啰音及哮鸣音 。心界不大 ，心率 72 次/ 分，律齐， 心音有 力，各瓣膜听诊区未闻及杂音 ，腹软，无压痛 ，肝脾肋下未扪