医学交流课件：心律失常的起搏治疗

1、心律失常的起搏治疗 前言 随着医学及工程技术的发展，起搏器也已 从原来的单纯治疗心动过缓的电子装置发 展到不仅能够诊断、治疗心律失常，还能 治疗心力衰竭、晕厥、肥厚性心肌病、预 防猝死的系列电子装置，成为心血管疾病 治疗中不可缺少的武器。 19581958年，年， Arne LarssonArne Larsson因三度因三度AVBAVB 被置入第一台人工心脏起搏器被置入第一台人工心脏起搏器 起搏的基本概念、分类 主要内容 起搏器概况 常用起搏器功能的简述 需要起搏器治疗的人群 起搏器的故障识别和注意事项 起搏器概况 分分 代代类类 型型时时 间间功功 能能缺缺 点点 第一代第一代固律固律( (

2、率率) )型型 VOOVOO 19581958年年起搏起搏起搏竞争性心律起搏竞争性心律 失常失常 第二代第二代 按需型按需型 VVIVVI 19681968年年起搏起搏 感知感知 起搏器综合征起搏器综合征 第三代第三代生理型生理型 DDDDDD 19771977年年起搏起搏 感知感知 生理性生理性 DDD - PMTDDD - PMT DDDRDDDR综合征综合征 第四代第四代 自动化自动化19921992年年起搏起搏 感知感知 生理功能生理功能 自动化自动化 起搏价格较贵起搏价格较贵 起搏器现代功能：功能与分代起搏器现代功能：功能与分代 起搏器概况 起搏器概况 起搏器功能分类 单腔：AAI、

3、VVI 双腔：DDD 三腔：CRT 除颤：ICD n起搏器功能分类起搏器功能分类+ +频率应答频率应答 n单腔：单腔：AAIAAIR R、VVIVVIR R n双腔：双腔：DDDDDDR R n三腔：三腔：CRTCRT n除颤：除颤：ICDICD 起搏器概况 基本功能基本功能 自动化（自动化（autoauto）现代功能现代功能生理功能生理功能 起搏功能起搏功能A/VA/V 自动阈值夺获自动阈值夺获心室率稳定心室率稳定 窦房结优先窦房结优先 感知功能感知功能A/VA/V 自动感知自动感知心房优先起搏心房优先起搏 房室结优先房室结优先 房室传导功能房室传导功能 自动自动AV AV 间期搜索间期搜索

4、心室优先起搏心室优先起搏 单双极转化单双极转化 频率应答功能频率应答功能 频率应答自动调整频率应答自动调整心室安全起搏心室安全起搏 最小化心室起搏最小化心室起搏 滞后功能滞后功能 动态滞后动态滞后抗心房颤动抗心房颤动 上限频率上限频率 自动模式转换自动模式转换 NCAP、DAO 遥测功能遥测功能 诊断功能诊断功能 腔内电图腔内电图 保护功能保护功能 自动终止自动终止PMTPMT 自动自动PVARPPVARP 抗心率骤降功能抗心率骤降功能 家庭监护家庭监护 AV/VVAV/VV间期优化间期优化 心衰预警心衰预警 自动心室空白期自动心室空白期 噪音反转噪音反转 生理性频率带生理性频率带 起搏器功能

5、分类一览表起搏器功能分类一览表 单极导线 (unipolar lead) 单极导线比双极导线的单极导线比双极导线的 直径小直径小 单极导线在心电图上的单极导线在心电图上的 脉冲信号较大脉冲信号较大 容易产生局部肌肉刺激容易产生局部肌肉刺激 Five wires per bundle for redundancy 双极导线 (Bipolar lead) 同轴导线设计同轴导线设计 不易发生过感知不易发生过感知 不易发生交叉感知不易发生交叉感知 可程控为单极可程控为单极 不易产生肌肉和神经刺激不易产生肌肉和神经刺激 阳极阳极 双极导线系统(bipolar Lead system) 阴极阴极 通过导线

6、末端的顶通过导线末端的顶 端电极端电极(阴极）阴极） 刺激心脏刺激心脏 返回导线近端的环返回导线近端的环 状电极状电极(阳极阳极) + 单极起搏图形 由图可见单极起搏脉由图可见单极起搏脉 冲信号振幅较大，程冲信号振幅较大，程 控时便于监测控时便于监测 双极起搏心电图 心房电极常用放置部位右心耳 心室电极常用放置部位 右室心尖 右室流出道 不同部位起搏图形 右室心尖起搏右室心尖起搏 右室流出道起右室流出道起 搏搏 右心耳起搏右心耳起搏 心内导线心内导线 / / 经静脉导线经静脉导线 ( (transvenous leads)transvenous leads) 心肌导线心肌导线 / / 心外膜导

7、线心外膜导线 ( (epicardial leads)epicardial leads) 导线的类型 经静脉导线有不同的固定装置 被动固定被动固定 叉齿卡在心脏的叉齿卡在心脏的 肌小梁间（纤维肌小梁间（纤维 网网 ） 经静脉导线有不同的固定装置 主动固定主动固定 螺旋头端延伸到心螺旋头端延伸到心 内膜组织内膜组织 可使导线放置于心可使导线放置于心 腔内的任何位置腔内的任何位置 心外膜导线 导线直接固定于心导线直接固定于心 外膜外膜 固定装置包括：固定装置包括： 刺入心外膜方式刺入心外膜方式 拧入心肌方式拧入心肌方式 缝合方式缝合方式 起搏器安置 电极从血管插入到心房或心室 常用途径：头静脉、锁

8、骨下静脉、 腋静脉 脉冲发生器安置在胸大肌上，瘦小 的患者可以安置在胸大肌下 容易发生的并发症：电极脱位、心 肌穿孔导致心包填塞、囊袋感染 单腔起搏 AAI起搏 VVI起搏 AS / VS AS / VS 心房感知心房感知 / / 心室感知心室感知 AS / VP AS / VP 心房感知心房感知 / / 心室起搏心室起搏 AP / VS AP / VS 心房起搏心房起搏 / / 心室感知心室感知 AP / VP AP / VP 心房起搏心房起搏 / / 心室起搏心室起搏 双腔起搏的四种形式 不同起搏方式的心电图 As-Vs As-Vp 不同起搏方式的心电图 Ap-Vp Ap-Vs 频率应答功

9、能 Z Z Z Z (220 年龄年龄) x 0.9 u人体运动时，或在各种生理及病理因素的人体运动时，或在各种生理及病理因素的 作用下，心率随机体代谢增加而增加的功作用下，心率随机体代谢增加而增加的功 能称为变时性功能。能称为变时性功能。 u为提高起搏的生理性，增加了为提高起搏的生理性，增加了变时性功能变时性功能 心率每搏量心率每搏量 变时变时 基本功能 传感器分类: 物理性指标 体动压电传感器、加速度传感器 （水平、垂直）、磁球式 生物性指标 肺通气量：测量胸腔阻抗 QT间期 其他：右室容量、 右室压力 变化（dp/dt）、血液温度、 静脉血氧饱和度、PH 压电晶体 加速度 加速度传感器是

10、最基本的传感器加速度传感器是最基本的传感器 传感器特点： 1.物理性：加速度传感器 初始反应快、敏感 后期为平台期 心率心率 运动运动 快反应快反应 平台平台 加速度加速度传感器频率传感器频率 对运动的反应曲线对运动的反应曲线 基本功能 传感器特点： 2.生物性传感器 初始反应慢 后期反应稳定持续 心率心率 运动运动 慢反应慢反应 持续稳定反应持续稳定反应 每分通气量每分通气量传感器频率传感器频率 对运动的反应曲线对运动的反应曲线 基本功能 传感器特点： 双传感器： 物理学加速度传感器： 快 + 生物学每分通气量传感器 稳 心率心率 运动运动 双传感器双传感器 快反应快反应 稳定持续反应稳定持

11、续反应 基本功能 日常活动日常活动 频率适应性起搏频率适应性起搏 变时功能不全病人变时功能不全病人 固定频率起搏固定频率起搏 正常变时心率正常变时心率 150150 100100 5050 0 0 睡眠睡眠 醒来醒来 静坐静坐 走路走路 奔跑奔跑 休息休息 心率心率 (bpm)(bpm) 临床利益：临床利益：为活动提供合适的心率，满足生理需求为活动提供合适的心率，满足生理需求 日常活动日常活动 压力压力 情绪情绪 基本功能 自动阈值夺获功能四个关键 (1) 起搏阈值的确认：增设ER感知系统 (2) 自动保护性起搏：4.5V (3) 刺激阈值的自动测定：8小时 (4) 起搏电压的自动调节：阈值+

12、0.25V 自动阈值夺获功能 3种方式自动阈值测定功能的比较 公司公司 PacesetterMedtronicEla 名称名称Auto CaptureCapture ManagementAuto-Threshold 检测检测 方法方法 ER值感知器值感知器 感知感知ER值值 Slew Rate分析器分析器 分析起搏信号后的斜率分析起搏信号后的斜率 发放双脉冲，校准发放双脉冲，校准 斜率斜率 检测检测 时间时间 1660ms40ms后后63ms 检测检测 频度频度 8h自动检测自动检测 程控程控 2 2次失夺获次失夺获 自设自设 6h自动检测自动检测 电极测试电极测试 磁铁试验磁铁试验 心室的相

13、关参数改变心室的相关参数改变 实际值实际值阈值阈值+0.25V+0.25V+备用脉冲备用脉冲安全度安全度时值时值阈值阈值23倍倍 电极电极 导线导线 低激化电极导线低激化电极导线无限制无限制无限制无限制 植入植入 要求要求 术中测试术中测试ERER值值无特殊无特殊无特殊无特殊 优点优点 起搏输出电压自动调整，安全、节能、省时起搏输出电压自动调整，安全、节能、省时 抗晕厥的起搏治疗 晕厥起搏治疗 神经介导性晕厥的发生 神经介导性晕厥的本质是人体对 交感神经的兴奋、血压轻度升高 发生的一种过强的或病理性的减 压反射 Kappa 700 Drop Detection Method: Drop Rat

14、e 60, Drop Size 20 40 50 60 70 80 90 100 110 0.00.51.01.52.02.53.0 Time (min) Ventricular Rate (bpm) Drop Rate Peak Rate = slower of the 2 fastest consecutive beats = 90 bpm 2 consecutive beats 5sec 的停搏，房室阻滞 药物治疗效果差 起搏方式：DDD（AAI及VVI均不适宜） 晕厥起搏治疗 n抗晕厥起搏治疗机制抗晕厥起搏治疗机制 n检出心率骤降事件检出心率骤降事件 n高频起搏，防止晕厥高频起搏，防止

15、晕厥 自主心率骤降时检测反应窗口自主心率骤降时检测反应窗口 心率心率 时间时间 110 100 80 60 70 50 40 90 窗宽窗宽 低频率低频率 晕厥起搏治疗 晕厥起搏治疗 n检出心率骤降事件检出心率骤降事件 n多数起搏器采用滞后频率起搏确定心率骤降发生，存在的问题是多数起搏器采用滞后频率起搏确定心率骤降发生，存在的问题是 用一个标准诊断不同状态时的频率骤降事件，例如活动时心率用一个标准诊断不同状态时的频率骤降事件，例如活动时心率 120bpm，滞后频率设置为，滞后频率设置为40ppm，当患者心率下降，当患者心率下降80bpm时才时才 能获得诊断能获得诊断 诊断诊断治疗治疗 起搏器治

16、疗人群 缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 窦性心动过缓、窦性停搏、 SAB 窦房结变时功能不良 慢-快综合征 房室阻滞： 二度、三度房室阻滞 双束支阻滞 房颤伴长间歇或三度 n其他其他 n肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病 n伴缓慢性心律失常伴缓慢性心律失常 n血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 n心脏抑制型心脏抑制型 n混合型混合型 n长长QTQT综合征综合征 n慢性充血性心衰：慢性充血性心衰：CRTCRT nNYHANYHA：III-IVIII-IV nNYHANYHA：I-III-II n房颤：房颤： n心脏性猝死预防：心脏性猝死预防：ICDICD n一级预防一级预防 n二级预防二级预防 常

17、规起搏器治疗的选择常规起搏器治疗的选择 HOCM DDD或DDDR AV间期负滞后 心室阈值管理 n晕厥晕厥 nDDDDDD或或DDDRDDDR n频率动态滞后频率动态滞后 nLQTLQT nVVIVVI或或VVIR VVIR nDDDDDD或或DDDRDDDR n心室起搏可以心室起搏可以 缩短缩短QTQT间期者间期者 鼓励心室起搏鼓励心室起搏 特殊情况特殊情况 起搏器的选择 医生对起搏器的定位医生对起搏器的定位 1.1.起搏器起搏器 19581958 20012001 4343岁岁三度三度AVBAVB 植入起搏器植入起搏器 8686岁岁因因 癌症去世癌症去世 2.2.心律管理装置心律管理装置

18、3.3.心脏病管理装置心脏病管理装置 诊断心衰诊断心衰 右房电极右房电极 右室电极右室电极 左室电极左室电极 右房电极右房电极 左室电极左室电极 右室电极右室电极 治疗心衰治疗心衰 根治缓慢性心律失常根治缓慢性心律失常诊治心律失常诊治心律失常诊治心血管病诊治心血管病 未来 英国剑桥：左室无线电极，利用超声波能量 未 来 美敦力公司的无线起搏器，已经在33例患者身上应用，成功率97%，VVI起搏模式 过感知（心室） 基础起搏频率70次/分，对T波过感知 肌电过感知 VVI/70; 输出电压输出电压=5V; 脉宽脉宽=0.60ms 剌激阈值测试剌激阈值测试脉宽降低程控值的脉宽降低程控值的25%,25%,失夺获失夺获 非磁频非磁频 磁频磁频 非磁频非磁频