硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术—李莎

1、硬膜下血肿清除，去骨瓣减压术硬膜下血肿清除，去骨瓣减压术 讨论：你知道为什么要去骨瓣减压吗？讨论：你知道为什么要去骨瓣减压吗？ 有专门讨论提出去骨瓣减压术应该作到: 1.能有效的清除血肿及坏死脑组织。 2.形成足够的减压面积，缓解高颅压。 3.术中易于控制出血，特别是深部出血。 4.避免或者减少进一步脑损害。 5.尽量减少手术创伤，缩短手术时间。 6.便于二期手术修复。 解剖知识1 用物准备2 手术步骤3 注意事项4 一、解剖知识一、解剖知识 一、解剖知识一、解剖知识 1、颅骨、颅骨 v成人颅由23块颅骨组成，除除6块听小骨除外块听小骨除外。 v脑颅骨位于颅的后上方，围成颅腔颅腔，容纳脑容纳脑

2、。 v面颅骨位于颅的前下方，构成面部的轮廓面部的轮廓，围成 眶眶、鼻腔鼻腔和口腔口腔。 （1）、面颅解剖图）、面颅解剖图 （2）、脑颅）、脑颅 v脑颅骨共8块块，包括成对的顶骨、颞骨、和不成对成对的顶骨、颞骨、和不成对 的额骨、筛骨、蝶骨和枕骨。的额骨、筛骨、蝶骨和枕骨。 v额骨位于前部， v枕骨位于后方， v颅顶中线两侧为顶骨， v侧方为颞骨， v蝶骨位于颅低中部，其前方为筛骨。 （2）、脑颅解剖图）、脑颅解剖图 3、颅的各平面图、颅的各平面图 颅的顶面观 颅的低内面观 颅的侧面观 A、颅的顶面观：颅顶呈卵圆形，前窄后宽， 呈呈“工工”字形的字形的3条缝条缝 额骨和顶骨之间为 冠状缝冠状缝

3、1 两顶骨之间为 矢状缝矢状缝 2 顶骨与枕骨之间为 人字缝人字缝 3 A、颅顶面观图、颅顶面观图 B、颅底内面观:由前向后梯状排列着3个窝 颅前窝 1 颅中窝 2 颅后窝 3 B、颅底内面观图、颅底内面观图 C、颅的侧面观:主要由额骨、顶骨、颞骨、蝶骨、 和枕骨构成。 v额、顶、颞、蝶4骨会合处构成一“H”形的缝， 称为翼点翼点，此处最为薄弱此处最为薄弱，内有脑膜中动脉前支 通过，若此处骨折，容易损伤该动脉，导致硬膜 外血肿。 C、颅侧面观图、颅侧面观图 2、脑图、脑图 2、脑的相关知识、脑的相关知识 1、脑和脊髓的表面包有 三层被膜；有支持，保护，营养脑和脊髓的作用。 硬膜 1 蛛网膜 2

4、 软膜 3 A、被膜图、被膜图 B、硬脑膜、硬脑膜 v硬脑膜:由两层构成，外层即颅骨内膜颅骨内膜；内层较外 层坚厚。两层之间有丰富的血管和神经。硬脑膜 与颅盖骨连接疏松，易于分离，当硬脑膜血管损 伤时，可在硬脑膜与颅骨之间形成硬膜外血肿硬膜外血肿。 C、区分图、区分图 2、脑的相关知识、脑的相关知识 v2、脑的动脉主要是来自颈内动脉颈内动脉和椎动脉椎动脉 v3、脑脊液由各脑室脉络丛产生，对中枢神经系统 起缓冲、保护、营养、运输代谢产物缓冲、保护、营养、运输代谢产物和调节颅内调节颅内 压压作用。脑脊液循环发生障碍时，可引起脑积水 或者颅内压增高。 v4、人类脑神经共有12对对。 A、脑的动脉图、

5、脑的动脉图 B、脑的静脉图、脑的静脉图 3、头皮局部解剖知识、头皮局部解剖知识 v头皮是覆盖在头颅外的软组织。 v头皮的分层：按位置分为额顶枕区额顶枕区与颞区颞区两个部 分，其分层不尽相同。 （1）额顶枕区头皮由浅入深分为5层：皮肤、浅筋皮肤、浅筋 膜即皮下组织、帽状腱膜、腱膜下层、骨膜。膜即皮下组织、帽状腱膜、腱膜下层、骨膜。 （2）颞区头皮由浅入深分为6层：皮肤、皮下组织、皮肤、皮下组织、 颞浅筋膜、颞深筋膜、颞肌、骨膜。颞浅筋膜、颞深筋膜、颞肌、骨膜。 你会怎么准备？你会怎么准备？ 二、用物准备二、用物准备 二、用物准备二、用物准备 器械敷料 使用物品 颅脑动力系统仪器 1、器械敷料、器

6、械敷料 v开颅包 v颅脑动力系统12样 v普敷 v清敷 v兰敷 v持物缸 v灯柄 2、使用物品、使用物品 v纱布，纱球，扎边，棉球，导尿包，吸引管，脑 外护皮巾，电刀，电刀清洁片，冲洗球，输液器， 1、4、7#线，20#、11#刀，6*14圆针，8*24圆针， 9*24角针，3-0#可吸收缝线或者八根针，脑棉片， 明胶海绵，骨腊，头皮夹，手套（做橡皮条）， （双级、负压引流球） v双级脚踏、头圈、托盘、记号笔、眼膏、眼贴膜、 甘露醇、硫酸庆大霉素注射液、（网帽、数字止 血纱、生物脑膜） 3、颅脑动力系统仪器、颅脑动力系统仪器 vDK-N-MS手术动力系统装置适用于神经外科或其 它外科手术中对人

7、体骨组织和（或）软组织的钻 削、铣削、锯切、磨削处理。 （1）、整机结构和组成）、整机结构和组成 v 主机前面板 电机接口：连接微电机 脚踏开关接口：连接脚踏 开关 触摸屏：设定工作参数和 实时显示工作状态及提示 信息 v 主机关闭电源后再次开机 应间隔3秒以上。 v 避免使用外接线和多点转 换器。 v 切勿妨碍主机后面板通风 （2）、脚踏开关）、脚踏开关 v 脚踏开关上配有左键、右键和 速度控制踏板，根据左右键上 标识的内容来切换各种功能工 作状态，切换结果必须以液晶 屏实际显示为准。向下踩脚踏 开关速度控制踏板时，电机转 速随之增加，踩到极限位置时 转速最高。 v 只有在使用磨转和小骨钻锯

8、功 能下的电机才能正反转切换。 v 踩踏脚踏按钮持续2秒以上为长 按，反之为短按 （3）、微电机）、微电机 v 微电机由电机主体、电缆和插 头组成，插头端与主机接口连 接，电机主轴端与各功能手机 手柄连接传递动力，电机主体 上有进风口和出风口来冷却微 电机。 v 不要靠近易燃性气体 v 防止异物掉进微电机的孔内 v 使用时请勿遮挡进风口和出风 口 v 电缆插头损坏或进水时，禁止 使用微电机 v 请用专用清洁润滑剂清洗润滑 微电机 （4）、颅骨钻头）、颅骨钻头 1、颅骨板厚度小于3mm时， 禁止使用 2、颅骨钻头具有钻穿即停功 能，有效保护手术安全 （5）、磨钻手柄、磨钻头、铣刀）、磨钻手柄、磨

9、钻头、铣刀 三、手术步骤三、手术步骤 v大单对折塞入头下，巡回护士需协助抬头；大单 对折铺头上托盘方向和两侧 v台上备大角针4线缝单子与头皮 v在铺大洞单前，脑外护皮巾对半剪，一半贴在切 口处 v留下的治疗巾做袋子放置电刀吸引器和双级，两 把布巾钳固定 v双级与输液器连接好，输液器接0.9氯化钠，可 以保持镊头部清洁无焦痂，合理控制冲水滴速。 1、消毒铺单、消毒铺单 2、切口的选择、切口的选择 v大额颞瓣大额颞瓣：切口起于眉弓间向上2cm、沿正中线 向上8cm、折向外耳道上方8cm、向下止于颧弓 中点上方1cm。 v颞顶瓣颞顶瓣：切口起于颧弓中点上方12cm、向前上 沿冠状缝前1cm到中线旁4

10、cm、转向顶结节上方、 向下止于乳突最高点后1cm上1cm。 2、切口的选择、切口的选择 v双额瓣双额瓣：发际内冠状皮肤切口。 v颞枕瓣颞枕瓣：切口起于耳廓上缘的根部、向上到中线 旁2cm、向后止于横窦上1cm。 v标准外伤大骨瓣开颅术标准外伤大骨瓣开颅术：切口起于前额发际下 2cm、中线旁2cm、一直向后沿横窦上1cm折向前、 在耳廓前方向下止于颧弓中点上方1cm，形成大 问号状切口。 3、切开皮肤至帽状腱膜、切开皮肤至帽状腱膜 v20#刀切皮，电刀有齿镊切帽状腱膜层，电刀电 凝止血； v每切一段，头皮夹钳上头皮夹，递头皮夹钳钳头 皮止血，出血部位递双极电凝止血。 4、游离皮瓣、剥离骨膜、游

11、离皮瓣、剥离骨膜 v更换手术刀更换手术刀，递有齿镊游离翻转皮瓣游离翻转皮瓣； v皮瓣形成后，圆针4#线悬吊悬吊，线打结用橡皮筋直 钳做牵引固定于托盘上，湿纱布覆盖保护皮瓣内 面； v递骨膜剥离器剥离骨膜剥离骨膜，检查骨折情况。 5、骨窗的选择、骨窗的选择 v大额颞瓣：分别在眉弓间上1cm、中线旁1cm、 额后中线旁1cm、额骨角突后、颧弓中点上方 1cm、外耳孔上方8cm和额后孔与颞后孔之间钻6 个孔，可以形成8cm*13cm的骨窗，必要时可以 将额后孔与颞后孔之间的钻孔向后或者向前移动， 可以相应的扩大或者缩小骨窗。 v颞顶瓣：沿周边钻5孔、可以形成约9*10cm骨窗 5、骨窗的选择、骨窗的

12、选择 v双额瓣双额瓣：额骨在中线处留有1cm骨桥，形成双侧 额骨瓣。双侧额骨瓣的总面积大约在7*（1012） cm。 v 颞枕瓣颞枕瓣：沿切口周边钻4孔，可形成约7*8cm骨 窗。 v标准外伤大骨瓣开颅术标准外伤大骨瓣开颅术：在额前、颧弓中点上方 及额骨角突后钻孔，用铣刀形成几近一侧的巨大 骨窗。骨窗可以达1215cm以上。 6、骨瓣形成、骨瓣形成 v递颅骨磨钻钻孔形成骨窗骨窗，同时递冲洗球边冲洗 v递神经剥离子剥离孔内碎骨渣； v递铣刀从骨窗与骨窗之间直接切开形成骨瓣骨瓣； v递神经剥离子沿骨瓣边缘分离硬脑膜与颅骨，再 用脑压板掀开骨瓣；骨瓣存放好，台上护士不可 丢弃。 v递鹰嘴咬骨钳咬平骨

13、窗边缘，骨蜡止血。 6、检查、切开硬脑膜、检查、切开硬脑膜 v递冲洗球冲洗脑膜，递双极电凝止血，检查整体 情况，选择切除硬脑膜的大小； v先递11#尖刀在硬脑膜上切1到3个小的十字切口 开窗开窗，乳突吸引器边在切口上吸脑脊液和血积液； v这时台下巡回护士快速滴甘露醇甘露醇，降低颅内压； v递有齿镊或者枪状有齿镊和脑膜剪扩大切口，切 除部分脑膜，放于盐水中保存，不可丢弃。 7、清除脑内血肿、清除脑内血肿 v递脑压板清除整块血肿，乳突吸引器吸除，向脑 深部分离直达血肿腔内，清除血肿或软化坏死的 脑组织，递双极电凝止血； v递枪状无齿镊夹取明胶海绵和打湿的脑棉片压迫 止血，也会使用脑外数字止血纱，需

14、帮助医生把 止血纱、脑棉片、明胶海绵弄成所需的形状大小 供使用。 8、冲洗伤口，缝合脑膜、冲洗伤口，缝合脑膜 v递双氧水、生理盐水、含硫酸庆大霉素的盐水冲 洗，观察并双极电凝彻底止血； v把生物脑膜放在含生理盐水当中浸泡冲洗后才能 使用； v递6*14的圆针1#线或者八根针或者3-0#可吸收缝 线，将生物脑膜与未剪下的硬脑膜边缘连续缝合， 使硬脑膜完整包裹覆盖脑组织。 v清点基数清点基数。 9、放置引流管，缝合，包扎、放置引流管，缝合，包扎 v递11#尖刀和弯血管钳放置负压引流管，递9*24 角针7#线固定引流管。（一般不再放置之前切下 来的骨瓣、会进行二期手术颅骨修补术） v8*24圆针4#线间断缝合帽状腱膜及皮下组织；清 点基数，递酒精纱球消毒切口皮肤，递9*24角针 1#线缝合皮肤，再次清点基数。 v递纱布棉垫覆盖切口网帽包扎。 注意！注意！ v如没有置深静脉管，最好开通两组静脉通路两组静脉通路。 v提前备好两组吸引装置两组吸引装置 v消毒铺单前，需保护病人角膜保护病人角膜，涂眼膏贴眼膜贴； 干棉球塞耳干棉球塞耳；病人注意保暖和安全，预防术中低预防术中低 体温体温，防坠床、压疮和电刀烫伤等。 v按手术部位选择相应的体位，记号笔标记后，护 士与医生需再次确认手术部位，分清左右分清左右。 注意！注意！ v巡回护士注意观察病人尿量，各路管道是否通