糖尿病患者心血管危险因素的防治

1、糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学 2003年全球糖尿病人已超过1.94亿，到 2025年将增加近一倍，达3.33亿； 我国糖尿病患病率在过去20年上升近5 倍，由1980年的0.67%增加到1996年的 3.21%。目前，我国糖尿病患者已超过 4000万人。 2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制 胰岛素抵抗：易发生于肥胖和活动少的 人，可能与基因有关； 胰岛素分泌随年龄增加而减少，且这种 分泌的减少也可能与基因因素有关。 2型糖尿病患者的血脂代谢异常型糖尿病患者的血脂代谢异常 2型糖尿病患者常伴随有使型糖尿病患者常伴随有使CV 风险增加的脂质风险增加的脂质 代谢特征代谢特征: (保护性) H

2、DL-胆固醇低水平 甘油三酯增加 游离脂肪酸浓度升高 小而密的致动脉粥样硬化的LDL 颗粒增加 总LDL 水平保持相对不变 或增高 代谢综合征代谢综合征 符合下述5项中3项者即可诊断代谢综合征： 1 腰围40in(102cm)（男），35in(88cm) （女）。 2 甘油三脂150mg/dL(1.7mmol/L)； 3 HDL40mg/dL(1mmol/L)； 4 血压130/85mmHg； 5 空腹血糖110mg/dL(6.1mmol/L)； 胰岛素抵抗与动脉粥样硬化的关系胰岛素抵抗与动脉粥样硬化的关系 糖尿病患者的心血管并发症糖尿病患者的心血管并发症 糖尿病患者主要为2型糖尿病患者，其中

3、 3/5合并有心脑 血管病，1/3合并有糖尿病 肾病，1/3合并有眼病； 糖尿病眼病是获得性失明的最主要原因； 糖尿病肾病是导致终末期肾脏病变的最主 要病因，多达35%的需要透析的肾病患者 患有2型糖尿病； 糖尿病患者的心血管并发症糖尿病患者的心血管并发症 糖尿病患者早期缺血性心脏病、心肌梗死、 心衰、缺血性脑血管疾病和周围血管病变 的发生率是非糖尿病患者的2-4倍，且预后 差。 糖尿病是CHD的独立危险因素，合并冠心 病者常无胸痛症状，糖尿病合并冠心病等 到有症状时一般都是多支血管病变，预后 差； 糖尿病患者易发生脑小正中旁穿支动脉闭 塞和严重的颈动脉粥样硬化，来自颈动脉 的栓子可引起不可逆

4、的脑损害； 糖尿病患者的心血管并发症糖尿病患者的心血管并发症 1型和2型糖尿病患者微血管病变的发生与 糖尿病的严重程度和病程密切相关； 空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白水平 与糖尿病患者和亚临床糖尿病患者的预后 密切相关。 糖尿病患者的心血管并发症糖尿病患者的心血管并发症 糖尿病与高血压并存其预后非常差，并存 于糖尿病的高血压伴有肾素-血管紧张素系 统的上调和自主神经功能障碍，夜间勺形 血压消失，心率减慢，内皮功能紊乱。 1项大规模的临床观察表明，肥胖、糖尿病、 高血压和高甘油三脂血症患者CABG后的 预后极差，因此有人将肥胖、糖尿病、高 血压和高甘油三脂血症称为“死亡四重 奏”。 A.H.A

5、. 的科学论断 (Circulation 1999; 100: 1134-1146) 糖尿病 是一种心血管疾病 糖尿病心血管糖尿病心血管 并发症的防治措施并发症的防治措施 减轻体重减轻体重 多项研究表明，减轻体重是唯一能改善代谢 综合征所有症状的干预措施。肥胖病人体重 减少10Kg，将可获得下述好处： 1）总体死亡率下降20%； 2）糖尿病相关死亡率下降30% 3）肥胖相关癌症死亡率下降40% 4）收缩压下降10mmHg，舒张压下降 20mmHg 5）空腹血糖下降50% 6）总胆固醇下降10% 7）LDL-胆固醇减少15% 8）甘油三酯减少30% 9）HDL-胆固醇增加8% 减轻体重减轻体重

6、方法 1 、饮食控制：包括减少热量，改善脂 类成分，减少脂质摄入，增加纤维 素摄入，通过饮食控制达到1）降 低血糖水平； 2）改善血脂状况； 3）降低血压； 4）减轻体重。 2 、运动：每周运动150分钟。以心率 不超过120次/分为宜。 控制高血压控制高血压 高血压常与2型糖尿病并存（交感神经系统 刺激，对血管紧张素的反应增加，血管扩张 机制受损，钠水潴留）； UKPDS试验（the United Kingdom Prospective Diabetes Study）证明：1）收缩 压降低10mmHg，心血管事件可降低12%； 2）血压144/82mmHg组与54/87mmHg组相 比，糖尿

7、病相关的各种事件危险下降24% （P=0.0046）； 控制高血压控制高血压 HOT试验（the Hypertension Optimal Treatment）证实，只有当舒张压降低到 80mmHg，心血管死亡的风险才能降低 67%； HOPE试验（the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study）表明，ACEI 应作为高血压合并糖尿病患者的首先用药 血脂的调整血脂的调整 约30-50%的糖尿病患者有血脂异常（包 括HDL，甘油三酯，小密LDL）； VA-HIT试验（the Veterans Affairs High- density Lipopro

8、tein Intervention Trial）表 明，在原来有过心血管事件的糖尿病患者， 服用gemfibrozil使HDL轻度升高，即可使 心血管事件减少24%； 血脂的调整血脂的调整 4S试验的亚组分析也表明辛伐他汀能降低 总胆固醇和LDL胆固醇，同时使心血管事 件明显减少； 美国糖尿病学会建议：LDL胆固醇 100mg/dL ，HDL胆固醇45mg/dL（男） 或55mg/dL(女），甘油三酯150mg/dL。 血糖的控制血糖的控制 控制血糖可明显减少微血管并发症； 心肌梗死的糖尿病患者比非糖尿病患者死 亡率高。DIGAMI试验显示AMI患者用胰 岛素治疗可显著降低死亡率； UKPDS

9、试验表明，1）如果糖化血红蛋白 7%总血红蛋白，心血管事件的发生率 明显减少。2）肥胖患者接受metformin治 疗其心肌梗死的发生率较接受传统治疗的 患者明显降低。 血糖的控制血糖的控制 目前临床上常用的口服降糖药有以下5类 1 、磺脲类刺激胰岛细胞分泌胰岛素， 第一代有甲苯磺丁脲等，第二代有优 降糖，达美康，美吡达，糖适平，亚 莫力等； 2、 双胍类减少肝糖异生和肝糖输出， 增加肌肉等外周组织利用葡萄糖。还 有增加纤溶，抑制PAI（plasminogen type activator inhibitor），调整血脂等 作用。主要有二甲双胍等； 3 、葡萄糖苷酶抑制剂：在小肠黏膜竞争性 地

10、抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖 酶等，延缓葡萄糖和果糖的吸收，降低 餐后血糖。常用的有拜唐苹、倍欣等。 4 、噻唑烷二酮类：胰岛素增敏剂，进入耙 细胞后与核受体结合，激活过氧化酶体 增殖因子受体（PPAR），使胰岛 素作用放大。特别适用于有胰岛素抵抗 的2型糖尿病。有罗格列酮等。 5 、苯甲酸衍生物： 胰岛素促分泌剂。有 repaglide等。 新的正常血糖值新的正常血糖值 近来对正常血糖值和糖尿病的诊断标 准进行了修订： 正常空腹血糖值由原来115mg/dL 下调到110mg/dL； 糖尿病的诊断标准由原来140mg/dL 下调到126mg/dL。 胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗 胰岛素

11、抵抗是2型糖尿病的主要病因之一； 胰岛素抵抗是CVD独立的预测因子； 胰岛素抵抗 与众多 CVD 风险因素密切相关 代谢综合征； 胰岛素抵抗可在2型糖尿病发生20-30年前就 存在， 约 50% 新诊断为糖尿病的患者存在 CVD的症状。 鉴于上述原因，必须对胰岛素抵抗进行治疗 胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗 胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类和二甲双胍： 1）降低血糖； 2）改善血脂代谢：减少富含甘油三酯的小 密LDL脂蛋白； 3）降低血压：可能与胰岛素调节的血管扩 张有关，也 可能与内皮素的表达和分泌 及血管平滑肌的舒缩状态有关； 4）降低糖尿病患者血浆PAI-1水平，从而减 少血栓形成的可能； 胰

12、岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗 5）抗炎作用：罗格列酮使C-反应蛋白、白 介素-6等炎症标志物降低 6）减少微蛋白尿：微蛋白尿是心血管疾病 和糖尿病性肾病的标志物，临床观察表 明，严格地控制血糖，ACEI以及罗格列 酮等的使用可减少尿中微蛋白。 谢谢 谢谢 ！ 2型糖尿病患者的血脂代谢异常型糖尿病患者的血脂代谢异常 2型糖尿病患者常伴随有使型糖尿病患者常伴随有使CV 风险增加的脂质风险增加的脂质 代谢特征代谢特征: (保护性) HDL-胆固醇低水平 甘油三酯增加 游离脂肪酸浓度升高 小而密的致动脉粥样硬化的LDL 颗粒增加 总LDL 水平保持相对不变 或增高 胰岛素抵抗与动脉粥样硬化的关系胰岛

13、素抵抗与动脉粥样硬化的关系 减轻体重减轻体重 多项研究表明，减轻体重是唯一能改善代谢 综合征所有症状的干预措施。肥胖病人体重 减少10Kg，将可获得下述好处： 1）总体死亡率下降20%； 2）糖尿病相关死亡率下降30% 3）肥胖相关癌症死亡率下降40% 4）收缩压下降10mmHg，舒张压下降 20mmHg 血脂的调整血脂的调整 4S试验的亚组分析也表明辛伐他汀能降低 总胆固醇和LDL胆固醇，同时使心血管事 件明显减少； 美国糖尿病学会建议：LDL胆固醇 100mg/dL ，HDL胆固醇45mg/dL（男） 或55mg/dL(女），甘油三酯150mg/dL。 血糖的控制血糖的控制 目前临床上常用的口服降糖药有以下5类 1 、磺脲类刺激胰岛细胞分泌胰岛素， 第一代有甲苯磺丁脲等，第二代有优 降糖，达美康，美吡达，糖适平，亚 莫力等； 2、 双胍类减少肝糖异生和肝糖输出， 增