结肠癌NCCN解读

1、2011年我们关注什么？ 1. 辅助治疗有没有新方案辅助治疗有没有新方案 2. 如何制定个体化的化疗方案如何制定个体化的化疗方案 3. 如何提高患者生存质量如何提高患者生存质量 4. 如何延长复发患者生存如何延长复发患者生存 辅助治疗的进展 无淋巴结转移的患者需要辅助化疗吗？无淋巴结转移的患者需要辅助化疗吗？ QUASAR: 总生存 (II期) 死亡死亡 化疗化疗 224 不化疗不化疗 262 Gray et al. Proc ASCO 2004;22(14S):3501 p=0.04 生存率生存率 年年 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 01234567891

2、0 死亡减少 14.5% 错配修复基因缺失 （ Defective mismatch repair） 1. MMR缺失的概念： MSI高表达和MLH1, MSH2, MSH6 或 PMS2 的缺失 2. 大约15% 散发性大肠癌属于MMR缺失 3. 常表现在早期肠癌，预后较好 MLH1+ MSH2+MLH1- MSH2- 综合数据 (N=1027) 研究方案数量% II期% dMMR 7848525FU/LEV11730%14% INT 00355FU/LEV21550%18% 8746515FU/LV6619%12% GIVIO5FU/LV18352%16% FFCD5FU/LV15466%

3、19% NCIC5FU/LV29261%15% 合计102752%16% dMMR 患者无疾病生存 HR: 2.80 (0.98-8.97) p=0.05 HR: 1.08 (0.44-2.68) p=0.86 II 期 (N=102)III 期 (N=63) 无治疗 87% 化疗 72% 无治疗 62% 化疗 67% 5 年年 DFS 5 年年 DFS 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 012345 年 % 无疾病率无疾病率 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 012345 年年 % 无疾病率无疾病率 pMMR 患者的无疾病生存

4、HR: 0.84 (0.57-1.24) p=0.38 HR: 0.64 (0.48-0.84) p=0.001 II期 (N=428) III 期 (N=434) 无治疗 72% 化疗 77% 无治疗 41% 化疗 58% 5 年年 DFS 5 年年 DFS 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 012345 年年 % 无疾病率无疾病率 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 012345 年年 % 无疾病率无疾病率 非高危的非高危的 II 期患者如果使用氟尿嘧啶类的药期患者如果使用氟尿嘧啶类的药 物应该检测物应该检测MMR状态，如果属于

5、缺失患者，不状态，如果属于缺失患者，不 建议使用任何辅助化疗。建议使用任何辅助化疗。 93 85 72 83 64 44 8 Percentage of Patients (%) p .001 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Stage IStage IIA Stage IIB Stage IIIA Stage IIIB Stage IIIC Stage IV OConnell et al., 2004. (T3N0)(T12N0)(T4N0)(T12N1)(T34N1)(TanyN2)(M1) 5-年相关生存 AJCC 6th Edition Stage 高

6、危的II期病人指至少含以下一项 T4 肠梗阻肠梗阻 肿瘤穿孔肿瘤穿孔 低分化肿瘤低分化肿瘤 脉管侵犯脉管侵犯 送检淋巴结送检淋巴结20个送检淋巴结个送检淋巴结 1120 送检淋巴结送检淋巴结 110 送检淋巴结送检淋巴结 87% 80% 73% 79% 73% 59% 如果如果 10个送检淋巴结，则诊断效力降低个送检淋巴结，则诊断效力降低 II期病人送检淋巴结数目与生存的关系 （ I NT-089的再分析）的再分析） 复发转移患者的一线化疗 CPT-11 180 mg/m2 IV + LV5FU2 FOLFIRI L-OHP 100 mg/m2 IV+ LV5FU2 R FOLFIRI PD

7、PD PD A组组 B组组 PD Tournigand C, de Gramont, et al. J Clin Oncol. 2004 V 308 设计 GERCOR协作组随机 对照研究 FOLFOX6 FOLFOX6 56% 0.99 0.26 4%15% FOLFIRI （n=69） FOLFOX （n=81） 20.621.5 一线二线治疗的OS（月） 一线治疗的PFS（月） 54% 缓解率 FOLFOX （n=111） FOLFIRI （n=109） A组组B组组 P值值 NS 8.58.0 0.003 二线治疗的PFS（月） 2.54.2 序贯两个方案的治疗可获得 20个月生存期

8、一线二线治疗的TTP（月） 14.211.80.64 Tournigand C, de Gramont, et al. J Clin Oncol. 2004 选择要点选择要点 如果患者有慢性腹泻,FOLFOX优先; 如果辅助治疗结束后一年内复发,FOLFIRI 优先; 如果患者既往有肝炎病史,优先FOLFIRI; 体质差的患者,优先选择CapOX. AVF2107 Crystal Coin临床研究 仅适合新辅助仅适合新辅助 如何为患者创造再次手术的机会？如何为患者创造再次手术的机会？ 入组病人入组病人: 晚期或复发晚期或复发R FOLFIRI CPT-11 180 mg/m2 d1 LV 10

9、0 mg/m2 d1,2 5-FU 400 mg/m2 静注静注 d1,2 5-FU 600 mg/m2 22h d1,2 FOLFOXIRI CPT-11 165 mg/m2 Oxali 85 mg/m2 LV 200 mg/m2 5-FU 3200 mg/m2 48h Falcone et al., ASCO 2007 结结 果果 FOLFIRI N=122 FOLFOXIRI N=122 P-value RR* (%)346012; III期与高危期与高危II期患者需要奥沙利铂方案辅助化疗期患者需要奥沙利铂方案辅助化疗; 卡培他滨有利于降低骨髓毒性；卡培他滨有利于降低骨髓毒性； 奥沙利铂

10、或伊立替康方案一线化疗，并可互为二线奥沙利铂或伊立替康方案一线化疗，并可互为二线; 贝伐珠和西妥昔（联合伊立替康）一线化疗贝伐珠和西妥昔（联合伊立替康）一线化疗; 打打停停有利于提高患者的生活质量；打打停停有利于提高患者的生活质量； 三药方案提高近期有效率，增加手术机会。三药方案提高近期有效率，增加手术机会。 小小 结结 辅助治疗的进展 无淋巴结转移的患者需要辅助化疗吗？无淋巴结转移的患者需要辅助化疗吗？ 高危的II期病人指至少含以下一项 T4 肠梗阻肠梗阻 肿瘤穿孔肿瘤穿孔 低分化肿瘤低分化肿瘤 脉管侵犯脉管侵犯 送检淋巴结送检淋巴结10个个 Hickish T et al. ESMO 20

11、04; Abstract 284 P 遗憾的是我遗憾的是我 们到现在尚们到现在尚 未找到直接未找到直接 的与预后有的与预后有 关的生物标关的生物标 记物。记物。 CPT-11 180 mg/m2 IV + LV5FU2 FOLFIRI L-OHP 100 mg/m2 IV+ LV5FU2 R FOLFIRI PD PD PD A组组 B组组 PD Tournigand C, de Gramont, et al. J Clin Oncol. 2004 V 308 设计 GERCOR协作组随机 对照研究 FOLFOX6 FOLFOX6 结 果 接受化接受化 疗疗 接受手接受手 术术 % 3-年年

12、PFS 绝对差异绝对差异 Hazard Ratio (Confidence Interval) P-value 所有患者所有患者182182+7.3% (28.1% to 35.4%) 0.79 (0.62-1.02) P=0.058 符合条件符合条件 患者患者 171171+8.1% (28.1% to 36.2%) 0.77 (0.60-1.00) P=0.041 切除患者切除患者151152+9.2% (33.2% to 42.4%) 0.73 (0.55-0.97) P=0.025 一线中如何选择单抗一线中如何选择单抗? ? EGFR的传导通路 R 希罗达希罗达 + 奥沙利铂奥沙利铂 +贝伐贝伐 希罗达希罗达 + 奥沙利铂奥沙利铂 +贝伐贝伐 + 西妥昔西妥昔 一线治疗转 移性大肠癌 主要终点主要终点: PFS CAIRO-2 研究研究 CapeOx+Bev CapeOx+Bev +Cetuximab