《骨与关节感染》

1、1 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 2 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 急急 性性 慢慢 性性 按部位分按部位分 化化 脓脓 性性 关关 节节 炎炎 按病程分按病程分按途径分按途径分 血源性血源性 创伤性创伤性 直接蔓延直接蔓延 3 病病 因因 溶血性金黄色葡萄球菌溶血性金黄色葡萄球菌 乙型链球菌乙型链球菌 嗜血属流感杆菌嗜血属流感杆菌 等等等等 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 4 身体抵抗力低 外伤 细菌毒力强 5化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨

2、髓炎 病病 理理 好发部位好发部位:长骨干骺端长骨干骺端 早期：早期：骨质破坏、死骨形成骨质破坏、死骨形成 晚期：晚期：新骨生成、形成包壳新骨生成、形成包壳 菌栓停滞菌栓停滞, ,繁殖繁殖 血管阻塞血管阻塞, ,充血、渗出、骨坏死充血、渗出、骨坏死 脓肿形成脓肿形成 死骨形成死骨形成 6 7 8 临临 床床 表表 现现 外伤史外伤史 多见于胫骨上段、股骨下段多见于胫骨上段、股骨下段 全身症状全身症状 局部症状局部症状 自然病程自然病程 起病急骤起病急骤 毒血症：高热、寒战毒血症：高热、寒战 感染性休克感染性休克 小儿：烦躁不安、呕吐、惊厥小儿：烦躁不安、呕吐、惊厥 疼痛疼痛 肿胀肿胀 邻近关节

3、关节炎邻近关节关节炎 关节周围肌痉挛关节周围肌痉挛 关节主动、被动活动受限关节主动、被动活动受限 晚期窦道形成晚期窦道形成 3 34 4周周 脓肿穿破后：全身症状缓解、局部症状加剧脓肿穿破后：全身症状缓解、局部症状加剧 窦道形成后：转为慢性窦道形成后：转为慢性 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 9 临临 床床 检检 查查 血常规血常规 血培养血培养 局部分层穿刺局部分层穿刺: 可明确诊断可明确诊断 X线检查线检查 CT检查检查 同位素骨扫描同位素骨扫描 起病后起病后1414天天, ,无异常无异常 早期早期: :层状骨膜反应层状骨膜反应 干骺端骨质稀疏干骺端骨质

4、稀疏 晚期晚期: :虫蛀样骨破坏虫蛀样骨破坏 死骨形成死骨形成 病理骨折病理骨折 可提前发现骨膜下脓肿可提前发现骨膜下脓肿 99m99m锝扫描锝扫描 起病后起病后2424小时即可见局部浓集小时即可见局部浓集 不能定性诊断不能定性诊断 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 白细胞总数升高白细胞总数升高 中性白细胞比例增多中性白细胞比例增多 早期诊断早期诊断 MRI检查检查 10 影像学改变影像学改变 11 12 13 14 15 诊诊 断断 疾病诊断疾病诊断 病因诊断病因诊断 急性骨髓炎诊断急性骨髓炎诊断 为综合诊断为综合诊断 急骤的高热与毒血症急骤的高热与毒血症

5、长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动患肢长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动患肢 长骨干骺端明显压痛长骨干骺端明显压痛 白细胞计数升高、中性粒细胞增多白细胞计数升高、中性粒细胞增多 局部分层穿刺局部分层穿刺 可能可能 确诊确诊 血培养血培养 分层穿刺液培养分层穿刺液培养 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 确诊确诊 16 鉴鉴 别别 诊诊 断断 蜂窝织炎、深部脓肿蜂窝织炎、深部脓肿 风湿病、化脓性关节炎风湿病、化脓性关节炎 骨肉瘤、尤文肉瘤骨肉瘤、尤文肉瘤 全身症状不一全身症状不一 样样 部位不一样部位不一样 体征不一样体征不一样 关节疾病关节疾病, ,浅表浅表 关节可出现肿关

6、节可出现肿 胀、积液胀、积液 必要时活组必要时活组 织检查织检查 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 17 18 治治 疗疗 目的：中断急性到慢性过程目的：中断急性到慢性过程 抗生素治疗抗生素治疗 早期早期 联合联合 足量足量 X X线改变前线改变前, ,全身症状、局部症状消失全身症状、局部症状消失 X X线改变后线改变后, ,全身症状、局部症状消失全身症状、局部症状消失 抗生素抗生素 连用连用3周周 全身症状消退，局部症状加剧全身症状消退，局部症状加剧 全身症状，局部症状均不消退全身症状，局部症状均不消退 手术治疗手术治疗 脓肿形成前脓肿形成前 炎症已控制炎症

7、已控制 脓肿被控制脓肿被控制 脓肿不能控制脓肿不能控制 耐药菌耐药菌 脓肿不能控制脓肿不能控制 迁移性脓肿形成迁移性脓肿形成 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 19 目的目的 引流脓液引流脓液, ,改善毒血症改善毒血症 阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎 时机时机 宜早宜早 抗生素治疗后抗生素治疗后36-4836-48小时小时 手术方法手术方法 钻孔引流钻孔引流 开窗引流开窗引流 伤口处理伤口处理 闭式灌洗引流闭式灌洗引流 单纯灌洗引流单纯灌洗引流 延迟缝合延迟缝合 留置留置3 3周周 引流液培养引流液培养3 3次阴次阴 性性 治治 疗疗

8、 目的：中断急性到慢性过程目的：中断急性到慢性过程 抗生素治疗抗生素治疗 手术治疗手术治疗 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 20 21 局部制动局部制动 止痛止痛 防止关节挛缩畸形防止关节挛缩畸形 防止病理骨折防止病理骨折 治治 疗疗 目的：中断急性到慢性过程目的：中断急性到慢性过程 抗生素治疗抗生素治疗 手术治疗手术治疗 全身辅助治疗全身辅助治疗 局部辅助治疗局部辅助治疗 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 22 致病菌致病菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 途径途径 血液播散血液播散 淋巴引流淋巴引流 直接蔓延直接蔓延 好发

9、年龄好发年龄 成人成人 好发部位好发部位 腰椎腰椎 胸椎胸椎 颈椎颈椎 椎体内起病椎体内起病上下扩散上下扩散 形成椎旁脓肿形成椎旁脓肿 向后突入椎管向后突入椎管 压迫脊髓压迫脊髓 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎椎体椎体 23 临床表现临床表现 X X线表现线表现 全身全身 毒血症毒血症 高热高热 畏寒畏寒 局部局部 颈、腰背痛颈、腰背痛 不能翻身、转颈不能翻身、转颈 椎旁肌肉痉挛椎旁肌肉痉挛 腰大肌脓肿腰大肌脓肿 早期无异常发现早期无异常发现 一月后出现椎体内破坏一月后出现椎体内破坏 椎旁脓肿形成椎旁脓肿形成 硬化骨形成硬化骨形成 骨桥形成、骨性连接骨桥形成、骨性连

10、接 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎椎体椎体 24 治治 疗疗 抗生素应用抗生素应用 脓肿引流脓肿引流 石膏床有利缓解疼痛、组织修复石膏床有利缓解疼痛、组织修复 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎椎体椎体 25 好发年龄好发年龄 年轻成人年轻成人 好发部位好发部位 腰椎腰椎 致病菌致病菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 白色葡萄球菌白色葡萄球菌 途径途径 医源性医源性 血源性血源性 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎椎间隙椎间隙 26 临床表现临床表现 X X线表现线表现 全身全身 毒血症毒血症 高热高热 畏寒畏寒 局部局

11、部 腰背剧痛腰背剧痛 不敢翻身不敢翻身 神经根刺激症状神经根刺激症状 早期无异常发现早期无异常发现 一月后出现一月后出现X线异常线异常 椎间隙狭窄椎间隙狭窄 软骨下骨质进行性硬化软骨下骨质进行性硬化 邻近椎体骨板破坏，椎体缘反应性硬化邻近椎体骨板破坏，椎体缘反应性硬化 椎间隙气球样变椎间隙气球样变 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎椎间隙椎间隙 27 治治 疗疗 非手术治疗为主非手术治疗为主 椎间盘穿刺抽吸、引流椎间盘穿刺抽吸、引流 病灶清除术病灶清除术 椎体切除减压术椎体切除减压术 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎椎间隙椎间隙 28 预预 后

12、后 12局限于椎间盘局限于椎间盘 12扩散至邻近椎体扩散至邻近椎体 生成硬化骨桥生成硬化骨桥, 很少骨性连接很少骨性连接 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎椎间隙椎间隙 29 病病 因因 急性感染演变而来急性感染演变而来 低毒性感染低毒性感染 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 30 病病 理理 死骨形成死骨形成 包壳形成包壳形成 窦道形成窦道形成 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 31 致致 病病 菌菌 混合感染金黄色葡混合感染金黄色葡 萄球菌为主萄球菌为主 化化 脓脓

13、 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 32 临临 床床 表表 现现 病变静止期病变静止期 病变活动期病变活动期 长期多次发作长期多次发作 无症状无症状 局部稳定局部稳定 全身症状全身症状 发热发热 局局 部部 窦道开放窦道开放, , 流脓流脓 局部红、肿、痛、热局部红、肿、痛、热 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 骨骼变形骨骼变形 窦道周围皮肤变色、癌变窦道周围皮肤变色、癌变 关节畸形关节畸形 肢体发育生长障碍肢体发育生长障碍 病理骨折病理骨折 33 X X 线线 表表 现现 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓

14、炎 34 治治 疗疗 以手术治疗为主以手术治疗为主 病灶清除术病灶清除术 手术目的手术目的 清除死骨、炎性肉芽肿、消灭死腔清除死骨、炎性肉芽肿、消灭死腔 手术指征手术指征 死骨形成，有死腔及窦道流脓者死骨形成，有死腔及窦道流脓者 包壳形成包壳形成 手术反指征手术反指征 急性发作时，宜切开引流急性发作时，宜切开引流 大块死骨形成，而包壳未充分形成大块死骨形成，而包壳未充分形成 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 35 手手 术术 方方 法法 清除病灶清除病灶 消灭死腔消灭死腔 伤口的闭合伤口的闭合 尽量清除病灶尽量清除病灶 避免病理骨折避免病理骨折 碟形手术碟形手

15、术 肌瓣填塞肌瓣填塞 闭式灌洗闭式灌洗 庆大霉素骨水泥珠链填塞、二期植骨庆大霉素骨水泥珠链填塞、二期植骨 一期关闭一期关闭 两期关闭两期关闭 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 36 37 局限性骨脓肿局限性骨脓肿 Brodies abscessBrodies abscess 局限于骨内局限于骨内周围反应骨周围反应骨 多发于干骺端多发于干骺端 慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎局限性骨囊肿局限性骨囊肿 38慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎局限性骨囊肿局限性骨囊肿 X 线表现线表现 39 硬化性骨脓肿硬化性骨脓肿 多发于长管状骨骨干多发于长管状骨骨干 大量反应骨大量

16、反应骨 硬化性骨脓肿硬化性骨脓肿慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎 40 创伤后骨髓炎创伤后骨髓炎 常伴有感染性骨不连、骨缺损常伴有感染性骨不连、骨缺损 治疗原则治疗原则 急性期敞开引流急性期敞开引流 全身性抗生素应用全身性抗生素应用 分次清创分次清创 固定制动固定制动 密质骨钻孔密质骨钻孔 骨移植骨移植 皮瓣覆盖皮瓣覆盖 创伤后骨髓炎创伤后骨髓炎慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎 41 42 好发年龄好发年龄 化化 脓脓 性性 关关 节节 炎炎 化化 脓脓 性性 关关 节节 炎炎 43 好发部位好发部位 化化 脓脓 性性 关关 节节 炎炎 髋关节髋关节 膝关节膝关节 44 病病 因因 致病菌致病

17、菌 途径途径 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 血源性血源性 直接蔓延直接蔓延 开放性关节损伤开放性关节损伤 医源性医源性 化化 脓脓 性性 关节炎关节炎 45 病病 理理 浆液性渗出期浆液性渗出期 浆液纤维素性渗出期浆液纤维素性渗出期 脓性渗出期脓性渗出期 化化 脓脓 性性 关节炎关节炎 46 临临 床床 表表 现现 可轻可重可轻可重 全身症状全身症状 局部症状局部症状 毒血症症状毒血症症状 寒战寒战 高热高热 关节肿痛关节肿痛 关节半屈曲位关节半屈曲位 关节腔内积液、浮髌试验阳性关节腔内积液、浮髌试验阳性 瘘管形成瘘管形成 化化 脓脓 性性 关节炎关节炎 47 临临 床床 检检 查查 化化 验

18、验 X线表现线表现 关节穿刺关节穿刺 血培养血培养 血常规：白细胞增多，中性粒细胞增高血常规：白细胞增多，中性粒细胞增高 血沉增快血沉增快 早期：关节周围软组织肿胀、骨质疏松早期：关节周围软组织肿胀、骨质疏松 晚期：关节软骨破坏，关节间隙狭窄，关节强直晚期：关节软骨破坏，关节间隙狭窄，关节强直 外观：浆液性（清）、纤维蛋白性（混）、脓性外观：浆液性（清）、纤维蛋白性（混）、脓性 镜检：多量脓细胞镜检：多量脓细胞 寒战时血培养阳性率增高寒战时血培养阳性率增高 化化 脓脓 性性 关节炎关节炎 48 治治 疗疗 抗生素应用抗生素应用 关节腔灌洗关节腔灌洗 关节切开引流关节切开引流 关节被动操练关节被动操练 晚期矫形手术晚期矫形手术