营养评价的临床应用

1、 临床营养学内容 基本饮食 肠内营养 + 治疗饮食 流质饮食 临床 （EN） 管喂饮食 + 混合奶 营养 （肠内营养支持） 非要素饮食 肠外营养中心静脉营养 要素饮食 （PN） 周围静脉营养 河北省三级医院临床营养质量控制标准化（试行） 营养评价的定义 营养评价是指对机体营养状况达标程度的客观评判。 机体的营养状况直接关系临床治疗效果及疾病转归。 因此，对于住院病人进行全面系统的营养评价是非 常重要的。 住院病人的营养治疗应首先从正确的营养评价开始。 营养评价常用指标包括膳食调查、人体测量、生化 检查、临床检查和综合评价。 护理评估营养风险筛查营养治疗 3、营养风险评价法（NRS 2002）

2、基本概念 营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或 过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。 包括营养不足和营养过剩。 营养不足：通常指蛋白质能量营养不良，指能 量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性 的营养缺乏症状和体征。 营养过剩：超重BMI小于27.9，肥胖BMI28. NRS2002 首次营养筛查： 是否BMI20.5？ 近3个月是否有体重下降？ 过去一周是否有摄食减少？ 是否有严重疾病（如需ICU治疗）？ 如果有任何一项为“是”，就进入第二次筛查，如果全部 答“否”，则每周重复筛查一次。 营养风险初筛表（NRS 2002） 营养状态减低评分 无（0分）正常营养状态 轻度（1

3、分）3个月内体重丢失5%或食物摄入为正 常需要量的50%75% 中度（2分）2个月内体重丢失5%或BMI20.5且 一般情况差或食物摄入为正常需要量的 25%50% 重度（3分）1个月内体重丢失5%（3个月内体重 丢失15%）或BMI18.5且一般情况 差或前一周食物摄入为正常需要量的 0%25% 评分一：营养状态受损程度 评分二：疾病的严重程度 疾病严重程度（营养需要量增加）评分 无（0分）正常一需要量 轻度（1分）营养需求量轻度提高，髋骨骨折、慢性疾病有急性并 发症、COPD、血液透析、肝硬化、糖尿病、一般恶 性肿瘤 中度（2分）营养需求量中度增加，腹部大手术、脑卒中、重度肺 炎、血液恶性

4、肿瘤 重度（3分）营养需求量明显增加，颅脑损伤、骨髓移植、 APACHE大于10分的ICU患者 年龄评分 0分年龄70 1分年龄70 总分3患者有营养不良风险，即应考虑给予营养支持。 总分3每周复查营养评定。 NRS2002第二次营养筛查 评分二：疾病的严重程度 NRS2002对于疾病的严重程度的定义* 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗，病人虚弱 但不需卧床。蛋白质需求量略有增加，但可以通过口服和 补充来弥补。 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需求量相 应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。 3分：患者在ICU病房中靠机械通气支持，蛋白质需求量增 加而且不能被人工营养

5、支持所弥补，但是通过人工营养要 以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 *根据128个欧洲的有循证医学证据的报告界定 NRS2002第二次营养筛查 评分三：年龄 年龄：70岁者：1分 年龄：70岁者：0分 总评分=评分一+评分二+评分三 总评分3分：患者处于营养风险，制定营养干预计划 总分值3分：每周复查营养风险筛查 NRS2002第二次营养筛查 不宜采用NRS2002的患者：神志不清，无法 站立，有明显腹水，胸水等不能获得BMI的 患者。可采用以下两种方法计算营养风险 发生率： 血清白蛋白替代（AIb）替代：以 AIb30g/L计3分 不采用AIb作为替代指标，将不宜采用NRS 的患者排除后计算营

6、养风险发生率 NRS2002应用 蒋朱明：我国东、中西大城市三甲医院营养不良 （不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况 调查 采用定点连续抽样法，对2005年3月2006年4月 在中国13个大城市19所三级甲等医院6个专科 （神经内科、消化内科、肾内科、呼吸内科、普 通外科、胸外科）的住院患者进行调查。 入选标准：住院不满1天，需急诊手术、不同意参 加本调查。收集数据完整的病例15215例，其中 15098例（99。2%）能够采用。NRS2002方法。 营养不足与营养风险营养不足与营养风险 发生情况发生情况 科室 营养不足有营养风险 无营养风险 呼吸内科 2572 343 ( 13.3%）

7、937 ( 36.4） 1635 ( 63.3 % ) 神经内科 2740 116 ( 4.2% ) 1004 ( 36.6% ) 1376 ( 63.4% ) 肾脏内科 2312 325 ( 14.1% ) 590 ( 25.5% ) 1722 ( 74.5% ) 消化内科 2526 429 ( 17.0% ) 1130 ( 44.7% ) 1396 ( 55.3% ) 普通外科 2817 329 ( 11.7% ) 955 ( 33.9% ) 162 ( 66.1% ) 心胸外科 2131 263 ( 12.3% ) 751 ( 35.2% ) 1380 ( 64.8% ) 合计 1509

8、8 1805 ( 12.0% ) 5367 ( 35.5% ) 9731 ( 64.5% ) NRS2002应用 营养支持应用情况分析 在NRS3分明显营养风险的患者中,有 15.3%的患者应用了营养支持,其中普通外 科和消化内科比例较高. 在NRS3分有营养风险的患者中,只有 32.7%的患者接受了营养支持,其中肾脏内 科号神经内科应用率低于15%. 我国标准化临床营养工作流程 患者入院进行营养筛查与评估 营养风险/营养 不良程度 营养治疗：个体化方案 营养治疗效果评价 患者出院营养门诊随访 营养诊断 营养监测 营养正常 医院临床营养诊疗流程的标准 入院 营养筛查 营养评估制定营养 计划 实

9、施营养 （营养治疗；PN；EN） 营养地点 评估 患者监测 出院计划 营养支持 停止 重新评估 计划更新 无 营 养 风 险， 需 复 查 需 住 院 治 疗 有营养风险 状况变化 无需再住院 达到营养目的 一、膳食调查与评价 1.饮食习惯： 1）平时饮食口味、喜好的 烹制方法、饮食规律； 2）食物的偏好、拒食食物； 3）工作性质对饮食规律、习惯的影响； 4）在外就餐习惯、性质。 2.平时食物摄入量 1）各类食物摄入量：记账法、回忆法（3天） 2）餐次、各餐进食量、饮酒、饮料 3）患病前后食物摄入习惯的变化 3.是否接受过有关疾病 和营养知识的宣教； 4.接受营养治疗的能力、 观念和经济能力；

10、 方法： 1.面对面 2.问卷 二、人体测量 1、体重：是营养评价最重要、 最简单可行的检查指标。 2、临床上，常采用实际体重 与理想体重之比，或体重在一 定时期内的变化幅度和速度来 评价营养状况。 理想体重（kg)=身高-105 （3）评价： 实际体重在理想体重波动10% 正常 实际体重高于理想体重10%20% 超重 实际体重高于理想体重20%30% 肥胖 实际体重超过理想体重30% 严重肥胖 实际体重低于理想体重10%20% 消瘦 实际体重高于理想体重20%以上 营养不良 (2)体重变化评价表 时间中度体重减少中度体重减少 1周1%2%2% 1个月5%5% 3个月7.5%7.5% 6个月1

11、0%10% 2、体重指数（BMI） BMI（kg/）=体重（kg）/身高（） BMI（kg/）体重评分 18.5过低 18.523.9正常 24.027.9超重 28肥胖 三、实验室检查 1.应用范围可测定蛋白质、脂肪、维生素及微量元素的营 养状况和 免疫功能； 2.应用价值： 可及时发现营养不良； 可区别营养不良的 类型； 可提供客观的营养评价指标，不受主观因素影响； 可确定哪种营养素缺乏； 3.检查内容：血液浓度、血液及尿液营养代谢产物浓度、 各种与营养代谢有关的 酶、头发和指甲中营养素含量等 4.实验室检查总的应用意义是反映体内蛋白储备或亏损的 严重程度。 实验室检查指标 1.血清总蛋白

12、 1)营养不良早期总蛋白变化不明显，随病情持续加重而 下降，主要 是白蛋白减少； 2)总蛋白正常不能排除营养不良存在。 2.血清白蛋白 1）白蛋白降低说明蛋白质摄入不足已有相当时间，并且机体调节机 能已减弱，已进入慢性营养不良； 2）急性蛋白质丢失或几天蛋白质摄入不足，白蛋白可正常； 3）短期临床营养治疗的效果评价不宜用白蛋白指标； 3.前白蛋白 4.运铁蛋白 5.视黄醇结合蛋白 6.免疫功能测定 四、综合评定 1、主观全面评定(SGA) 是加拿大学者1987年提出的临床营养评 价方法。 特点：是以详细的病史与临床检查为基 础，省略了实验室检查。 理论基础：是如果身体组成改变，会导 致进食与消

13、化吸收的改变，以及肌肉的消 耗和身体功能及能力的改变。 MNA评分分级标准： MNA大于等于24表示营养状况良好。 17 MNA23.5表示存在营养不良的危险。 MNA17表示营养不良。 由于年龄和营养不良均为手术的危险因素， 故在国外MNA评分已被应用于老年患者术 前的营养评估。 营养评价临床应用的意义 1.营养评价是对病人营养状况的客观反映； 2.营养评价可区分营养不良的类型和发生原 因； 3.营养评价可对病人发生并发症危险性进行 预测； 4.为临床营养支持提供依据，评估营养治疗 效果。 临床营养科研：护理营养科研，基 金支持，希望更多的年轻人参加。 营养师学习提高临床护理质量，丰 富知识

14、。受益终身！ WWWXTYINGYANGcom 护理评估营养风险筛查营养治疗 NRS2002第二次营养筛查 评分二：疾病的严重程度 NRS2002对于疾病的严重程度的定义* 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗，病人虚弱 但不需卧床。蛋白质需求量略有增加，但可以通过口服和 补充来弥补。 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需求量相 应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。 3分：患者在ICU病房中靠机械通气支持，蛋白质需求量增 加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养要 以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 *根据128个欧洲的有循证医学证据的报告界定 NRS2002应用

15、蒋朱明：我国东、中西大城市三甲医院营养不良 （不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况 调查 采用定点连续抽样法，对2005年3月2006年4月 在中国13个大城市19所三级甲等医院6个专科 （神经内科、消化内科、肾内科、呼吸内科、普 通外科、胸外科）的住院患者进行调查。 入选标准：住院不满1天，需急诊手术、不同意参 加本调查。收集数据完整的病例15215例，其中 15098例（99。2%）能够采用。NRS2002方法。 医院临床营养诊疗流程的标准 入院 营养筛查 营养评估制定营养 计划 实施营养 （营养治疗；PN；EN） 营养地点 评估 患者监测 出院计划 营养支持 停止 重新评估 计划更新 无 营 养 风 险， 需 复 查 需 住 院 治 疗 有营