颅内动脉瘤CTA诊断

1、 1 引言引言 人们常说的颅内人们常说的颅内“不定时炸弹不定时炸弹”指的是什么？指的是什么？ 颅内动脉瘤颅内动脉瘤 2 颅内动脉瘤是颅内动脉壁的异常颅内动脉瘤是颅内动脉壁的异常 膨出，多因动脉壁局部结构薄弱膨出，多因动脉壁局部结构薄弱 和血流冲击而成。和血流冲击而成。 什么是颅内动脉瘤？什么是颅内动脉瘤？ 定义定义 3 好发于颅底动脉分叉处。好发于颅底动脉分叉处。 按部位划分：按部位划分： Willis环环 70% 颈内动脉虹吸部颈内动脉虹吸部 20% 其余部位其余部位 10% Willis环动脉瘤：环动脉瘤： 环前半部环前半部 95% 环后半部环后半部 5%。 好发部位好发部位 4 好发部位

2、好发部位 前交通动脉前交通动脉 30% 后交通动脉后交通动脉 25% 大脑中动脉大脑中动脉 20% 颈内动脉分叉部颈内动脉分叉部 7.5% 基底动脉顶端基底动脉顶端 7% 胼周动脉胼周动脉 4% 小脑后下动脉小脑后下动脉 3% 其他其他 3.5% 5 病因和发病机制病因和发病机制 1.先天性动脉瘤先天性动脉瘤 最为多见，占最为多见，占80%-90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的分叉处，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的分叉处， 此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。 2.后天性动脉瘤后天性动脉瘤 占占10%18%，动脉粥样硬化和高血压

3、破坏动脉内弹力板，动脉壁逐渐膨，动脉粥样硬化和高血压破坏动脉内弹力板，动脉壁逐渐膨 出形成囊内动脉瘤。出形成囊内动脉瘤。 .感染性动脉瘤感染性动脉瘤 占占0.5%2.0%，又称霉菌性或细菌性动脉瘤，体内感染灶脱落的栓子侵，又称霉菌性或细菌性动脉瘤，体内感染灶脱落的栓子侵 蚀脑动脉壁形成。蚀脑动脉壁形成。 .外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤 占占0.5%左右，又称假性动脉瘤，颅脑损伤、手术创伤、由于异物、机械、左右，又称假性动脉瘤，颅脑损伤、手术创伤、由于异物、机械、 骨片等伤及动脉壁或者牵拉血管造成管壁薄弱，形成动脉瘤。骨片等伤及动脉壁或者牵拉血管造成管壁薄弱，形成动脉瘤。 6 分类分类 目前尚无统一

4、分类标准，可依据病因学、形态学、病理学等进行分类。目前尚无统一分类标准，可依据病因学、形态学、病理学等进行分类。 病因学分类：先天性、动脉粥样硬化性、感染性、外伤性病因学分类：先天性、动脉粥样硬化性、感染性、外伤性 病理学分类：真性、假性、夹层病理学分类：真性、假性、夹层 形态学分类：囊状、梭形、圆柱状、舟状、蜿蜒状动脉瘤形态学分类：囊状、梭形、圆柱状、舟状、蜿蜒状动脉瘤 按大小分类：巨大动脉瘤、大动脉瘤、中动脉瘤、小动脉瘤及微小动脉瘤按大小分类：巨大动脉瘤、大动脉瘤、中动脉瘤、小动脉瘤及微小动脉瘤 7 分类分类 形态学分类（最常用）：形态学分类（最常用）： 囊状动脉瘤囊状动脉瘤 梭形动脉瘤梭

5、形动脉瘤 圆柱状动脉瘤圆柱状动脉瘤 舟状动脉瘤舟状动脉瘤 蜿蜒状动脉瘤蜿蜒状动脉瘤 8 分类分类 囊状动脉瘤囊状动脉瘤 最常见，病变血管段或分叉最常见，病变血管段或分叉 部管壁呈球囊状扩张。部管壁呈球囊状扩张。 9 分类分类 梭形动脉瘤梭形动脉瘤 血管壁呈均匀扩张，而又朝血管壁呈均匀扩张，而又朝 一端逐渐均匀缩小，直至达到原来的血管一端逐渐均匀缩小，直至达到原来的血管 直径，呈梭形状。直径，呈梭形状。 10 分类分类 圆柱状动脉瘤圆柱状动脉瘤 开始血管突然呈滚筒状扩开始血管突然呈滚筒状扩 张，同样又突然过渡于正常血管。张，同样又突然过渡于正常血管。 11 分类分类 舟状动脉瘤舟状动脉瘤 血管壁

6、呈一侧性扩张，而对血管壁呈一侧性扩张，而对 侧血管壁则无变化，常见于夹层动脉瘤。侧血管壁则无变化，常见于夹层动脉瘤。 12 分类分类 蜿蜒状动脉瘤蜿蜒状动脉瘤 相近的血管段相继呈不对相近的血管段相继呈不对 称性扩张，病变段血管呈蜿蜒状膨大。称性扩张，病变段血管呈蜿蜒状膨大。 13 分类分类 按动脉瘤大小分类：按动脉瘤大小分类： 巨大动脉瘤巨大动脉瘤 25mm 大动脉瘤大动脉瘤 1025mm 中动脉瘤中动脉瘤 5 10mm 小动脉瘤小动脉瘤 3 5mm 微小动脉瘤微小动脉瘤 3mm 14 临床特征临床特征 颅内动脉瘤并非少见颅内动脉瘤并非少见 其发生率各家报道不一，一般认为发生率为其发生率各家报

7、道不一，一般认为发生率为2%5%，女性略高于男性（，女性略高于男性（1.34：1），最常见于），最常见于 中老年人（中老年人（4060岁），青少年较少。岁），青少年较少。 在脑血管意外中，其发病率仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。在脑血管意外中，其发病率仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。 颅内动脉瘤最主要的并发症是破裂出血，是自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因。颅内动脉瘤最主要的并发症是破裂出血，是自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因。 一但破裂，一但破裂，10%-15%不及就医直接猝死不及就医直接猝死 首次出血病死率首次出血病死率35% 再次出血病死率再次出血病死率60%-80% 24h内

8、再出血发生率内再出血发生率4%-13.6% 早期做出正确诊断并及时给予治疗对降低患者的病死率和改善患者的预后具有非常重要的临床意义。早期做出正确诊断并及时给予治疗对降低患者的病死率和改善患者的预后具有非常重要的临床意义。 15 临床表现临床表现 小的未破裂动脉瘤通常不导致任何症状。小的未破裂动脉瘤通常不导致任何症状。 动脉瘤增大时对脑组织或临近的神经产生足够大的压力，可发生视野障动脉瘤增大时对脑组织或临近的神经产生足够大的压力，可发生视野障 碍、上臂或腿部麻木、无力、记忆障碍、言语障碍或癫痫发作。碍、上臂或腿部麻木、无力、记忆障碍、言语障碍或癫痫发作。 一旦发生破裂一旦发生破裂,通常突发剧烈的

9、头痛通常突发剧烈的头痛,这种头痛是犹如晴天劈裂样的剧烈这种头痛是犹如晴天劈裂样的剧烈 疼痛，出现不同程度的意识障碍：轻者短暂神志模糊，重者昏迷逐渐加疼痛，出现不同程度的意识障碍：轻者短暂神志模糊，重者昏迷逐渐加 深，严重时可脑疝而丧命。深，严重时可脑疝而丧命。 16 辅助检查辅助检查 DSA：是诊断动脉瘤的金标准。：是诊断动脉瘤的金标准。3D-DSA能更加详细的描述动脉瘤形态及毗邻血管能更加详细的描述动脉瘤形态及毗邻血管 的关系。首次造影阴性的蛛网膜下腔出血患者的关系。首次造影阴性的蛛网膜下腔出血患者24周后复查（周后复查（14%的患者存在动脉的患者存在动脉 瘤）。瘤）。 CTA：由于容积效应

10、可能导致动脉瘤颈扩大。可能由分辨率等引起结论误差。对显：由于容积效应可能导致动脉瘤颈扩大。可能由分辨率等引起结论误差。对显 示示3mm以下动脉瘤不可靠。以下动脉瘤不可靠。 MRA：操作时间长，不适合蛛网膜下腔出血患者的诊断。：操作时间长，不适合蛛网膜下腔出血患者的诊断。 17 CTACTA检查方法检查方法 使用美国使用美国GE公司公司light speed VCT64排螺旋排螺旋CT机，采用连续容积扫描模式。扫描主机，采用连续容积扫描模式。扫描主 要参数为：管电压要参数为：管电压120 kV，管电流，管电流300mA，扫描层厚，扫描层厚0.625mm，扫描层间隔，扫描层间隔 0.625mm，螺

11、距，螺距0.516:1，机架旋转速度为，机架旋转速度为0.4 s/转。扫描范围为：主动脉弓中部至转。扫描范围为：主动脉弓中部至 颅顶。扫描方案为：采用高压注射器以颅顶。扫描方案为：采用高压注射器以45 ml/s的流率经肘正中静脉分别注入优维的流率经肘正中静脉分别注入优维 显显370造影剂造影剂20 ml及及6080 ml，于，于C34椎体水平选择一横断面作为预监测扫描，椎体水平选择一横断面作为预监测扫描， 利用造影剂自动跟踪技术，测量不同患者的时间密度曲线，进行峰值时间测定。根利用造影剂自动跟踪技术，测量不同患者的时间密度曲线，进行峰值时间测定。根 据计算时间设定增强扫描序列，扫描后将所得原始

12、图像传送至据计算时间设定增强扫描序列，扫描后将所得原始图像传送至AW4.4图像工作站进行图像工作站进行 处理。处理。 18 CTACTA图像后处理技术图像后处理技术 容积再现（容积再现（VR）：全体素成像，应用于血管成像时，不仅能够显示血管走行的全貌）：全体素成像，应用于血管成像时，不仅能够显示血管走行的全貌 和空间分布，而且对细小血管的显示比较清晰和丰富，但和空间分布，而且对细小血管的显示比较清晰和丰富，但VR对密度较淡的小血管，对密度较淡的小血管， 对颅内动脉的终末分支血管显示仍然存在不足。对颅内动脉的终末分支血管显示仍然存在不足。 最大密度投影（最大密度投影（MIP）：部分体素的成像，对

13、于高密度造影剂的显示比较清晰，能）：部分体素的成像，对于高密度造影剂的显示比较清晰，能 够清楚地显示造影血管和周围组织的界限，特别是对于较小的血管显示比较清晰，够清楚地显示造影血管和周围组织的界限，特别是对于较小的血管显示比较清晰， 是血管后处理成像技术不可缺少的部分。是血管后处理成像技术不可缺少的部分。 多平面重组（多平面重组（MPR）：）：MPR往往和往往和MIP结合使用，可以发现更小的动脉瘤，并能结合使用，可以发现更小的动脉瘤，并能 进行准确的测量瘤体、瘤颈大小，为外科手术及介入治疗制订方案提供更准确的信进行准确的测量瘤体、瘤颈大小，为外科手术及介入治疗制订方案提供更准确的信 息。息。

14、19 CTACTA表现表现 常规常规CT表现：分为直接征象与间接征象表现：分为直接征象与间接征象 1、直接征象：颅底较小动脉瘤由于伪影及部分容积效应干扰往往难、直接征象：颅底较小动脉瘤由于伪影及部分容积效应干扰往往难 以显示；较大动脉瘤平扫呈等或略高密度，圆形，边缘清楚，增强扫以显示；较大动脉瘤平扫呈等或略高密度，圆形，边缘清楚，增强扫 描均匀强化，血栓部位无强化。描均匀强化，血栓部位无强化。 2、间接征象：蛛网膜下腔出血、间接征象：蛛网膜下腔出血 血管痉挛（相应供血区脑水肿、脑梗死、脑出血）血管痉挛（相应供血区脑水肿、脑梗死、脑出血） 脑积水脑积水 硬膜下血肿硬膜下血肿 20 CTACTA表

15、现表现 CTA评估颅内动脉瘤的作用：评估颅内动脉瘤的作用： 1、方法简便，快速，无侵袭。、方法简便，快速，无侵袭。 2、结果可靠，对直径约、结果可靠，对直径约3mm的动脉瘤阳性率可达到的动脉瘤阳性率可达到95%100%。清楚显示动脉瘤部位、。清楚显示动脉瘤部位、 大小、形状，并可从不同方位、不同角度分析动脉瘤的方向，动脉瘤蒂的大小及动脉瘤与临近血大小、形状，并可从不同方位、不同角度分析动脉瘤的方向，动脉瘤蒂的大小及动脉瘤与临近血 管的关系。管的关系。 3、可显示动脉壁有无钙化，瘤腔内有无血栓、粥样斑块等。、可显示动脉壁有无钙化，瘤腔内有无血栓、粥样斑块等。 4、对直径、对直径3mm动脉瘤的显示

16、优于动脉瘤的显示优于MRA和和DSA。 5、可显示夹层动脉瘤。、可显示夹层动脉瘤。 6、可显示血管痉挛及其并发症，如脑水肿、脑梗死、脑出血等。、可显示血管痉挛及其并发症，如脑水肿、脑梗死、脑出血等。 21 CTACTA表现表现 病例一：右侧后交通动脉起始部动脉瘤病例一：右侧后交通动脉起始部动脉瘤 22 CTACTA表现表现 病例二：前交通动脉瘤病例二：前交通动脉瘤 23 CTACTA表现表现 病例三：大脑中动脉分叉处动脉瘤病例三：大脑中动脉分叉处动脉瘤 24 CTACTA表现表现 病例四：大脑前动脉瘤病例四：大脑前动脉瘤 25 CTACTA表现表现 病例五：多发动脉瘤病例五：多发动脉瘤 26

17、CTACTA表现表现 病例六：大脑前动脉瘤病例六：大脑前动脉瘤 27 小结小结 1、颅内动脉瘤并非少见。、颅内动脉瘤并非少见。 2、颅内动脉瘤是颅内、颅内动脉瘤是颅内“不定时炸弹不定时炸弹”，一旦破裂往往具有较高的致死率，早，一旦破裂往往具有较高的致死率，早 期做出正确诊断并及时给予治疗对降低患者的病死率和改善患者的预后具期做出正确诊断并及时给予治疗对降低患者的病死率和改善患者的预后具 有重要意义。有重要意义。 3、DSA是诊断动脉瘤的金标准。是诊断动脉瘤的金标准。 4、CTA可作为术前常规筛查手段。可作为术前常规筛查手段。 28 参考文献参考文献 1、吕发金，谢鹏、吕发金，谢鹏.脑血管容积脑

18、血管容积CT数字减影血管造影数字减影血管造影临床应用图谱临床应用图谱M.北京：人北京：人 民军医出版社，民军医出版社，2010.5。 2、李松年，唐光健、李松年，唐光健.现代全身现代全身CT诊断学诊断学M.北京：中国医药科技出版社，北京：中国医药科技出版社，2007.9。 29 课后练习课后练习 病例病例 患者，男，患者，男，51岁，因头晕头痛、四肢麻木后神志不清岁，因头晕头痛、四肢麻木后神志不清6小时来诊，行头颅小时来诊，行头颅CT平扫如下：平扫如下： 1、你考虑什么？、你考虑什么？ 2、你倾向于考虑什么原因引起？、你倾向于考虑什么原因引起？ 3、若需要进一步检查，你有什么好的建议？、若需要

19、进一步检查，你有什么好的建议？ 30 31 好发于颅底动脉分叉处。好发于颅底动脉分叉处。 按部位划分：按部位划分： Willis环环 70% 颈内动脉虹吸部颈内动脉虹吸部 20% 其余部位其余部位 10% Willis环动脉瘤：环动脉瘤： 环前半部环前半部 95% 环后半部环后半部 5%。 好发部位好发部位 32 辅助检查辅助检查 DSA：是诊断动脉瘤的金标准。：是诊断动脉瘤的金标准。3D-DSA能更加详细的描述动脉瘤形态及毗邻血管能更加详细的描述动脉瘤形态及毗邻血管 的关系。首次造影阴性的蛛网膜下腔出血患者的关系。首次造影阴性的蛛网膜下腔出血患者24周后复查（周后复查（14%的患者存在动脉的

20、患者存在动脉 瘤）。瘤）。 CTA：由于容积效应可能导致动脉瘤颈扩大。可能由分辨率等引起结论误差。对显：由于容积效应可能导致动脉瘤颈扩大。可能由分辨率等引起结论误差。对显 示示3mm以下动脉瘤不可靠。以下动脉瘤不可靠。 MRA：操作时间长，不适合蛛网膜下腔出血患者的诊断。：操作时间长，不适合蛛网膜下腔出血患者的诊断。 33 CTACTA检查方法检查方法 使用美国使用美国GE公司公司light speed VCT64排螺旋排螺旋CT机，采用连续容积扫描模式。扫描主机，采用连续容积扫描模式。扫描主 要参数为：管电压要参数为：管电压120 kV，管电流，管电流300mA，扫描层厚，扫描层厚0.625

21、mm，扫描层间隔，扫描层间隔 0.625mm，螺距，螺距0.516:1，机架旋转速度为，机架旋转速度为0.4 s/转。扫描范围为：主动脉弓中部至转。扫描范围为：主动脉弓中部至 颅顶。扫描方案为：采用高压注射器以颅顶。扫描方案为：采用高压注射器以45 ml/s的流率经肘正中静脉分别注入优维的流率经肘正中静脉分别注入优维 显显370造影剂造影剂20 ml及及6080 ml，于，于C34椎体水平选择一横断面作为预监测扫描，椎体水平选择一横断面作为预监测扫描， 利用造影剂自动跟踪技术，测量不同患者的时间密度曲线，进行峰值时间测定。根利用造影剂自动跟踪技术，测量不同患者的时间密度曲线，进行峰值时间测定。

22、根 据计算时间设定增强扫描序列，扫描后将所得原始图像传送至据计算时间设定增强扫描序列，扫描后将所得原始图像传送至AW4.4图像工作站进行图像工作站进行 处理。处理。 34 CTACTA检查方法检查方法 使用美国使用美国GE公司公司light speed VCT64排螺旋排螺旋CT机，采用连续容积扫描模式。扫描主机，采用连续容积扫描模式。扫描主 要参数为：管电压要参数为：管电压120 kV，管电流，管电流300mA，扫描层厚，扫描层厚0.625mm，扫描层间隔，扫描层间隔 0.625mm，螺距，螺距0.516:1，机架旋转速度为，机架旋转速度为0.4 s/转。扫描范围为：主动脉弓中部至转。扫描范围为：主动脉弓中部至 颅顶。扫描方案为：采用高压注射器以颅顶。扫描方案为：采用高压注射器以45 ml/s的流率经肘正中静脉分别注入优维的流率经肘正中静脉分别注入优维 显显370造影剂造影剂20 ml及及6080 ml，于，于C34椎体水平选择一横断面作为预监测扫描，椎体水平选择一横断面作为预监测扫描， 利用造影剂自动跟踪技术，测量不同患者的时间密度曲线，进行峰值时间测定。根利用造影剂自动跟踪技术，测量不同患者的时间密度曲线，进行峰值时间测定。根 据计算时间设定增强扫描序列，扫描后将所得原