浅析血液透析患者的常规用药

1、浅析血液透析患者的浅析血液透析患者的 常规用药常规用药 2 2021/3/14 主要内容主要内容 血液透析的概念血液透析的概念1 3 小小 结结4 血液透析患者的常规用药血液透析患者的常规用药 终末期肾病常见并发症及其发生机制终末期肾病常见并发症及其发生机制2 3 2021/3/14 什么是血液透析什么是血液透析? v血液透析（血液透析（hemodialysis,HD）是最常用的肾脏替代治疗）是最常用的肾脏替代治疗 方式之一方式之一 4 2021/3/14 血液透析的适应证血液透析的适应证 1、终末期肾病终末期肾病 2、急性肾损伤、急性肾损伤 3、药物或毒物中毒、药物或毒物中毒 4、严重水、电

2、解质和酸碱平衡紊乱、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 5、其它、其它:如严重高热、低体温等如严重高热、低体温等 5 2021/3/14 终末期肾病常见并发症终末期肾病常见并发症 肾性高血压肾性高血压 A 肾性贫血肾性贫血 B 内分泌功能紊乱（骨骼病变）内分泌功能紊乱（骨骼病变） C 6 2021/3/14 肾素肾素-血管紧张血管紧张 素、素、醛固酮醛固酮 肾性高血压肾性高血压 慢性肾衰慢性肾衰 肾血流量降低肾血流量降低 水钠潴留水钠潴留 高血压高血压 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 7 2021/3/14 肾性贫血肾性贫血 贫血贫血 EPOEPO 代谢废物代谢废物 骨 髓 抑 制骨 髓 抑

3、制 红细胞寿红细胞寿 命缩短命缩短 食 欲 不 振食 欲 不 振 铁、叶酸等铁、叶酸等 摄入减少摄入减少 慢性肾衰慢性肾衰 8 2021/3/14 肾脏病变肾脏病变 GFR 1羟化酶活性羟化酶活性 肾小管排肾小管排PO43- 1,25(OH)2D3 血血PO43- 肠道钙吸收肠道钙吸收 血血Ca 骨矿化不良骨矿化不良 PTH 骨软化病骨软化病 继发性甲旁亢继发性甲旁亢 刺激骨刺激骨Ca入血入血 肾性骨营养不良肾性骨营养不良 维生素D代谢异常 磷酸盐代谢异常 内分泌功能紊乱（骨骼病变）内分泌功能紊乱（骨骼病变） 9 2021/3/14 血液透析患者的常规用药血液透析患者的常规用药 ACEI、AR

4、B、CCB等等 抗高抗高 血压血压 抗贫抗贫 血药血药 促红细胞生成素促红细胞生成素 铁剂、叶酸、维生素铁剂、叶酸、维生素B12 碳酸钙，活性维生素碳酸钙，活性维生素D等等MBD 10 2021/3/14 血液透析患者的常规用药血液透析患者的常规用药 肝素肝素 低分子肝素低分子肝素 抗凝剂抗凝剂 左卡尼汀左卡尼汀 左旋左旋 肉碱肉碱 11 2021/3/14 血透患者降血透患者降压药物的使用压药物的使用 蛋白尿蛋白尿1g/d时时,应使血压控制在应使血压控制在125/75mmHg以下以下 蛋白尿蛋白尿500g/LSF500g/L原则上不常规应用静脉补铁治疗原则上不常规应用静脉补铁治疗, ,若排除

5、了急性若排除了急性 期炎症期炎症, ,高剂量高剂量ESAsESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗 抗贫血药抗贫血药-铁剂铁剂 33 2021/3/14 抗贫血药抗贫血药-铁剂铁剂 口服补铁口服补铁 剂量剂量: 成人剂量成人剂量:200mg 元素铁元素铁/d,分分2-3次服用次服用 各制剂元素铁含量各制剂元素铁含量 葡萄糖酸亚铁（12%） 硫酸亚铁（20%） 富马酸亚铁（33%） 琥珀酸亚铁（35%） 多糖铁复合物（46%） 34 2021/3/14 静脉补铁静脉补铁 种类种类: 右旋糖酐铁 葡萄糖酸铁 蔗糖酸铁 治疗剂量治疗剂量 绝对铁缺乏（TFS20%,SF

6、100ng/ml）的成年血透病人,每 次透析时静脉注射100mg 维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的病人，推荐每周静脉注射 铁剂25mg-100mg 抗贫血药抗贫血药-铁剂铁剂 35 2021/3/14 铁剂的不良反应铁剂的不良反应 v胃肠道反应（口服铁剂）胃肠道反应（口服铁剂） v过敏反应（低血压、胸背部疼痛、面色潮红等）过敏反应（低血压、胸背部疼痛、面色潮红等） v关节痛肌痛关节痛肌痛 v色素沉着色素沉着 v铁负荷过重铁负荷过重 36 2021/3/14 静脉补铁注意事项静脉补铁注意事项 v 右旋糖酐铁须做过敏试验右旋糖酐铁须做过敏试验 v 对体内铁储备需进行严密监测对体内铁储备需进行严密监测

7、 v 小剂量静脉注射小剂量静脉注射,可以防止铁超负荷可以防止铁超负荷 v 血清铁蛋白应控制在血清铁蛋白应控制在500ug/L及转铁蛋白饱和率及转铁蛋白饱和率50% 37 2021/3/14 矿物质和骨代谢异常（矿物质和骨代谢异常（MBD） 慢性肾功能衰竭的钙磷代谢紊乱表现 血磷增高 血钙降低 活性维生素D缺乏 因此因此: v积极控制血磷积极控制血磷 v避免高钙血症避免高钙血症 v注重钙、磷及钙磷乘积的综合达标注重钙、磷及钙磷乘积的综合达标 v补充活性维生素补充活性维生素D 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 肾性骨营养不良肾性骨营养不良 38 2021/3/14 矿物质和骨代谢异常（矿物质和骨代

8、谢异常（MBD） CKD-MBD的治疗原则的治疗原则 n降低血磷降低血磷 n限制磷的摄入限制磷的摄入(600(6001000mg/d)1000mg/d) n使用磷结合剂使用磷结合剂 n充分透析充分透析, ,改善血液净化方式改善血液净化方式 n纠正低血钙纠正低血钙 n1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3的合理应用的合理应用 39 2021/3/14 司维拉姆 C 碳酸镧 D 碳酸钙 A 醋酸钙 B 磷结合剂磷结合剂 矿物质和骨代谢异常（矿物质和骨代谢异常（MBD） 40 2021/3/14 矿物质和骨代谢异常（矿物质和骨代谢异常（MBD） 元素钙含量元素钙含量: :醋酸钙醋酸钙

9、 ( CaAc ) = ( CaAc ) = 每每 1g 含元素钙含元素钙 250mg 碳酸钙碳酸钙( CaCO( CaCO3 3 ) = ) = 每每 1g 含元素钙含元素钙 400mg 结合磷的量结合磷的量: :醋酸钙醋酸钙 ( CaAc ) = ( CaAc ) = 每每 1g 可结合磷可结合磷 45mg 碳酸钙碳酸钙( CaCO( CaCO3 3 ) = ) = 每每 1g 可结合磷可结合磷 39mg 经计算经计算,每每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（醋酸钙元素钙的磷结合力（45 250）约为）约为 每每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（碳酸钙元素钙的磷结合力（39 400）的）的2倍倍 临床研

10、究结果表明临床研究结果表明：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的 倍倍! ! 相比碳酸钙发生高钙血症率低相比碳酸钙发生高钙血症率低, ,安全性更高安全性更高! ! 41 2021/3/14 矿物质和骨代谢异常（矿物质和骨代谢异常（MBD） 低血钙的纠正低血钙的纠正 纠正明显低钙血症方法纠正明显低钙血症方法:口服活性维生素口服活性维生素D 为什么不用普通维生素为什么不用普通维生素D? 42 2021/3/14 1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3无须肝肾羟化激活无须肝肾羟化激活, ,是活性最高的维生素是活性最高的维生素D D3 3 1,25-(OH)2D

11、3 1,25-(OH)2D3 1,25-(OH)2D3 1,25-(OH)2D3 25羟化酶1羟化酶 1-(OH) D3 普通普通VitDVitD3 3 25-(OH)D3 矿物质和骨代谢异常（矿物质和骨代谢异常（MBD） 43 2021/3/14 矿物质和骨代谢异常（矿物质和骨代谢异常（MBD） 活性活性VitD是治疗甲旁亢的重要药物是治疗甲旁亢的重要药物 中国专家共识中国专家共识 活性Vit D的适应证: 常用活性Vit D制剂: 骨化三醇剂量方案: （阿法骨化醇） 44 2021/3/14 抗凝血药抗凝血药 血液透析抗凝治疗的目的血液透析抗凝治疗的目的 l 保持良好的体外循环状态保持良好

12、的体外循环状态 l 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓栓塞预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓栓塞 性疾病的危险性疾病的危险 l 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应 提高生物相容性提高生物相容性,保证血液透析的顺利进行保证血液透析的顺利进行 45 2021/3/14 抗凝血药抗凝血药 BA抗凝血药 低分子肝素肝素 46 2021/3/14 组织因子途径 抑制物 抗凝血酶III 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 IIa 蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白S S IXa XIa XIIa Xa VIIIa Va 内源性凝血系统内源性凝血系统

13、外源性凝血系统外源性凝血系统 抗凝血药抗凝血药 VIIa - III 肝素作用机制肝素作用机制 47 2021/3/14 抗凝血药抗凝血药 低分子肝素低分子肝素 肝素肝素 低分子肝素低分子肝素 解聚解聚 48 2021/3/14 抗凝血药抗凝血药 普通肝素普通肝素 平均分子量平均分子量15000d 抑制抑制Xa和凝血酶和凝血酶 (抗抗Xa:抗抗IIa=1:1) 低分子肝素低分子肝素 平均分子量平均分子量4000-6000d 主要抑制主要抑制Xa,出血风险小出血风险小 (抗抗Xa:抗抗IIa=24:1) 49 2021/3/14 肝素肝素VS低分子肝素低分子肝素 v 对凝血因子对凝血因子的影响小

14、的影响小,出血风险性出血风险性 小小 v 蛋白结合率低蛋白结合率低:量一效反应可预测量一效反应可预测 性强性强 v 生物利用度高（生物利用度高（90%以上）以上） v 皮下注射效果好皮下注射效果好,半衰期长半衰期长(3-5h) v 血小板结合率低，血小板减少症发血小板结合率低，血小板减少症发 生率低生率低 v 骨质疏松发生率低骨质疏松发生率低 v 对脂质代谢紊乱影响小对脂质代谢紊乱影响小 影响凝血因子影响凝血因子, ,出血风险大出血风险大 蛋白结合率高蛋白结合率高, ,抗凝效果无法预抗凝效果无法预 测测 生物利用度差（生物利用度差（15-30%15-30%） 皮下注射无效，半衰期短（皮下注射无

15、效，半衰期短（2h)2h) 容易干扰血小板功能，导致血小容易干扰血小板功能，导致血小 板减少症板减少症 容易导致骨质疏松容易导致骨质疏松 容易影响脂质代谢容易影响脂质代谢 肝素肝素低分子肝素低分子肝素 50 2021/3/14 低分子肝素低分子肝素 低分子肝素低分子肝素 低分子肝素钠低分子肝素钠 依诺肝素依诺肝素 低分子肝素钙（那屈肝素）低分子肝素钙（那屈肝素） 达肝素达肝素 一种低分子肝素的特点不能随意推广一种低分子肝素的特点不能随意推广 到另一种低分子肝素上到另一种低分子肝素上,针对某一特定针对某一特定 的低分子肝素的临床研究的结果不能的低分子肝素的临床研究的结果不能 推广到其他的低分子肝

16、素推广到其他的低分子肝素 51 2021/3/14 低分子肝素低分子肝素 低分子肝素比较低分子肝素比较 52 2021/3/14 低分子肝素低分子肝素 低分子肝素钙低分子肝素钙 低分子肝素钠低分子肝素钠 皮下注射皮下注射 皮下出血皮下出血 低分子肝素低分子肝素钙钙 53 2021/3/14 抗凝剂的合理选择抗凝剂的合理选择 v欧洲透析抗凝指南欧洲透析抗凝指南 v 1:无出血倾向患者的透析抗凝无出血倾向患者的透析抗凝 可采用普通肝素或低分子量肝素（证据水平可采用普通肝素或低分子量肝素（证据水平:A级）级） 与普通肝素比较与普通肝素比较,低分子肝素更安全（证据水平：低分子肝素更安全（证据水平：A级

17、）、便级）、便 于使用（证据水平：于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：级）且治疗效果相当（证据水平：A 级）级） v 2：出血倾向患者的透析抗凝：出血倾向患者的透析抗凝 应避免全身肝素化抗凝应避免全身肝素化抗凝,可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲 洗管路洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝滤器或采用局部枸橼酸抗凝 因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝（证据水平：因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝（证据水平： A级）级） 54 2021/3/14 内瘘静脉端给药内瘘静脉端给药 首剂首剂0.30.5mg/kg 追加追加510mg/h 透析结束前

18、透析结束前0.5-1h停止给药停止给药 普通普通 肝素肝素 低分子低分子 肝素肝素 血透开始前血透开始前30min单剂量单剂量 静脉注射静脉注射 一般一般6080U/kg iv 无需追加剂量无需追加剂量 抗凝剂的剂量抗凝剂的剂量 抗凝剂用量需个体化抗凝剂用量需个体化! 55 2021/3/14 v 肝素肝素:透析过程中透析过程中ACT/APTT维持于治疗前的维持于治疗前的1.52.5倍倍,治疗治疗 结束后基本恢复治疗前水平结束后基本恢复治疗前水平 v 低分子肝素低分子肝素:可采用抗凝血因子可采用抗凝血因子Xa活性监测活性监测 v 第一次进行血液净化的患者第一次进行血液净化的患者,推荐血液净化治

19、疗前、中、后全推荐血液净化治疗前、中、后全 面监测凝血状态面监测凝血状态 v 一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，定期评估（一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，定期评估（13个月个月 ） 抗凝剂的监测抗凝剂的监测 56 2021/3/14 左旋肉碱（左左旋肉碱（左卡尼汀）卡尼汀） v 生理作用生理作用:左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢中的基本辅因子左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢中的基本辅因子,能促能促 进脂肪酸氧化分解进脂肪酸氧化分解,为细胞提供能量为细胞提供能量 v 应用应用:透析中发生的心律失常、高血压、低心排量，以及透析透析中发生的心律失常、高血压、低心排量，以及透析 中、透析后的不适、乏力、疲劳、骨

20、骼肌痉挛和活动耐力下中、透析后的不适、乏力、疲劳、骨骼肌痉挛和活动耐力下 降、峰值氧耗量的下降，有希望用于治疗降、峰值氧耗量的下降，有希望用于治疗EPO抵抗的贫血抵抗的贫血 氨基酸结构氨基酸结构 水溶性水溶性 小分子物质小分子物质 162道尔顿道尔顿 CH3 CH3 CH3 N OH O O + 57 2021/3/14 左旋肉碱（左左旋肉碱（左卡尼汀）卡尼汀） 58 2021/3/14 v 正常人肾脏清除卡尼汀正常人肾脏清除卡尼汀1-3ml/min1-3ml/min v HDHD时清除率可达时清除率可达130ml/min130ml/min或或7.8L/h.7.8L/h.是正常肾脏清除是正常肾脏清除 率的率的3030倍倍 v 每次透析中每次透析中, ,70%70%的血浆卡尼汀被清除的血浆卡尼汀被清除 v 饮食摄入减少饮食摄入减少 v 合成能力的降低合成能力的降低 左旋肉碱（左左旋肉碱（左卡尼汀）卡尼汀） 透析患者卡尼汀缺乏的原因透析患者卡尼汀缺乏的原因 59 2021/3/14 透析患者左卡尼汀缺乏的临床表现透析患者左卡尼汀缺乏的临床表现 骨骼肌病骨骼肌病心肌病心肌