危重症酸碱平衡与水电解质紊乱课件

1、危重症酸碱平衡与水电解质紊乱1 危重病人的水、电解质危重病人的水、电解质 和酸碱平衡失调和酸碱平衡失调 重症医学系重症医学系 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱2 水肿？水肿？ 脱水？脱水？ 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱3 水在不同年龄人中所占比例不同水在不同年龄人中所占比例不同 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱4 学习大纲学习大纲 l（一）水、电解质失衡（一）水、电解质失衡 l 1.水平衡水平衡 l 2.水钠代谢紊乱：高渗性脱水水钠代谢紊乱：高渗性脱水/高钠血症高钠血症 低渗性脱水低渗性脱水/低钠血症低钠血症 l 3.钾代谢紊乱：高钾血症钾代谢紊乱：高钾血症/低钾血症低钾血症 l熟悉熟悉高渗性脱水高渗

2、性脱水/低渗性脱水、低渗性脱水、低钾低钾/ /高钾血症高钾血症 的病因的病因 l掌握高渗性脱水掌握高渗性脱水/ /低渗性脱水、低钾低渗性脱水、低钾/ /高钾血症高钾血症 的诊断与治疗的诊断与治疗 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱5 （一）水、电解质失衡 H+ OH H2O 水平衡水平衡 水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱 钾代谢紊乱钾代谢紊乱 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱6 水平衡水平衡 l水占总体重的水占总体重的 555560%60% l1/31/3为细胞外液，为细胞外液， 2/32/3为细胞内液为细胞内液 l细胞外液中分为细胞外液中分为 组织间液和血浆组织间液和血浆 组织间液组织间液 细胞内液细胞内液

3、其他其他 血浆血浆 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱7 水平衡水平衡 血浆血浆 组织组织 间液间液 细胞内液细胞内液 H2O H2O H2O H2O H2O H2O 血浆承担体内代谢所需物质、代谢废物以及各种介质的运输作用血浆承担体内代谢所需物质、代谢废物以及各种介质的运输作用 细胞内液提供代谢场所细胞内液提供代谢场所 组织间液为血液和细胞内液的联系纽带组织间液为血液和细胞内液的联系纽带 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱8 水平衡水平衡 l平衡平衡1： l静水压：容器中液体产生的压力，向容器外静水压：容器中液体产生的压力，向容器外 l渗透压：溶质产生的对溶剂的吸引力，向容器内渗透压：溶质产生的对溶剂的

4、吸引力，向容器内 l平衡平衡2： l阳离子：所有带正电荷的离子阳离子：所有带正电荷的离子 l阴离子：所有带负电荷的离子阴离子：所有带负电荷的离子 任何一个平衡被打破都会发生液体和离子的移动任何一个平衡被打破都会发生液体和离子的移动 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱9 正常成人每日水的摄入和排出量 摄入摄入（ml）排出排出（ml） 饮水饮水1000-1500粪便粪便150 食物水食物水700尿液尿液1000-1500 代谢水代谢水300呼吸蒸发呼吸蒸发350 皮肤蒸发皮肤蒸发500 合计合计2000-25002000-2500 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱10 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱11 水、

5、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 水、钠代谢紊乱 脱水 水中毒 高渗性脱水：失水为主 低渗性脱水：失钠为主 等渗性脱水：水、钠成比例丢失 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱12 Body fluidBody fluidBody fluidBody fluid 血清钠血清钠低容量性低钠血症低容量性低钠血症 （低渗性脱水）（低渗性脱水） 高容量性低钠血症高容量性低钠血症 （水中毒）（水中毒） 血清钠血清钠 低容量性高钠血症低容量性高钠血症 （高渗性脱水）（高渗性脱水） 血清钠正常血清钠正常 等渗性脱水等渗性脱水正常血钠性水正常血钠性水 过多过多( (水肿水肿) ) 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱13 高渗性脱水诊

6、断高渗性脱水诊断 l失水失水失钠，血浆渗透压升高失钠，血浆渗透压升高310 mmol/L310 mmol/L l血清钠：血清钠：145mEq/L-高钠血症高钠血症 l细胞外液量和细胞内液量均细胞外液量和细胞内液量均 血浆血浆 组织间液组织间液 H2O 细胞内液细胞内液 H2O 病人明显感觉口渴病人明显感觉口渴 皮肤弹性减弱、干燥等脱水的表现皮肤弹性减弱、干燥等脱水的表现 血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高 是血液浓缩的指标是血液浓缩的指标 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱14 水摄入水摄入 水源断绝水源断绝 进食或饮

7、水困难进食或饮水困难 口渴感障碍口渴感障碍 经呼吸道：过度通气经呼吸道：过度通气 经皮肤：发热、甲亢、出汗经皮肤：发热、甲亢、出汗 经肾：中枢性尿崩症经肾：中枢性尿崩症 肾性尿崩症肾性尿崩症 渗透性利尿渗透性利尿 经胃肠道：腹泻、呕吐经胃肠道：腹泻、呕吐 水丢失水丢失 高渗性脱水高渗性脱水 病人虽口渴、却无病人虽口渴、却无 水喝或不能喝水水喝或不能喝水 高渗性脱水原因高渗性脱水原因 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱15 高渗性脱水治疗高渗性脱水治疗 1.1.去除病因去除病因 2.2.单纯失水：单纯失水： l判断失水量判断失水量 女性需水量（毫升）女性需水量（毫升）3 3公斤体重公斤体重（实测钠浓度

8、（实测钠浓度140140） 男性需水量（毫升）男性需水量（毫升）4 4公斤体重公斤体重 （实测钠浓度（实测钠浓度140140） l补充失水量补充失水量 l第一个第一个2424小时应当补充总需要量的一半小时应当补充总需要量的一半 l其中前其中前10001000毫升可以较快速度给入毫升可以较快速度给入 l以后速度应当放慢，以防止出现水中毒以后速度应当放慢，以防止出现水中毒 l自第二个自第二个2424小时起应当根据病人的具体情况调整液体治疗小时起应当根据病人的具体情况调整液体治疗 3.3.液体选择：液体选择：失水失水 失钠：补水为主，补钠为辅。失钠：补水为主，补钠为辅。以补充以补充5%5%葡萄葡萄

9、糖为主，有糖尿病的病人，可以考虑使用糖为主，有糖尿病的病人，可以考虑使用0.45%0.45%的盐水的盐水 补水为主补水为主 补钠为辅补钠为辅 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱16 低渗性脱水诊断低渗性脱水诊断 H2OH2O 病人感觉口渴不明显病人感觉口渴不明显 皮肤弹性减弱、干燥等脱水表现不明显皮肤弹性减弱、干燥等脱水表现不明显 早期出现难以预见的休克早期出现难以预见的休克 血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高是血液浓血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高是血液浓 缩的指标缩的指标 H2OH2OH2OH2OH2OH2O H2OH2O l失钠失钠失水失水 l

10、血清钠血清钠130mmol/L， l血浆渗透压小于血浆渗透压小于280mmol/L， l伴有明显的细胞外液伴有明显的细胞外液 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱17 长期利尿长期利尿 AddisonAddison病病 急性肾衰竭多尿期急性肾衰竭多尿期 消化道消化道 皮肤皮肤 体腔体腔 经肾丢失经肾丢失 肾外丢失肾外丢失 低渗性脱水原因低渗性脱水原因 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱18 ( (1)1)防治原发病，避免不当处理。防治原发病，避免不当处理。 (2)(2)恢复细胞外液容量和渗透压：补等渗或高渗盐水，恢复细胞外液容量和渗透压：补等渗或高渗盐水， 应注意纠正血钠速度不易过快。应注意纠正血钠速度不易

11、过快。 l一般主张血钠每小时提高一般主张血钠每小时提高0.51mmol较安全，达到较安全，达到 补钠目标为补钠目标为130mmolL。 l需补充的钠量（需补充的钠量（mmol）血钠的正常值（血钠的正常值（mmol L）血钠测得值（）血钠测得值（mmolL）体重（体重（kg）0.6 （女性为（女性为0.5） l 当天先补给计算值的当天先补给计算值的1/2量，以量，以17 mmol Na+相当于相当于 1g钠盐计算，加每天正常需要量钠盐计算，加每天正常需要量46g，其余一半钠，其余一半钠， 可在第二天补给。可在第二天补给。 (3)(3)防止休克：抗休克处理。防止休克：抗休克处理。 低渗性脱水治疗低

12、渗性脱水治疗 等渗或高等渗或高 渗盐水渗盐水 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱19 钾代谢紊乱钾代谢紊乱 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱20 体钾体钾 多摄多排多摄多排 少摄少排少摄少排 不摄也排不摄也排 肾肾 消化道消化道 5-10mmol5-10mmol 90%90% 汗汗 0-10mmol0-10mmol 食物食物 50-200mmol50-200mmol ECFECF 血钾血钾 3.5-5.53.5-5.5 mmol/Lmmol/L 钾钾140- 160140- 160mmol/Lmmol/L K K+ + 90%90% ICFICF 1.4%1.4% 骨钾骨钾7.67.6 跨细胞液钾跨细胞

13、液钾1 1 钾的正常代谢钾的正常代谢 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱21 钾的生理功能钾的生理功能 1.1.维持新陈代谢维持新陈代谢 2.2.参与渗透压和酸碱平衡的调节参与渗透压和酸碱平衡的调节 3 3 维持细胞膜静息电位和神经肌肉维持细胞膜静息电位和神经肌肉 和心肌的正常兴奋性和心肌的正常兴奋性 H H+ + K K+ + NaNa+ + ATPEATPE K K + + K K+ + 通透性通透性 K K+ + 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱22 概念概念 Serum K+ 5.5mmol/L 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱27 ECFICF 3. 摄入过多摄入过多 1肾排钾减少肾排钾减少 2钾

14、移出细胞外钾移出细胞外 高钾血症原因高钾血症原因 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱28 1.1.对肌肉组织的影响对肌肉组织的影响 肌肉组织兴奋性增高，手足感觉肌肉组织兴奋性增高，手足感觉 异常、疼痛、膝健反射亢进、轻度异常、疼痛、膝健反射亢进、轻度 肌肉震颤肌肉震颤 严重高钾，神经肌肉兴奋性反而严重高钾，神经肌肉兴奋性反而 降低，肌肉无力、膝键反射减弱，降低，肌肉无力、膝键反射减弱， 甚至出现呼吸肌麻痹甚至出现呼吸肌麻痹 2.2.对心脏的影响：引起室颤和心跳停对心脏的影响：引起室颤和心跳停 止对心肌兴奋性、传导性、自律性、止对心肌兴奋性、传导性、自律性、 收缩性的影响。收缩性的影响。 3.3.代谢

15、性酸中毒：代谢性酸中毒：反常性碱性尿反常性碱性尿 高钾血症诊断高钾血症诊断 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱29 1.1.防治原发病防治原发病 2.2.降低血钾降低血钾 （1 1）注射葡萄糖和胰岛素）注射葡萄糖和胰岛素 （2 2）应用碳酸氢钠）应用碳酸氢钠 （3 3）使钾排出体外）使钾排出体外 阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析 3.3.拮抗钾的毒性：钙剂、钠盐拮抗钾的毒性：钙剂、钠盐 高钾血症治疗高钾血症治疗 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱30 二、酸碱平衡 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱31 学习大纲学习大纲

16、 l熟悉代谢性酸中毒熟悉代谢性酸中毒/ /碱中毒、呼吸性酸碱中毒、呼吸性酸 中毒中毒/ /碱中毒的病因碱中毒的病因 l掌握代谢性酸中毒掌握代谢性酸中毒/ /碱中毒、呼吸性酸碱中毒、呼吸性酸 中毒中毒/ /碱中毒的诊断与治疗碱中毒的诊断与治疗 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱32 进食进食 C内和内和 C外缓冲外缓冲 CO2 H2CO3 CO2 非挥发非挥发 性酸性酸 呼吸呼吸 调节调节 肾肾 调节调节 消化消化 吸收吸收 C内代谢内代谢 图：酸碱的生成、缓冲与调节图：酸碱的生成、缓冲与调节 排出排出(与尿液与尿液 缓冲碱结合缓冲碱结合) 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱33 血气报告上的数值指标血气报

17、告上的数值指标 l血液酸碱度血液酸碱度 lpH l血液气体值血液气体值 lpCO2 lpO2 l温度校正值温度校正值 lpH lpCO2 lpO2 l氧状态氧状态 lSaO2 lP50 l酸碱状态酸碱状态 lHCO3- lSBE lABE lSBC 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱34 pH acidosisalkalosis respiretory HCO3-HCO3-PaCO2PaCO2 metabolicmetabolicrespiretory 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱35 酸碱失衡的类型酸碱失衡的类型 单纯酸碱失衡单纯酸碱失衡 混合酸碱失衡混合酸碱失衡 三重酸碱失衡三重酸碱失衡 呼酸呼

18、酸 呼酸呼酸+ +代酸代酸 呼碱呼碱+ +代酸代酸+ +代碱代碱 呼碱呼碱 呼酸呼酸+ +代碱代碱 呼酸呼酸+ +代酸代酸+ +代碱代碱 代酸代酸 呼碱呼碱+ +代碱代碱 代碱代碱 代酸代酸+ +代碱代碱 呼碱呼碱+ +代酸代酸 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱36 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 l代谢性酸中毒代谢性酸中毒（metabolic acidosis)metabolic acidosis)指细胞外指细胞外 液液 H H+ +增加增加和（或）和（或）HCOHCO3 3- -丢失丢失而引起的以而引起的以血浆血浆 HCOHCO3 3- -减少为特征减少为特征的酸碱平衡紊乱。的酸碱平衡紊乱。 l(1

19、)HCO(1)HCO- -3 3原发性下降原发性下降22 mmol/L22 mmol/L l(2)PaCO(2)PaCO2 2代偿性下降，代偿性下降， 但必须符合预计但必须符合预计PaCOPaCO2 2=1.5=1.5HCOHCO- -3 3+8+82 2的范围的范围 代偿极限代偿极限 10mmHg10mmHg l(3)pH(3)pH下降下降 l(4)(4)若为高若为高AGAG代酸，则代酸，则AGAG升高升高 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱37 代谢性酸中毒的原因及机制代谢性酸中毒的原因及机制 经消化道丢失经消化道丢失 1、HCOHCO3 3- -直接直接 经肾脏丢失：经肾脏丢失：a、型肾小管

20、丢失丢失 b、碳酸酐酶抑制剂 经皮肤丢失：经皮肤丢失：大面积烧伤 产酸过多产酸过多：a、乳酸酸中毒、 b、酮症酸中毒 2 2、H H过多过多 摄入酸过多摄入酸过多：a、水杨酸酸中毒 b、含氯成酸性药物摄入过多 排酸减少排酸减少：a、GRF降低， b、型肾小管酸中毒 3 3、高钾血症、高钾血症 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱38 （一）（一）、对心血管系统的影响：、对心血管系统的影响： 1 1、心脏、心脏 、心律失常、心律失常 、心肌收缩力、心肌收缩力 2 2、血管：对儿茶酚胺的反应性下降、血管：对儿茶酚胺的反应性下降. . ( (二二) )、对中枢神经系统的影响：、对中枢神经系统的影响： 、表现

21、：乏力、知觉迟钝、嗜睡、昏迷、表现：乏力、知觉迟钝、嗜睡、昏迷 ( (三三) )、代酸的血气特点、代酸的血气特点： lpHpH lHCOHCO3 3- - lABAB、SBSB、BBBB，ABSBAB27 mmol/L27 mmol/L l(2)PaCO(2)PaCO2 2代偿性升高代偿性升高 但必须符合预计但必须符合预计 PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9HCOHCO3 3- -5 5 的范围的范围 代偿极限代偿极限55mmHg55mmHg l(3)pH(3)pH升高升高 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱46 1. H+丢失丢失 2. HCO-3 摄入过多摄入过多 v碳酸氢盐摄入

22、过多碳酸氢盐摄入过多 v大量输注库存血大量输注库存血 原因和机制原因和机制 （一）、酸性物质丢失过多（一）、酸性物质丢失过多 、经消化道丢失：呕吐、胃液引流、经消化道丢失：呕吐、胃液引流 、应用利尿剂、应用利尿剂 、经肾脏丢失：、经肾脏丢失： b b、肾上腺皮质激素过、肾上腺皮质激素过 多多 （二）、（二）、H H移向细胞内移向细胞内 低钾血症低钾血症 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱47 代谢性碱中毒诊断代谢性碱中毒诊断 一、中枢神经系统功能紊乱：一、中枢神经系统功能紊乱： 躁动不安，神经错乱，谵妄躁动不安，神经错乱，谵妄 二、对神经肌肉的影响：二、对神经肌肉的影响： 四肢乏力、感觉异常、抽搐、

23、肌肉痉挛、喉痉挛。四肢乏力、感觉异常、抽搐、肌肉痉挛、喉痉挛。 三、低钾血症三、低钾血症 四、血气分析四、血气分析 HCO3- SB、AB、BB、BE均 BE负值加大 PaCO2代偿性,ABSB 代偿公式 PaCO2=正常PaCO2+0.7HCO3-5 代偿极限为55mmHg 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱48 代谢性碱中毒治疗代谢性碱中毒治疗 1 1、积极防治原发病，消除病因。、积极防治原发病，消除病因。 2 2、合理用药纠正碱中毒。、合理用药纠正碱中毒。 氯化物反应性碱中毒氯化物反应性碱中毒 轻症患者，口服或静滴等张或半张的盐水轻症患者，口服或静滴等张或半张的盐水; ;重症患者重症患者 （血

24、浆（血浆HCO3-45HCO3-4550mmol/L50mmol/L，pHpH值值7.657.65）可静脉）可静脉 缓输缓输0.1mol/L0.1mol/L的盐酸。的盐酸。 补钾补钾 纠正碱中毒不宜过于迅速，一般也不要求完全纠正。纠正碱中毒不宜过于迅速，一般也不要求完全纠正。 关键是解除病因（如完全性幽门梗阻），碱中毒就很关键是解除病因（如完全性幽门梗阻），碱中毒就很 容易彻底治愈。容易彻底治愈。 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱49 l间断性呕吐间断性呕吐1 1周入院。周入院。pH 7.48pH 7.48，PCOPCO2 2 48 mmHg 48 mmHg， HCOHCO3 3-36 mmol/

25、L-36 mmol/L l诊断？诊断？ l预计预计 PCOPCO2 2=40+0.9(36-24)=40+0.9(36-24)5=40+10.85=40+10.85 5 =45.8-55.8 mmHg=45.8-55.8 mmHg 实测实测PCO2 48 mmHgPCO2 48 mmHg落在此范围内落在此范围内 l结论：代碱结论：代碱 CASE REPORT 3 危重症酸碱平衡与水电解质紊乱50 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 l指因肺过度通气导致血液中的指因肺过度通气导致血液中的PaCOPaCO2 2原发性下降而引起原发性下降而引起 pHpH值增加的一种酸碱紊乱值增加的一种酸碱紊乱 l(1)PaCO(1)PaCO2 2原发性下降原发性下降35 mmHg35 mmHg l(2)HCO(2)HCO3 3- -代偿性下降代偿性下降 急性呼碱必须符合预计急性呼碱必须符合预计 HCOHCO- -3 3=24+0.2=24+0.2PaCOPaCO2 22.52.5的范围的范围 代偿极限为代偿极限为18 mmol/L18 mmol/L 慢性呼碱必须符合预计慢性呼碱必须符合预计 HCOHCO- -3 3=24+0.5