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文档简介

1、门诊病历示范(使用的模板)医疗机构： 宏村卫生院科别： 内科就诊时间： 2016 年 5 月 22 日 主诉： 呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。 现病史：2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日35次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。 既往史： 既往体健，无急慢性传染病史，无高血压，糖尿病史，无结核病接触史，无食物、药物过敏史。生于本地，无外地及疫区长期居住史，生有1儿1女，配偶及子女均体健。家族中无急慢性传

2、染病史及遗传病病史。 体格检查： 体温38.6，脉搏80/min，呼吸17/min。血压12080mmHg。心肺（），余（） 辅助检查结果： 血常规：WBC 4.2109L L1.5109L M 0.4109L HB 122gL 处理： 葡萄糖 250ml 诊断： 急性胃肠炎 依替米星 0.2g 用法：静脉点滴 一日一次 葡萄糖 250ml 奥美拉唑 80mg 用法：静脉点滴 一日一次 医师签名（盖章）：医疗机构： 宏村卫生院科别： 内科就诊时间： 2016 年 5 月 23 日 主诉： 呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。 查体：体温36.2，脉搏78/min，呼吸18/min。血压12080m

3、mHg。心肺（），余（） 处理： 葡萄糖 250ml 诊断： 急性胃肠炎 依替米星 0.2g 用法：静脉点滴 一日一次 葡萄糖 250ml 奥美拉唑 80mg 用法：静脉点滴 一日一次 医师签名（盖章）：医疗机构： 宏村卫生院科别： 内科就诊时间： 2016 年 5 月 24 日 主诉： 呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。 体格检查： 体温36.6，脉搏78/min，呼吸19/min。血压12080mmHg。心肺（），余（） 处理： 葡萄糖 250ml 诊断： 急性胃肠炎 依替米星 0.2g 用法：静脉点滴 一日一次 葡萄糖 250ml 奥美拉唑 80mg 用法：静脉点滴 一日一次 医师签名（盖章）：医疗机构： 宏村卫生院科别： 内科就诊时间： 2016 年 5 月 25 日 主诉： 呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。 今日患者无腹泻，呕吐。 体格检查： 体温36.5，脉搏77/min，呼吸19/min。血压12080mmHg。心肺（），余（） 处理： 葡萄糖 250ml 诊断： 急性胃肠炎 依替米星 0.2g 用法：静脉点滴 一

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