全概第十七章糖尿病的全科医学处理

1、 糖尿病需要全科医学服务糖尿病需要全科医学服务 全科医生在糖尿病预防中的作用全科医生在糖尿病预防中的作用 全科医生在糖尿病诊治过程中的职责全科医生在糖尿病诊治过程中的职责 全科医生在糖尿病教育和康复中的职责全科医生在糖尿病教育和康复中的职责 糖尿病现状糖尿病现状：随着人们生活水平的普遍提高, 糖 尿病的患病率在世界范围内呈现出上升趋势。 WHO 资料表明，1998年全球有糖尿病患者1.35亿，预测 2025年将猛增至3亿，新增病例将主要集中在中国、 印支次大陆及非洲等发展中国家。根据1997年中国 11省市的调查结果估计，我国有糖尿病患者约3000 万人，且每年以新增病例近100万的速度增长，

2、且年 龄日趋年轻化。 定义定义 糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus, DM） 是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾 病群。高血糖是由于胰岛素病群。高血糖是由于胰岛素(INS)分泌缺陷分泌缺陷 和（或）作用缺陷而引起。除碳水化合物外，和（或）作用缺陷而引起。除碳水化合物外， 尚有蛋白质、脂肪等代谢异常。尚有蛋白质、脂肪等代谢异常。 ZI I型糖尿病（胰岛素依赖型）型糖尿病（胰岛素依赖型） Z常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状 Z空腹血糖空腹血糖 7.0 mmol/L 或或 餐后餐后2

3、h血糖血糖 11.1mmol/L 或或 OGTT正常上限（正常上限（oral glucose tolerance testoral glucose tolerance test口服葡萄糖耐量试验）口服葡萄糖耐量试验） 餐前餐前6.9mmol/l 点点 30分钟分钟 11.1mmol/L 60分钟分钟 10.5mmol/L 点点 120分钟分钟 8.3mmol/L 点点 180分钟分钟 6.9mmol/L 点点 或或OGTT的的4点中有点中有3点点上述正常上限值。上述正常上限值。 诊断分型诊断分型 ZII型糖尿病（非胰岛素依赖型型糖尿病（非胰岛素依赖型） Z部分人有三多一少症状，多数人无症状部分

4、人有三多一少症状，多数人无症状 Z空腹空腹BS7.0 mmol/L或后或后2h血糖血糖11.1 mmol/L 或或 OGTT的的4点中有点中有3点点上述正常上限值上述正常上限值 II型糖尿病较型糖尿病较I型多见，占型多见，占90%以上，发病多数以上，发病多数 在在40岁左右，较多人肥胖体型。岁左右，较多人肥胖体型。 Z可疑糖尿病可疑糖尿病 Z无症状糖耐量异常，无症状糖耐量异常，OGTT的的4点。点。 诊断分型诊断分型 大血管并发症：主大血管并发症：主A、冠状、冠状A、大脑、大脑A、肾、肾A、 肢体外周肢体外周A粥样病变。粥样病变。 糖尿病性肾病：糖尿病性肾病：肾小球微血管病变、肾肾小球微血管病

5、变、肾A硬化硬化 神经系统病变：神经系统病变：多发性周围多发性周围N病变、下肢对称性病变、下肢对称性 眼部病变：眼部病变：视网膜病变是微血管病变之一，可视网膜病变是微血管病变之一，可 有视网膜出血、水肿、微血栓、视网膜剥离时有视网膜出血、水肿、微血栓、视网膜剥离时 可失明可失明 皮肤感染：皮肤感染：皮肤小皮肤小A病变所致局部皮肤紫绀或缺病变所致局部皮肤紫绀或缺 血性溃疡，尢以面部、足部多见血性溃疡，尢以面部、足部多见 其他：其他：肺肺TB、肺部感染、泌尿系感染也多见。、肺部感染、泌尿系感染也多见。 糖尿病的治疗糖尿病的治疗 五驾马车：五驾马车： DM教育教育 饮食控制饮食控制 运动疗法运动疗法

6、 血糖监测血糖监测 药物治疗药物治疗 Z基础治疗，要严格和长期执行基础治疗，要严格和长期执行 Z总热量总热量25253030千卡千卡 脂肪：成年人脂肪：成年人0.61.0g/Kg/日日 蛋白质：成年人蛋白质：成年人0.81.2g/Kg/日日 糖占总热卡糖占总热卡5060% 蛋白质占总热卡蛋白质占总热卡1215% 脂肪占总热卡脂肪占总热卡3035%。 饮食治疗饮食治疗 药物治疗药物治疗 1. 磺脲类：磺脲类：直接刺激直接刺激胰胰岛岛B细胞释放细胞释放胰胰岛素，如岛素，如 D860 0.5g/片、优降糖片、优降糖 510 mg /日、达美日、达美 康康80240mg/日、美吡哒日、美吡哒 510m

7、g/日、瑞日、瑞 易宁易宁510mg/日。日。 副作用副作用：低血糖反应、消化道反应、造血系统：低血糖反应、消化道反应、造血系统 反应：再障、溶贫。反应：再障、溶贫。 2. 双胍类：抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收，如双胍类：抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收，如 二甲双胍二甲双胍 0.5 tid、格华止、格华止 0.5 tid或或 0.85 Bid、 苯乙双胍（降糖灵）苯乙双胍（降糖灵）50mg tid。 3. .葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平（阿卡波糖）葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平（阿卡波糖） 50mg tid 延缓葡萄糖和果糖的吸收，降低餐延缓葡萄糖和果糖的吸收，降低餐 后血糖高峰。后血糖高峰。 药物治疗药

8、物治疗 胰岛素治疗胰岛素治疗 适应症适应症 1I型糖尿病型糖尿病 II型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药治疗型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药治疗 未获良好控制者未获良好控制者 糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和 高渗性昏迷高渗性昏迷 合并重症感染或并发进行性视网膜病变、神合并重症感染或并发进行性视网膜病变、神 经病变、肾小球硬化症或并发经病变、肾小球硬化症或并发AMI、 脑卒中等急性疾病脑卒中等急性疾病 伴有外科病的大手术前后、妊娠、分娩伴有外科病的大手术前后、妊娠、分娩 营养不良相关糖尿病营养不良相关糖尿病 胰岛素治疗胰岛素治疗 胰岛素的剂型胰岛素的剂

9、型 速效：速效：普通正规胰岛素普通正规胰岛素0.30.4u/kg， 30分钟起分钟起 效，效，24h高峰，持续高峰，持续68h； 诺和灵诺和灵30R（短效（短效30%，中效，中效70%） 1/2h起效，最起效，最 大作用时间大作用时间28h，持续作用时间，持续作用时间24h。诺。诺 和灵和灵R（中性可溶性人胰岛素）（短效）；（中性可溶性人胰岛素）（短效）； 诺和灵诺和灵N（中性低精蛋白锌人胰岛素）（中（中性低精蛋白锌人胰岛素）（中 效）效） 1.5h起效，最大作用起效，最大作用412h，持续，持续24h。 优泌林优泌林R（中性可溶性短效胰岛素）（中性可溶性短效胰岛素）1/2h起效，高起效，高

10、峰峰13h，持续作用，持续作用8h，优泌林，优泌林70/30（常规（常规 胰岛素胰岛素30%，中效胰岛素，中效胰岛素70%）1/2h起效，起效， 高峰高峰18h，持续，持续24h。 早期预防显得非常重要，早期预防最重 要的是改变不良的生活方式，其中包括 不吃早餐的生活习惯。 美国的统计资料表明，约有47的白人 每天吃早餐，而只有22的黑人吃早餐， 我国约有40年轻人不吃早餐。 美国第43届心血管病流行病学及预防年会 上，有关专家告诫人们，不吃早餐的人反 而容易肥胖，且患糖尿病和心血管病的危 险也显著增加。 美国曾有研究人员对1198名黑人和1633名白人 进行了长达八年的研究，随访其早餐习惯，

11、评 估其糖尿病和心血管病的危险因素。这些研究 对象均为年轻人，1992年在2735岁之间，结 果发现，与经常不吃早餐的人相比，每天吃早 餐的肥胖率和胰岛素抵抗综合症的发生率低35 50。 Ambroise 及其同事的研究表明, 高 能量、高碳水化合物的早餐促进肥 胖和脂质代谢障碍。 1998年Martin 及其同事研究了法国年轻 人食用高能量、高碳水化合物这种典型 法国早餐及食用低能量、低碳水化合物 早餐时的情况。 结果表明, 前者不仅比后者更易致动脉 粥样硬化和糖尿病, 而且还与脂肪氧化 减弱和脂肪蓄积增加有关, 这样一段时 期会使体重增加,这些结果说明典型的法 国早餐并不有益健康。 在学生群体和上班一族中，不吃早餐或很随便 吃一点点东西就去上学和工作的现象仍然非常 普遍。 不吃早餐还会