术前小结及讨论模板.doc

1、术前小结及讨论模板X-X-X术前讨论记录患者ddd,女，SS岁，殂族，职工，已婚。入院日期:a-a-a术前讨论日期：入院诊断：术前诊断：1. 双侧骯臼发育不良同入院2. 双侧股骨头无菌性坏死(?期)3. 腰5椎体向前?度滑脱参加讨论人员：XX主任医师科主任mm护士长XX ss副主任医师xxx xx主治 医师aaa Fff dddd住院医师jj责任护士 kk轮转医师(根据参加人员写入，必 须具体到个人和职称，术询讨论要求护士长和责任护士参加)入院病情介绍：示例Xxx经管医师介绍病情患者以“双侧髓关节疼痛伴活动受限4个月”为主 诉入院。查体:体温36.6?,脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压12

2、0/80mmHg, 神志清，精神可，心肺阴性跛入病区，脊柱生理弯曲正常，L5椎体棘上轻微压 痛，棘突间棘突旁无明显压痛，躯干直立时，双下肢基本等长，肌肉张力和肌力正 常;双侧直腿抬高试验(一)，加强试验(-)双下肢皮肤感觉正常，双侧4字试验 (+),骯关节叩痛阳性，双侧髓关节无内外翻畸形，双侧髓关内外侧副韧带试验(,)，节屈伸及外展内收均受限，以左侧为主，浮醮试验(-),抽屉实验(,)，研磨试验(,)，旋转挤压试验(,)，双侧膝关节踝关节无肿胀、 畸形，无挤压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血循环可。余未见明显异常。辅助检 查:我院骨盆平片及腰椎正侧位X片提示:1、双侧髓关节脱位，考虑双侧先骯2、

3、 腰5椎体滑脱伴椎弓崩裂(X片测量左侧股骨头上移约7. 6cm ,右侧上移约7. 8cm,左侧及右侧股骨髓腔最小内径均1.3cm。患者各项术前常规化验（三大常 规、大生化、输血前检查、血凝四项）无明显异常，心电图窦性心律，心脏彩超未 见异常，胸片未见异常，本次入院要求性双侧髓关节置换术，已提高生活质量，根 据病情查体和辅助未见明显手术禁忌症，拟行双侧全髓关节置换手，提请讨论是否 手术手术风险评估及术中术后注意事项麻醉方式及其他需要注意问题（记录患者 入院病情查体辅助检查和治疗方案及拟施手术名称）讨论发言：（示例）由职称低到高记录手术病情评估如是否耐受手术、风险评 估 手术方案 术中术后可能发生

4、问题对策）Xxx住院医师:根据相关资料同意患者诊断和治疗根据病悄应该行双侧全骯关节 置换手术，但因患者除外股骨头坏死外合并髓关节发布不良，估计手术时间较长， 手术出血无法估计，术前应充分准备，常规备血，并详细向患者和家属交代相关病 情和手术并发症，术后护理人员需注意患者髓关节体位及时向患者家属沟通防止术 后脱位。Fff主治医师：同意经管医师的诊断和治疗方案，根据病悄宜行手术治疗，虽然 患者较年轻既往无器质性疾病病史，但双侧同期手术出血较多风险较大，加之手术 本身如脂肪栓塞、肺栓塞等并发症手术风险非常大，术询应充分沟通，DDD副主任医生：同意上述人员发言，因考虑患者双侧骯关节发育不良，U前股 骨

5、头明显变性坏死，处于磨损增生形成的假臼内，故手术难度大，置换时需要找到真臼并对之处理，且可能因局部骨质情况需要加骨质上盖，手术 时间相对可能较长，术前做好双侧骯关节置换分次手术准备和告知，同时根据患者 年龄和病情建议选择进口生物型假体置换总结xxx主任医师科主任:根据患者病史和辅助检查临床诊断明确，根据病情 宜行双侧全髓关节置换术，根据患者年龄选择生物型假体，但因术中出血及关节置 换手术本身严重并发症讲患者手术风险较大术前应充分与家属沟通，术前常规备 血，并向家属告知有双骯分次手术可能，护理上注意患者术后四测变化及体位，观 察引流量及时向医师汇报，抗生素选择按抗生素使用相关规定无特殊。手术指征

6、和禁忌症：1、双侧股骨无菌性坏死并脱位（?期）及双侧體关节发育不良”诊断明确，手术指针明确，考虑患者年龄和身体状况结合讨论结果拟行双侧人 工全髓关节置换术2、各项入院检查和化验结果无异常，无特殊手术禁忌症，经过 科内讨论通过，认为宜行手术，3、以向患者及家属交代病情和术中术后的风险， 患者及家属表示理解并签字为证。术询风险评估:示例患者所行手术预讣时间长岀血多，且可能会出现危及生命 并发症手术风险极大。（术前风险根据病人病情一般大极大医师根据实际情况 记录）拟施手术名称（术式）：双侧人工全髓关节置换术（生物型）拟施麻醉方式:麻醉科会诊抗生素选择及使用时间:术前半小时笫一次静点-术后维持48小时

7、vv副主任医师bbb主治医师nnn住院医师 参加手术人员:xx主任医师手术审批者:xxxx主任医师术中术后注意事项：（示例）1、细心操作避免损伤周围重要组织器官神经血管2、彻底止血，及时与麻醉师沟通及时要血防止出现失血性贫血。3、术后抗炎抗凝、预防血栓、应激性溃疡等对症治疗4、根据患者所行手术级别手术风险术后报病重一级护理、心电监测吸氧随时观察患者病情变化。（以上内容根据实际情况记录）医师：x-x-X第一术者副主任医师术前查房记录今日查房，患者神志清，精神饮食佳，自诉症状同入院，术前各项化验及检查 结果回报无明显手术禁忌症，双下肢已行局部皮肤牵引治疗4天，今日笫一术者 aaa副主任医师科主任查

8、房后指示可安排患者后天手术行双侧全髓关节置换术，因 患者为双侧髓臼发育不良，单侧體关节置换本身出血较多，科引起失血性休克，故 如手术一侧肢体出血较多不能耐受另一侧手术时，可暂停手术，待病情稳定择期在 行另一侧手术，将手术风险及可能的并发症(详细见手术知情同意书)告知患者及家 属，患者及家属表示同意并签字为证待术。(示例)医师：X-X-X术前小结患者XXX女XXX岁XXXX族入院日期：XX-X-XXX术前讨论日期：XX-XX-XX入院诊断：术前诊断：1. 双侧髓臼发育不良同入院2. 双侧股骨头无菌性坏死(?期)3. 腰5椎体向前?度滑脱入院病情介绍：以“双侧髓关节疼痛伴活动受限4个月”为主诉入院

9、。查体:体 温36.6?,脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg,神志清，精神 可，心肺阴性跛入病区，脊柱生理弯曲正常，L5椎体棘上轻微压痛，棘突间棘突 旁无明显压痛，躯干直立时，双下肢基本等长，肌肉张力和肌力正常;双侧直腿抬 高试验(一)，加强试验(-)双下肢皮肤感觉正常，双侧4字试验(+),骯关节叩痛阳 性，双侧骯关节无内外翻畸形，双侧骯关节屈伸及外展内收均受限，以左侧为主， 浮離试验(-)，内外侧副韧带试验(,)，抽屉实验(,)，研磨试验(,)，旋转挤压试验 (,),双侧膝关节踝关节无肿胀、畸形，无挤压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血 循环可。余未见明显异常。辅助检查:我

10、院骨盆平片及腰椎正侧位X片提示:1、双 侧髓关节脱位，考虑双侧先髓2、腰5椎体滑脱伴椎弓崩裂（X片测量左侧股骨头 上移约7. 6cm ,右侧上移约7.8cm,左侧及右侧股骨髓腔最小内径均1.3cm。患者 各项术前常规化验（三大常规、大生化、输血前检查、血凝四项）无明显异常，心电 图窦性心律，心脏彩超未见异常，胸片未见异常，根据病悄查体和辅助未见明显手 术禁忌症，拟行双侧全髓关节置换手。手术指征和禁忌症：1、双侧股骨无菌性坏死并脱位（?期）及双侧髓关节发育不良”诊断明确，手术指针明确，考虑患者年龄和身体状况结合讨论结果、各项入院检查和化验结果无异常，无特殊手术拟行双侧人工全骯关节置换术2禁忌症，

11、经过科内讨论通过，认为宜行手术，3、以向患者及家属交代病情和 术中术后的风险，患者及家属表示理解并签字为证。术前风险评估:示例患者所行手术预讣时间长出血多，且可能会出现危及根据病人病情一般大极大医生命并发症手术风险极大。（术前风险师根据实际情况记录）拟施麻醉方式拟施手术名称（术式）：双侧人工全髓关节置换术（生物型）拟施麻醉方式:麻醉科会诊参加手术人员：xx主任医师vv副主任医师bbb主治医师nnn住院医师手术审批者:xxxx主任医师术中术后注意事项：（示例）3、细心操作避免损伤周围重要组织器官神经血管4、彻底止血，及时与麻醉师沟通及时要血防止出现失血性贫血。3、术后抗炎抗凝、预防血栓、应激性溃

12、疡等对症治疗4、根据患者所行手术级别手术风险术后报病重一级护理、心电监测吸氧随时观察患者病情变化。（以上内容根据实际情况记录）医师:XXX-XX -XX术后记录手术时间:qq dd dd术后诊断:1.双侧體关节发育不良2.双侧股骨头无菌性坏死手术名称:左侧人工全骯关节置换术（生物型）手术经过:连硬外麻醉满意后，先行左侧人匸全髓关节置换，患者取右侧卧位，常规用碘酊消毒术区，酒精脱碘，铺巾置单，取左侧髓关节后外侧切口长约 10CM,切开皮肤、皮下，纵行切开阔筋膜，内旋内收左下肢，保护臀中肌，于大 转子附着处切开外旋肌群，显露后外侧关节囊，于小转子上1.5cm截骨，取出 股骨头，见股骨头坏死吸收变扁

13、，骯臼周缘有明显骨赘增生，关节囊软组织增生纤 维化，股骨头位于髓臼外上方长期磨损增生形成的假臼内，符合术前诊断;切除增 生的关节粪，结合C臂透视定位骯臼真臼位置，见真臼位于假臼下方约7cm,臼缘 浅，用最小号骯臼锂以依腹倾角45度，前倾角10度处理骯臼并将其加深，髓臼锂 依次加大，扩大髓臼至48号，直至骯臼面广泛渗血，因真臼区骨质较薄，且患者 真臼区后壁骨质有缺损，打磨后臼底有破裂故取患者股骨头尚未坏死组织制成骨泥 后植骨填充），同时加大骯臼前倾角度，以防止因后壁骨质缺损导致髓臼稳定性欠 佳，安装48号试模压配良好，在打入假体臼时阻力大，假体完全进入骯臼，外上 象限钻孔拧入2枚20mm螺钉固定

14、，放置聚乙烯衬;骯臼后上壁骨质缺损区取股骨头 骨质条件尚可的部分制成弧形骨块在后上壁加盖植骨并用一枚螺钉固定，已稳定人 工髓臼假体，下肢内收外旋，显露股骨端，保留骨距1CM截骨，用股骨髄腔挫保持 前倾角10度开髓，扩大髓腔，至6号髓腔挫最贴近皮质，处理完股骨髓腔，安装 13mmX 200mm号组合型股骨假体柄，安装加28号股骨头，行骼腰肌阔筋膜张肌部 分延长减轻复位张力，牵引复位骯关节，外旋内旋外展内收及屈伸活动均稳定，无 脱位发生，C臂透视下假体位置可，冲洗切口，安置引流管一根，清点器械纱布对 数，缝合外旋肌，缝合阔筋膜皮下及皮肤，包扎，术后左足穿丁字鞋维持患肢中立 位，安返病房，术中出血3600ml,输红细胞悬浮液11. 5u血浆1160ml因术中出血 多，患者生命体征不平稳，结合术前讨论结果告知患者家属后故决择期在行另一侧 髓关节置换术，术中使用假体III美国强生公司提供。术后注意事项：1. 外科I级护理，暂禁食水、报病重心电监测、中性吸氧。2. 术后给予头抱咲锌钠1.5g-日二次静点抗炎预防切口感染，西米替丁0.4 一日二次静点预防应激性溃疡，低分子肝素钠