风湿热(4)精编版

1、 大 定义 流行病学 病因及发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断标准 治疗 几 个 风湿病 结缔组织病 风湿热 风湿性关节炎？ 类风湿性关节炎 骨性关节炎 血清阴性脊柱关节病 定 急性风湿热（acute rheumatic fever, ARF） 是A组溶血链球菌上呼吸道局部感染，继 这引起全身多系统损害的一种自身免疫性 疾病。主要累及关节、心脏、皮肤和皮下 组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆 膜及肺、肾等内脏。反复发作后常遗留轻 重不等的心脏损害，形成风湿性心脏病 （rheumatic heart disease）。 流 行 国外 0.5/10万 国内 以917岁多见， 本病多发于冬

2、春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要的诱因。发 病可见于任何年龄，最常见为515岁的儿童和青少年，3 岁以内的婴幼儿极少见。男女患病机率大致相等。流行病 学研究显示，GAS与RF密切相关，上世纪中期世界各国 RF发病率明显下降，尤其是发达国家，但近20年RF发病 率开始回升，说明急性RF的流行病学规律发生改变。随 着流行病学变化，RF的临床表现也发生变异，轻症、不 典型和隐匿型病例发病增多。 病 因 及 尽管公认A组溶血性链球菌上呼吸道局部 感染是引起ARF发病的始动因素，但并无 直接证据来证实这个已为多数人所接受的 共识。 间接证据 ARF的流行性发作总是在链球菌感染后 24周； 适当治疗由链球菌感

3、染引起的咽峡炎能 显著降低抗体滴度。人体感染链球菌后产 生的抗体，一方面可能有利于清除病原； 另一方面，对宿主本身也会造成免疫损伤。 遗传素质 早期研究发现ARF发病有家族聚集倾向 HLA-DQA1*0101和DRB1*0301（我国） HLA-DR2和DR4（国外） 近年来，B细胞的同种抗原研究引起了研究 者的广泛关注。有研究发现B细胞的同种抗 原明显升高；应用针对B细胞同种抗原的单 克隆抗体（D8/17）进一步验证了上述的结 果：在ARF病人，抗体检测阳性率可达到 89%100%，而正常对照的阳性率仅 5%16%。D8/17的检测可望帮助确立或 排除ARF的诊断。 免 疫 性 细胞免疫 链

4、球菌的M蛋白和一些外毒素（A 和C）可能具有“超抗原”样作用，能直接 激活T细胞。 体液免疫 前面已述及链球菌的多种成分如 M蛋白、多糖、黏多肽等与哺乳类的多种组 织民分具有交叉抗原性。 分子模拟学说：链球菌感染宿主后，这类 物质可刺激机体产生各种各样的抗体。 病 大致分为三个不同的时期： 1.变性渗出期:结缔组织内基质肿胀，胶 原纤维断裂，纤维素样变性转变成坏死， 淋巴细胞、组织细胞及浆细胞浸润明显， 持续约34月。 2.增殖期: 在变性渗出的基础上， 肉芽肿即Aschoff小体 形成。 3.硬化期 Aschoff小体中央坏死物质吸收，炎性浸润 细胞减少，结缔组织增生，最后纤维斑块 形成。A

5、RF的病理损伤可发生在全身多部 位，包括关节、心脏、皮肤及皮下组织、 中枢神经系统等。Aschoff小体为其特征性 的病理改变。 临 床 前驱症状：在典型症状出现前16周，常有咽喉 炎或扁桃体炎等上呼吸道GAS感染表现，如发热、 咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等。轻、中度发热 较常见，亦可有高热。咽峡炎 发热：5070有不规则发热，轻、中度发热较 常见，亦可有高热。表现为中到高热，很少有发 热达4周以上者。 关节炎 呈游走性、多发性关节炎。以膝、踝、 肘、腕、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、 灼热、疼痛和压痛。关节疼痛很少持续一个月以 上，通常在2周内消退。发作后无变形遗留，但常 反复发作、

6、3.心脏炎 心脏受累是ARF最严 重的临床表现二尖瓣炎时可有 心尖区高调、收缩期吹风样杂 音或短促低调舒张中期杂音 （Carey coombs杂音）。主动 脉瓣炎时在心底部可听到舒张 中期柔和吹风样杂音。窦性心 动过速（入睡后心率仍100次 /分）常是心脏炎的早期表现， 心率与体温升高不成比例， （1）心包炎 （2）心肌炎 （3）心内膜炎 （4）风湿性心瓣膜病 4 舞 蹈 病 （ S y d 多见于儿童，是ARF神经 系统损害的表现，常发生 于47岁儿童。为一种无 目的、不自主的躯干或肢 体动作，面部可表现为挤 眉眨眼、摇头转颈、呶嘴 伸舌。肢体表现为伸直和 屈曲、内收和外展、旋前 和旋后等无

7、节律的交替动 作，激动兴奋时加重，睡 眠时消失，情绪常不稳定， 需与其他神经系统的舞蹈 症相鉴别。国内报告发生 率3左右，国外报告有 高达30。 5. 皮 下 ARF皮下结节的一个 特点是坚硬、无痛， 与表面皮肤无粘边， 结节表面皮肤亦无明 显炎症。发生率216 。皮下结节常位于 骨表面和肌腱附近， 持续时间短，很少超 过1个月，通常见于 ARF发病的头2周，在 有心脏炎的患者中最 易出现。 较特异的临床表现， 皮疹为淡红色环状红 斑，中央苍白，时隐 时现，骤起，数小时 或12天消退，分布 在四肢近端和躯干。 常在GAS感染之后较 晚才出现。发生率 625 7.其它 腹痛、停经、风湿性肺炎可在

8、极少 数ARF患者出现，应注意和其它类似疾病 鉴别 实 验 风湿三项/五项？ ASO ESR 三项 RF 五项 ANA CRP 一、新近链球菌感染的证据 1.咽拭子培养阳性率在2025%左右； 2.针对链球菌的抗体测定 （1）ASO 两个月内动态观察，ASO进行性增高， 又伴有ARF的临床症状时，才具有较大的 判断价值。 （2）抗透明质酸酶抗体 128U为阳性。 （3）抗链激酶抗体：80U为阳性。 （4）抗脱氧核糖核酸酶B抗体（anti-DNAseB） 抗DNA酶B试验不是诊断风湿热的特异指 标，仅是GAS感染的确切证据 血清糖蛋白电泳1及2增高可达70。非特异性 免疫指标如免疫球蛋白（IgM

9、、IgG）、循环免疫 复合物（CIC）和补体C3C增高约占50%60%。 抗心肌抗体（AHRA）用间接免疫荧光法和ELISA 法测定阳性率分别为48.3和70， （5）其它：抗A组链球菌菌壁多糖抗体 （ASP）阳性率7080，外周血淋巴细 胞促凝血活性试验（PCA）阳性率在80 以上，后两者有较高的敏感性和特异性。 如抗链球菌脂磷壁酸抗体、也有可能佐证 链球菌感染，具有和ASO和anti-DNAseB一 样的临床意义。 二、 急 性 炎 症 损 1.血常规 2.红细胞沉降率（ESR） 3.C反应蛋白（CRP） 三 其 新近发现针对B细胞同种抗原的D8/17单克 隆抗体，用于鉴别ARF和其它的多

10、关节炎 极有价值。 心电图 胸部X线检查 超声心动图 诊 美国心血管病学会修订的Jones标准 主要标准 次要标准 新近链球菌感染的证据 心脏炎 发热 ASO或其它抗链球菌抗体升 高 多关节炎 关节痛 咽拭子培养阳性 舞蹈症 急性相炎症反应 最近猩红热感染 环形红斑 CRP 皮下结节 ESR 心电图P-R间期延长 若有支持新近链球功感染的证据，具有两条主要标准，或一条主要标 准加两条次要标准，高度提示ARF的可能性。 表-2 20022003WHO对风湿热和风心病诊断标准 （在1965年及1984年基础上修订） a. 患者可能有多关节炎（或仅有多关节痛或单关 节炎）以及有数项（3个或3个以上）

11、次要表现，联 合有近期A组链球菌感染证据。其中有些病例后来 发展为风湿热，一旦其它诊断被排除，应慎重地把 这些病例视作“可能风湿热”，建议进行继发预防。 这些患者需予以密切追踪和定期检查其心脏情况。 这尤其适用于高发地区和易患年龄患者。 b. 感染性心内膜炎必须被排除。 c. 有些复发性病例可能不满足这些标准。 d. 先天性心脏病应予排除。 对比1992年修订的Jones标准，20022003 年WHO标准由于对RF作出了分类诊断，实 现了如下的改变：对伴有风心病的复发性 RF的诊断明显放宽，只需具有2项次要表现 及前驱链球菌感染证据即可确立诊断；对 隐匿发病的风湿性心脏炎和舞蹈病也放宽， 不

12、需要有其它主要表现，即使前驱链球菌感 染证据缺如也可作出诊断；对多关节炎， 多关节痛或单关节炎可能发展为风湿热给予 重视，以避免误诊及漏诊。 鉴 别 RA AS SLE PSRA 治 疗 急性期治疗 1.一般治疗 （1）卧床休息： (2) 饮食: 高热量、高蛋白、富含维生素 A和C等。 2.抗生素治疗 首选青霉素，以后用长效苄星青霉素G120万U，每月一次肌肉注射维 持(目前没有循证医学的证据支持) 3.非甾体抗炎类药物单纯关节受累，首选非甾体消炎药，常用阿司匹 林，开始剂量成人34g/d，小儿80100mg/(kgd)，分34次口服。 亦可用其它非甾体类，如萘普生、消炎痛等。为防止停用激素后

13、出现 反跳现象，可于停用激素前2周或更早一些时间加用阿斯匹林，待激 素停用23周后才停用阿斯匹林。 4.糖皮质激素发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松， 开始剂量成人3040mg/d，小儿1.01.5mg/(kgd)，分34次口服， 病情缓解后减量至1015mg/d维持治疗。对病情严重，如有心包炎、 心脏炎并急性心力衰竭者可静脉注射地塞米松510mg/d或滴注氢化 可的松200mg/d，至病情改善后，改口服激素治疗。抗风湿疗程，单 纯关节炎为68周，心脏炎最少12周，如病情迁延，应根据临床表现 及实验室检查，延长疗程至病情完全恢复。 5.其它 静脉滴注免疫球蛋白 舞蹈病患者，首选丙

14、戊酸，该药无效或严重舞蹈病如瘫痪 的患者，应用卡马西平治疗。其他多巴胺受体阻断药物如氟 哌啶醇，也可能有用。现已有证据表明，部分舞蹈病可在RF 急性期出现，故有必要对此患者进行抗风湿治疗。 4.并发症和合并症治疗 在RF治疗过程中或RHD反复风湿活 动等，患者易患肺部感染，重症可致心功能不全，有时并发 心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症，高龄RHD患者 还会合并冠心病以至急性心肌梗塞。这些情况可能与患者机 体抵抗力下降或与糖皮质激素和阿司匹林长期治疗有关，亦 可能与近年风湿热发病倾向于轻症，RHD患者寿命较过去延 长而并发各种老年疾病有关。故在治疗过程中，激素及非甾 体类抗炎药的剂量和疗程

15、要适当，以免促使各种并发症和合 并症的出现和加重。同时需警惕各种可能性的出现，及时加 以处理。 缓解期治疗 1.抗生素的预防性应用 2.链球菌疫苗 预 初级预防（一级预防） （1）初发预防（一级预防） 是指儿童、青年、成人， 一般包括4岁以上的儿童、青少年和中年人，有发热、咽喉痛拟诊上呼吸道链 球菌感染者，为避免其诱发RF，给予青霉素或其他有效抗生素治疗。目前公 认初发预防以单一剂量苄星青霉素（benzathine penicillin G）肌注为首选药 物。应用剂量：体重在27Kg以下，可用60万单位，体重在27Kg以上，可用 120万单位；其次，可选用口服青霉素V（phenoxymethy

16、l penicillin），儿童 250mg，23次/d，青年及成年人250mg，34次/d或500mg，2次/天，疗程 10天。或阿莫西林（amoxicillin），儿童2550mg/kg/d，成人750 1500mg/d ，分3次口服。青霉素过敏者，可选用第一代头孢如头孢氨苄 （cefalexin），儿童3050mg/kg，分4次口服，日剂量4g，成人0.51.0g， 每日4次，疗程10天。亦可用红霉素，儿童2550mg/kg/d，分34次口服， 成人0.250.5g，每日34次，疗程10天；或罗红霉素：儿童58mg/kg/d， 成人0.3g/d，分2次，10天疗程，但近年有报告链球菌对红

17、霉素族有耐药情况。 还可用阿奇霉素（azithromycin）5天疗程，儿童10mg/kg/d，每日1次，成人 第1天250mg日2次，第25天250mg/d。还可用头孢呋辛酯（cefuroxine）， 儿童2030mg/kg/d分23次，成人250mg，每日2次，疗程亦为5天。 次级预防（二级预防）是指对有RF史或已患RHD者持续应用特效 抗生素，避免GAS侵入而诱发RF再发。复发多于前次发病后5年内 发生。故再发预防不论有无瓣膜病遗留，应在初次RF发病后开始施 行，目的是避免RF再发，防止心脏损害加重。 目前仍公认青霉素为再发预防的首选药物，不少研究证明苄星青霉 素定期每3周肌注一次，能最有效地维持足够血浆浓度防止复发。 主张成人120万u/次，儿童27kg，为60万u/次。对高危地区、高危 人群，主张每3周一次；对非流行区及低危患者（包括经3周定期注 射一段时期后，上呼吸道链球菌感染较少发生者）可考虑每4周注 射。注射前要作皮试，注射后要注意过敏反应，对心脏病患者，尤 其伴有心功能不全、心律失常，缺乏及时处理可能