出口加工用禽类养殖场备案申请书

1、出口加工用禽类养殖场备案申请书养殖场名称： 动物品种： 养殖场地址： 配套屠宰企业： 申请日期： 养殖场编号：申请须知一、要求用黑色或蓝色钢笔填写或打印填写，文字工整、清楚。二、表中需选择的栏目，请在“”内打“V”0三、动物品种指：肉禽、蛋禽等。四、GPS方位填写养殖场主入口所在地点的经纬度即可。五、隶属关系栏填写：自属、租赁、合作、合同等与配套企业的管理关系， 无论填写任何关系，配套屠宰企业必须对养殖场拥有绝对管理权0六、饲养总规模按实际核定的有效养殖数量为准填写0七、畜禽舍面积按实际有效养殖区域面积计算，以便核算养殖数量0八、养殖场备案编号待直属局审核同意后统一填写， 提交申请时不需要填写

2、0九、申请时应提交申请书并随附以下资料：1. 企业法人营业执照或养殖场法人代表 / 承包人的身份证复印件；2. 农业行政主管部门颁发的动物防疫条件合格证复印件；3. 场区平面布局图、 养殖场行政区划位置图 （须在电子地图中标明、 不能使 用手绘图，并在图中注明经纬度位置） ，关键部位照片（场区大门、人员专用通 道、车辆通道消毒设施、进出养殖区通道、病死禽处理设施、养殖舍、兽医工作 室、防鸟防鼠设施、 道路硬化情况、 入舍鞋底消毒、 粪便垫料处理设施、 饲料库、 药品库等）；4. 配套屠宰企业与养殖场签订的隶属关系证明材料复印件（如制度、合同、 协议等）；5. 养殖场养殖质量控制体系文件，包括日

3、常卫生管理制度、疫病防治制度、 用药管理制度、 消毒制度、 免疫程序等动物卫生防疫制度， 饲料和添加剂使用管 理制度、活禽出入场管理制度、记录管理制度等饲养管理制度（参见附件 3-2-2 饲养手册）；6. 养殖场兽医资质证明及养殖场全体人员的健康证 （如有更改， 由监管分支 局做好监管、检查与备案工作） 07. 养殖场使用的药物清单、 成分、来源、批准文号及生产厂不使用违禁药物 的书面承诺，使用的疫苗清单、菌毒株、来源、批准文号，使用的饲料清单、成 分、来源及生产厂不使用违禁药物的书面承诺；8. 养殖场合格原料供应质量承诺书0以上材料一式 2 份, 全部使用 A4 纸打印，并装订成册0养殖场名

4、称养殖场地址隶属关系GPS方 位建场年月占地面积饲养总规模（万只）饲养舍数量与外界隔离方式禽舍面积存栏量（只）场长姓名场长联系电话全场人员总数饲养员数量兽医姓名联系电话毕业院校及专业专职/兼职企业指派的负责人负责人电话农牧部门动物防疫条件合格证明编号养殖场声明：上述各项填报内容与所附材料真实，本养殖场保证自觉接受配套出口 屠宰企业和检验检疫局的监督管理，守法守信经营。如果违规，自愿接受 处罚，直至自动放弃备案资格。养殖场场长：年 月日出口配套屠宰企业意见:签字：（盖章）以下由出入境检验检疫机构填写分支 机构 初审 意见书面审核意见：审核人（签名）：年月日现场审核意见：考核组长（签名）：年月日分支机构负责人意见：（签名）：年月日直属 局审 核意 见书面审核意见：审核人（签名）：年月日现场抽查审核意见（如确定需现场抽查时填写）：现场抽查审核组组长（签名）：年月日直属 局审 批意 见同意发证（换