脑梗死静脉溶栓质量控制

1、脑梗死静脉溶栓脑梗死静脉溶栓 医疗质量持续改进医疗质量持续改进 2 缺血性卒中的病理机制缺血性卒中的病理机制 Penumbra Infarction 3 时间就是大脑时间就是大脑 Saver JF.Stroke 2006;37:263-266 急性卒中如果未得到及时救治急性卒中如果未得到及时救治,患者将以每分钟患者将以每分钟 一百九十万个神经元的速度丧失神经功能一百九十万个神经元的速度丧失神经功能 4 再灌注是唯一挽救半暗带的方法再灌注是唯一挽救半暗带的方法 缺血半暗带缺血半暗带( (可逆可逆 性脑损伤性脑损伤) ) 1. Gonzlez RG. AJNR Am J Neuroradiol.

2、2006 Apr;27(4):728-35. 2. Saver JF. Stroke 2006;37:263-266. 未治疗的缺血性脑卒中患者未治疗的缺血性脑卒中患者, ,缺血区每缺血区每 分钟将有分钟将有190190万万个神经元死亡个神经元死亡 早期溶栓再灌注治疗早期溶栓再灌注治疗, ,有利于挽有利于挽 救可逆性脑损伤救可逆性脑损伤 缺血中心区缺血中心区( (不可不可 逆性脑损伤逆性脑损伤) ) 5 r-tPA:r-tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物 AHA/ASAAHA/ASA指南指南: : 对符合适应症的缺血性脑卒中患者对符合适应症的缺血性脑卒

3、中患者, ,推荐发病推荐发病4.54.5h h内给予内给予rt-rt- PAPA溶栓治疗溶栓治疗 中华医学会指南中华医学会指南: : 对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病4.54.5h h内的患者内的患者, ,应根据适应症严格筛选应根据适应症严格筛选, , 尽快静脉给予尽快静脉给予rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗 ESOESO指南指南: : 推荐缺血性脑卒中发病推荐缺血性脑卒中发病4.54.5h h内给予内给予rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗 6 溶栓率溶栓率 7 不溶栓的原因不溶栓的原因 2h2h内到院患者内到院患者未溶栓原因分析未溶栓原因分析 年龄年龄 拒绝拒绝 症状太轻症状太轻

4、病情恢复病情恢复 时间时间 CT病灶病灶 8 Detection 发现发现 识别卒中的症状和体征识别卒中的症状和体征 院前院前Dispatch 派遣拨打急救电话,EMS 优先派遣 Delivery 转运迅速运输,院前通知医院 院内院内 Door 到院立即急诊分诊 Data 检查急诊评估,迅速进行实验室和CT 检查 Decision 决策诊断和决定适合的治疗 Drug 用药给予适当的药物和其他干预措施 Dispositon 安置及时收入卒中单元、重症监护室或转诊 9 NNTNNH 0 90 mins3.665 91 180 mins4.338 181 270 mins5.930 271 360

5、mins19.314 Stroke 2009;40:2079-2084 0246 30 20 10 0 Time (hours) Benefit Harm 发病发病3h内急性溶栓的患者每延迟给药内急性溶栓的患者每延迟给药 10min,可增加可增加1%的残疾可能性的残疾可能性 10 2013AHA指南更新指南更新 11 中国卒中中心建设要求中国卒中中心建设要求 卒中中心、综合卒中中心治疗技术要求卒中中心、综合卒中中心治疗技术要求: 对于适宜静脉溶栓的急性缺血性卒中患者对于适宜静脉溶栓的急性缺血性卒中患者,急诊就诊急诊就诊 到开始给予药物溶栓治疗的目标时间应当到开始给予药物溶栓治疗的目标时间应当6

6、0min （其中到达急诊至开始（其中到达急诊至开始CT检查的时间检查的时间25min） 12 等级医院评审标准等级医院评审标准单病种单病种管理与改进管理与改进 v脑梗死脑梗死国家卫计委国家卫计委首批首批单病种质控单病种质控(2009年年) v单病种监测指标单病种监测指标:到院后接诊流程到院后接诊流程 v 卒中患者卒中患者“绿色通道绿色通道”的服务全部时限目标的服务全部时限目标,为小于为小于60分钟分钟; v在患者到达医院急诊在在患者到达医院急诊在5分钟内见到接诊分钟内见到接诊 医师医师 v在在10分钟内神经内科医师到达分钟内神经内科医师到达 v在在45分钟内完成所有必须的检测分钟内完成所有必须

7、的检测 v尤其是发病尤其是发病3小时之内小时之内,符合溶栓治疗指征的急性缺血性卒中脑符合溶栓治疗指征的急性缺血性卒中脑 梗死患者在梗死患者在“绿色通道绿色通道”停留时限（从抵达院到停留时限（从抵达院到 用用rt-PA的时间）应的时间）应 小于小于60分钟分钟 13 急性缺血性卒中静脉溶栓治疗建议流程急性缺血性卒中静脉溶栓治疗建议流程 入院到溶栓治疗时间入院到溶栓治疗时间(DNT)60分钟分钟 到达急到达急 诊的疑诊的疑 似卒中似卒中 患者患者 医师评估实医师评估实 验室检查验室检查 神经科医神经科医 师到位、师到位、 陪同陪同 CT扫扫 描及描及 读片读片 完成完成 实验室实验室 检查报检查报

8、 告及知告及知 情同意情同意 完成完成 符合溶栓符合溶栓 指征患者指征患者 给予给予rt- PA 14 不同登记研究中不同登记研究中DNTDNT区别区别 Wang, Y., X. Liao, et al. (2011). Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China: analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry (CNSR). Stroke 42(6): 1658-1664. 15

9、 急诊溶栓质量改进急诊溶栓质量改进 16 TARGET STROKE 目的目的:质量改善提高质量改善提高DNT达标达标50%以上以上,2010年推出年推出 研究患者研究患者:1030家医院家医院71,169例急性缺血性卒中患者例急性缺血性卒中患者 方法方法:2003-2009年间年间27,319例患者与干预后例患者与干预后2010- 2013年年43,850例患者对比例患者对比 JAMA 2014 Apr 23-30 17 TARGET STROKE-10项措施项措施 院前通知急诊医疗服务院前通知急诊医疗服务 立即分诊并通知卒中小组立即分诊并通知卒中小组 为整个卒中小组提供单线呼叫为整个卒中小

10、组提供单线呼叫/寻呼寻呼 使用卒中工具包使用卒中工具包,包括临床决策支持、卒中专用命令集、指包括临床决策支持、卒中专用命令集、指 南、医院专用决策、重要途径、南、医院专用决策、重要途径、NIHSS及其他工具及其他工具 快速进行脑成像检查并分析快速进行脑成像检查并分析 迅速进行实验室检查迅速进行实验室检查 tPA预混合预混合 在急诊室在急诊室/脑成像室快速给予静脉脑成像室快速给予静脉tPA 建立基于团队的方法建立基于团队的方法 快速向卒中小组反馈每一例患者的快速向卒中小组反馈每一例患者的DTN时间和其他数据时间和其他数据 JAMA 2014 Apr 23-30 18 Target:Stroke干

11、预前后干预前后DTN60分钟患者比例随时间趋势分钟患者比例随时间趋势 vJAMA 2014:311（16）:1632-1640 JAMA 2014 Apr 23-30 19 TARGET STROKE-干预前后的临床预后干预前后的临床预后 JAMA 2014 Apr 23-30 20 PHANTOM-S substudy-卒中急救移动单元卒中急救移动单元 vSTEMO:配备配备CT、实验室、神经科医生、护理、技师、实验室、神经科医生、护理、技师 v神经放射科医师通过远程评估影像资料神经放射科医师通过远程评估影像资料 JAMA Neurol 2015 Jan;72(1):25-30 21 PHA

12、NTOM-S substudy-卒中急救移动单元卒中急救移动单元 PHANTOM-S结果结果 整体溶栓率整体溶栓率OTT1小时内小时内 溶栓率溶栓率 OTT（min） STEMO组组32.6%31%50 常规救治组常规救治组22%4.9%105 JAMA Neurol 2015 Jan;72(1):25-30 22 尽早溶栓尽早溶栓,抢抓卒中诊治抢抓卒中诊治“黄金一小时黄金一小时” 我们能做些什么我们能做些什么? 23 2013年我院卒中绿色通道建立年我院卒中绿色通道建立 无缝连接无缝连接 急救急救 检验检验 影像影像 溶栓小组溶栓小组 24 利用利用PDCAPDCA管理工具进行质量持续改进管

13、理工具进行质量持续改进 v项目名称项目名称:急性脑梗死静脉溶栓治疗质量持续改进急性脑梗死静脉溶栓治疗质量持续改进 v实施目标实施目标:规范急性脑梗死溶栓治疗流程、规范急性脑梗死溶栓治疗流程、 缩短缩短DNT、 提高溶栓率提高溶栓率 v项目执行时间项目执行时间:2013年年01月月-2015年年12月月 25 质量持续改进工具-PDCA 实施实施 Do 执行执行 Action 计划计划 Plan 检查检查 Check 26 P阶段阶段-发现问题发现问题 我科在我科在2011-2012年开展溶栓治疗年开展溶栓治疗10例例 溶栓率为溶栓率为1.0% DNT为为111.9分钟分钟 10%的患者的患者D

14、NT60分钟。分钟。 27 P阶段阶段-原因分析原因分析 院内延误原因鱼骨图院内延误原因鱼骨图: 急性脑梗死静脉溶栓治疗院内延误原因急性脑梗死静脉溶栓治疗院内延误原因 神经内科医神经内科医 师未能及时师未能及时 会诊会诊 未能及时未能及时 发送报告发送报告 未 能 及未 能 及 时 安 排时 安 排 检查检查 溶栓治疗溶栓治疗 认识不足认识不足 溶栓治疗溶栓治疗 认识不足认识不足 给药问题给药问题 药 剂 医 务药 剂 医 务 人 员 对 溶人 员 对 溶 栓 治 疗 认栓 治 疗 认 识不足识不足 神经内科神经内科门门/急诊急诊 未 及 时 通未 及 时 通 知 神 经 科知 神 经 科 医

15、师医师 血液检查血液检查 未能及时化验未能及时化验 标本及发送报标本及发送报 告告 未能及未能及 时送出时送出 标本标本 影像学检查影像学检查 患患 者者 溶栓治疗溶栓治疗 认识不足认识不足 溶栓决策溶栓决策 时间较长时间较长 未能及时未能及时 拿到溶栓拿到溶栓 药物药物 28 P阶段阶段-确定根本原因确定根本原因 诊治流程不合理诊治流程不合理 门门/急诊、化验、影像、药剂、神经内科医务人员急诊、化验、影像、药剂、神经内科医务人员 及患者对溶栓治疗认识不足及患者对溶栓治疗认识不足 各部门间衔接延误各部门间衔接延误 29 P阶段阶段-制定计划制定计划 成立溶栓治疗小组成立溶栓治疗小组,神经科医师

16、及时会诊神经科医师及时会诊 定期对急诊、影像、检验科医师进行溶栓知识培训定期对急诊、影像、检验科医师进行溶栓知识培训 加强绿色通道各部门衔接加强绿色通道各部门衔接 加强对患者及家属进行脑卒中知识的健康教育加强对患者及家属进行脑卒中知识的健康教育 30 我院卒中绿色通道流程图我院卒中绿色通道流程图: 急诊头颅急诊头颅CT 与病人或家属沟通与病人或家属沟通 病房：心电图病房：心电图 所有检查结果回报所有检查结果回报 筛选与评估筛选与评估 20分钟分钟 30分钟分钟 发病发病4.5小时符合溶栓小时符合溶栓 病人或家属知情同意病人或家属知情同意 rt-PA静脉溶栓静脉溶栓 不符合溶栓条件不符合溶栓条件

17、 非溶栓治疗路径非溶栓治疗路径 60分钟分钟 疑似时间窗内疑似时间窗内 急性缺血性卒中患者急性缺血性卒中患者 神经内科医师到达急诊神经内科医师到达急诊急诊室：建立静脉通路急诊室：建立静脉通路 血常规、凝血、血生化、肾功能血常规、凝血、血生化、肾功能 血糖、心肌酶谱血糖、心肌酶谱 神经系统检查及评分神经系统检查及评分 5分钟分钟 10分钟分钟 10分钟分钟 31 D阶段阶段-实施计划实施计划 每天早交班不溶栓的原因每天早交班不溶栓的原因 溶栓治疗小组负责定期对急诊、化验、影像科医务人员进溶栓治疗小组负责定期对急诊、化验、影像科医务人员进 行溶栓知识的培训行溶栓知识的培训 加强急诊医务人员对卒中绿

18、色通道处理流程的培训加强急诊医务人员对卒中绿色通道处理流程的培训 与服务中心协调保证标本及时送检与服务中心协调保证标本及时送检 与化验室、影像科协调优先进行检查与化验室、影像科协调优先进行检查 定期对患者及家属进行健康教育定期对患者及家属进行健康教育 每季度对静脉溶栓存在问题进行分析并改进每季度对静脉溶栓存在问题进行分析并改进 徐医二附院脑梗死徐医二附院脑梗死rt-PA静脉溶栓时间质控表静脉溶栓时间质控表 行动行动时间（时间（24小时制）小时制）医生医生 1、发病时间、发病时间 2、到院时间、到院时间 3、门、门/急诊停留时间急诊停留时间 4、神经内科医生见到病人时间、神经内科医生见到病人时间

19、 5、完成神经系统检查评分时间、完成神经系统检查评分时间 6、CT检查时间检查时间 7、完成、完成CT读片时间读片时间 8、血液检查时间、血液检查时间 9、血液化验结果回报时间、血液化验结果回报时间 10、用上、用上rt-PA时间时间 33 34 C C阶段阶段- -检查评估实施结果检查评估实施结果 卒中绿色通道的建立卒中绿色通道的建立,改变常规诊疗模式改变常规诊疗模式 卒中绿色通道流水线有效缩短院内延误卒中绿色通道流水线有效缩短院内延误 提高溶栓团队素质（培训、学习、讨论、总结、反馈）提高溶栓团队素质（培训、学习、讨论、总结、反馈） 35 2013年我院静脉溶栓总结年我院静脉溶栓总结 开展溶

20、栓治疗开展溶栓治疗30例例 溶栓率为溶栓率为3.0% DNT平均为平均为70.8min 43%的患者的患者DNT60min 2013年静脉溶栓时间点质控年静脉溶栓时间点质控 A阶段阶段-仍存在问题仍存在问题 专科医生未及时到位专科医生未及时到位 接诊患者时间延迟接诊患者时间延迟 标本未及时发送或检验标本未及时发送或检验 等待报告时间延迟等待报告时间延迟 家属未及时办理入院手续家属未及时办理入院手续 给药时间延迟给药时间延迟 A阶段阶段-改进措施改进措施 专科医生接到急诊电话专科医生接到急诊电话,立即前往全程陪同立即前往全程陪同 检查单盖绿色通道签章检查单盖绿色通道签章,影像、化验人员优先处理影

21、像、化验人员优先处理 病房备有溶栓包病房备有溶栓包,溶栓专用床溶栓专用床 由溶栓治疗小组牵头由溶栓治疗小组牵头,每周举行卒中单元例会每周举行卒中单元例会,分析总结分析总结 溶栓绿色通道成员定期举行沟通协调会溶栓绿色通道成员定期举行沟通协调会 40 卒中单元例会卒中单元例会 沟通协调会沟通协调会 41 2014年我院静脉溶栓总结年我院静脉溶栓总结 开展溶栓治疗开展溶栓治疗44例例 溶栓率为溶栓率为8.3% DNT平均为平均为58.9min 70.45%的患者的患者DNT60min 2014年静脉溶栓时间点质控年静脉溶栓时间点质控 A阶段阶段-存在问题存在问题 u 非正常上班时间非正常上班时间,值

22、班医生在二线班到位后值班医生在二线班到位后 前往会诊前往会诊 接诊患者时间延迟接诊患者时间延迟 u 患者及时就诊意识差患者及时就诊意识差 溶栓率仍偏低溶栓率仍偏低 44 A阶段阶段-改进措施改进措施 u成立溶栓二线班成立溶栓二线班,配备溶栓二线手机配备溶栓二线手机 u加大院内健康教育及社区宣传加大院内健康教育及社区宣传,缩短院前延迟缩短院前延迟, 提高溶栓率提高溶栓率 u每周举行卒中单元例会每周举行卒中单元例会,汇报及分析溶栓病例汇报及分析溶栓病例 u溶栓绿色通道成员定期举行沟通协调会溶栓绿色通道成员定期举行沟通协调会 45 沟通协调会沟通协调会 卒中单元例会卒中单元例会 46 2015我院静

23、脉溶栓总结我院静脉溶栓总结 开展溶栓治疗开展溶栓治疗57例例 溶栓率为溶栓率为9.8% DNT平均为平均为43.9min 87.7%的患者的患者DNT60min 47 2015年静脉溶栓时间点质控年静脉溶栓时间点质控 48 v 2016 年年 2 月中国卒中中心联盟的数据月中国卒中中心联盟的数据:溶栓率溶栓率 4% v上海卒中体系最新数据上海卒中体系最新数据:DNT达标率达标率 32.6% v华山医院最新数据华山医院最新数据:溶栓率溶栓率13%,DNT达标率达标率 58.4%,DNT55 分钟分钟 vTarget Stroke数据数据:2013年第三季度年第三季度DNT达标率达标率53.3%,

24、DNT67分钟分钟 v我院数据我院数据:溶栓率溶栓率9.8%,DNT达标率达标率 87.7% ,DNT 43.9分钟分钟 49 2013-20152013-2015年静脉溶栓年静脉溶栓质控时间点质控时间点变化变化 50 目前仍存在问题目前仍存在问题 u家属知情同意时间较长家属知情同意时间较长 延误溶栓时间延误溶栓时间 u溶栓率偏低溶栓率偏低 51 改进措施改进措施 u进一步加强院内外卒中相关健康教育进一步加强院内外卒中相关健康教育,提高提高 患者及家属的溶栓意识患者及家属的溶栓意识,缩短院前延迟及知缩短院前延迟及知 情同意时间情同意时间,提高溶栓率提高溶栓率 52 53 溶栓病例介绍溶栓病例介绍 v女