血液透析患者难治性高血压治疗(精品)PPT课件

1、 难治性高血压的难治性高血压的概念概念 难治性高血压难治性高血压 JNC 7JNC 7提出：服全剂量的三种或三种以提出：服全剂量的三种或三种以 上的不同作用机理上的不同作用机理 ( (必须包括利尿剂必须包括利尿剂) )的降的降 压压 药物，血压仍药物，血压仍 140/90 mmHg 140/90 mmHg 发生率：发生率：5-18%5-18%； HOTHOT研究研究 7%7% 难治性高血压的难治性高血压的概念概念 HDHD难治性高血压难治性高血压 - -HDHD患者在达到患者在达到“干体重干体重”后，经合理联用三后，经合理联用三 种以上降压药，血压仍未降至靶目标水平种以上降压药，血压仍未降至靶

2、目标水平 -HD-HD难治性高血压与死亡率密切相关难治性高血压与死亡率密切相关 目前没有明确的定义、有人提出上述概念目前没有明确的定义、有人提出上述概念 血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗 难治性高血压难治性高血压概念概念 血液透析患者高血压的血液透析患者高血压的流行病学流行病学 血液透析患者高血压的危险因素血液透析患者高血压的危险因素 血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者降压的靶目标值 血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗 血液透析患者高血压的血液透析患者高血压的流行病学流行病学 20052005年日本透析调查，共年日本透析调查，共191,

3、707191,707例例 血透前血透前BPsBPs 11 40mmHg 40mmHg或或BPd BPd 99 0mmHg 0mmHg 患病率患病率 74.3%74.3% Therapeutic Apheresis and Dialysis 2007,11:411 透析开始时血压透析开始时血压(mmHg)(mmHg) % % 收缩压收缩压舒张压舒张压 140-159140-159或或90-9990-9932.532.5 160-179160-179或或100-109100-10926.926.9 180180或或 11011014.914.9 全部高血压全部高血压74.374.3 血液透析患者高

4、血压的血液透析患者高血压的流行病学流行病学 美国一项调查，共美国一项调查，共25352535例例 透析高血压定义透析高血压定义 血透前血透前BPsBPs150mmHg150mmHg或或BPd85mmHgBPd85mmHg，或正在服，或正在服 用降压药物用降压药物 透析高血压患病率透析高血压患病率86%86% 与普通人群不同，血透患者高血压患病率的上与普通人群不同，血透患者高血压患病率的上 升与年龄不成线性关系升与年龄不成线性关系 Am J Med 2003,115:291 血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的流行病学 血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的流行病学 平均动

5、脉压增加平均动脉压增加10 mm Hg10 mm Hg 心血管风险增加心血管风险增加(%)(%) 44% 0 10 20 30 40 50 39% 48% 新发心新发心 衰衰 左室左室 肥厚肥厚 新发缺血性新发缺血性 心脏病心脏病 Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1 P=0.02 P=0.05 P=0.007 血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的流行病学 JAMA 2002, 287:1548 收缩压收缩压 1 1 年年 死死 亡亡 率率 脉脉 压压 透后收缩压及脉压与透后收缩压及脉压与1 1年死亡率的关系年死亡率的关系 Lancet. 2009

6、, 373: 1009 29% 心血管死心血管死 亡亡 29% 20% 心血管事心血管事 件件 全因死亡全因死亡 风险降低风险降低(%)(%) 30 20 0 10 血压每降低血压每降低4.5/2.3mmHg4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡和，透析患者心血管事件、全因死亡和 心血管死亡风险显著降低心血管死亡风险显著降低29%29%、20%20%和和29%29% P=000 9 P=001 4 P=004 4 血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的流行病学 荟萃分析共纳入荟萃分析共纳入8 8项临床研究、项临床研究、16791679例例 透析患者，累计心血管事件达透析

7、患者，累计心血管事件达495495例例 血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗 难治性高血压难治性高血压概念概念 血液透析患者高血压的血液透析患者高血压的流行病学流行病学 血液透析患者高血压的病因血液透析患者高血压的病因 血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者降压的靶目标值 血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗 血液透析患者高血压的病因血液透析患者高血压的病因 难治性高血压的病因难治性高血压的病因 (JNC7)(JNC7) 病人：依从性差；摄盐过多；肥胖；酗酒；病人：依从性差；摄盐过多；肥胖；酗酒；NSAIDsNSAIDs；避孕药；避孕药 医生：白

8、大衣高血压；不恰当的测量方法；剂量不足；不合医生：白大衣高血压；不恰当的测量方法；剂量不足；不合 理的治疗方案；药物间反应理的治疗方案；药物间反应 原发性高血压的某些阶段：恶性高血压；并发肾功能不全；原发性高血压的某些阶段：恶性高血压；并发肾功能不全； 原发性高血压继发肾动脉狭窄原发性高血压继发肾动脉狭窄 继发性高血压：肾血管狭窄；大动脉炎；嗜铬细胞瘤；原继发性高血压：肾血管狭窄；大动脉炎；嗜铬细胞瘤；原 醛；甲亢；甲减；甲旁亢；醛；甲亢；甲减；甲旁亢； 肌纤维营养不良；睡眠肌纤维营养不良；睡眠 呼吸暂停综合症等呼吸暂停综合症等 排除上述原因后才可称为真正的难治性高血压排除上述原因后才可称为真

9、正的难治性高血压 血液透析患者高血压的病因血液透析患者高血压的病因 HDHD患者难治性高血压的病因？患者难治性高血压的病因？ -未达到透析干体重未达到透析干体重 -HD-HD患者血管舒张功能受损患者血管舒张功能受损 - -降压药使用不当降压药使用不当 - -血压测量不准确血压测量不准确 - -动脉钙化，僵硬度增加动脉钙化，僵硬度增加 - -动脉血管狭窄或畸形动脉血管狭窄或畸形 -PTH-PTH增加增加 - -促红素促红素 - -透析相关性透析相关性 容量依赖患者容量依赖患者 AIIAII依赖患者依赖患者 血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗 难治性高血压难治性高血压概念

10、概念 血液透析患者高血压的血液透析患者高血压的流行病学流行病学 血液透析患者高血压的病因血液透析患者高血压的病因 血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者降压的靶目标值 血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗 血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者降压的靶目标值 K/DOQI 2005K/DOQI 2005 透前透前BP140/90mmHgBP140/90mmHg 透后透后BP130/80mmHgBP130/80mmHg 血压与透析患者生存率的关系呈血压与透析患者生存率的关系呈U U型曲型曲 线线 U U型曲线：透析前型曲线：透析前SBP120mmHgSBP120mmHg、

11、 2 2年全因死亡危险度增加年全因死亡危险度增加 J Am Soc Nephrol.2006,17:513. U U型曲线：型曲线： 透后收缩压与血透患者心脑血管死亡率透后收缩压与血透患者心脑血管死亡率 关于关于U U形曲线的解释形曲线的解释 血压测量误差血压测量误差-所测血压明显高于实际血压所测血压明显高于实际血压 “白大衣白大衣”效应效应 没有足够的静息时间，尤其是迟到时没有足够的静息时间，尤其是迟到时 血压计袖带大小不合适血压计袖带大小不合适 测量血压时谈话测量血压时谈话 来透析室前抽烟或饮用咖啡来透析室前抽烟或饮用咖啡 与与ABPMABPM比较，比较，41%41%患者偶测血压值高患者偶

12、测血压值高20/10mmHg20/10mmHg 上，平均高上，平均高25/13mmHg25/13mmHg 关于关于U U形曲线的解释形曲线的解释 血透患者的血压存在动态变化，与血透患者的血压存在动态变化，与 透析周期密切相关，透前血压最高透析周期密切相关，透前血压最高 （血容量最高）（血容量最高） 心脏并发症心脏并发症 血压与透析患者生存动态关系的假设血压与透析患者生存动态关系的假设 5757篇文献，针对透析患者篇文献，针对透析患者 结论结论: : 存在血压控制高限，即降压治疗可降低死亡率存在血压控制高限，即降压治疗可降低死亡率 建议透前血压建议透前血压: 140-160 / 70-90mmH

13、g: 140-160 / 70-90mmHg 建议透后血压建议透后血压: 135-154 / 70-90mmHg : 135-154 / 70-90mmHg Semin Dial.2007,20:510. 血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者降压的靶目标值 K/DOQI 2005K/DOQI 2005 透前血压：透前血压：140/90mmHg140/90mmHg 透后血压：透后血压：130/80mmHg130/80mmHg 血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗 难治性高血压难治性高血压概念概念 血液透析患者高血压的血液透析患者高血压的流行病学流行病学 血液透析患者高血

14、压的病因血液透析患者高血压的病因 血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者降压的靶目标值 血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗 血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗 维持干体重，寻找、去除可纠正因素维持干体重，寻找、去除可纠正因素 如高钠饮食、不良生活方式等如高钠饮食、不良生活方式等 抗高血压药物治疗抗高血压药物治疗 透析处方与血液净化模式的调整透析处方与血液净化模式的调整 血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗 无无CKDCKD的高血压患者的高血压患者 SBP下降 减肥减肥 5 520 mmHg/10 kg weight l

15、oss20 mmHg/10 kg weight loss 健康饮食健康饮食( (中国式饮食中国式饮食) ) 8 814 mmHg14 mmHg 限钠限钠 2 28 mmHg8 mmHg 体育锻炼体育锻炼 4 49 mmHg9 mmHg HDHD患者应特别注意患者应特别注意 当当BMI23BMI23时需要加强营养时需要加强营养 ISRNM, 2009 肥胖者需适当控制体重肥胖者需适当控制体重 Hypertension, 2001 血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗 维持干体重，寻找、去除可纠正因素维持干体重，寻找、去除可纠正因素 如高钠饮食、不良生活方式等如高钠饮食、不

16、良生活方式等 抗高血压药物治疗抗高血压药物治疗 透析处方与血液净化模式的调整透析处方与血液净化模式的调整 降压药的选择原则降压药的选择原则 同时考虑降压效果与副作用同时考虑降压效果与副作用 注意药物的透析清除率注意药物的透析清除率 选择剂型与给药时间选择剂型与给药时间 - -透析时血压是否下降透析时血压是否下降 - -约约15%15%患者出现透析中高血压患者出现透析中高血压 - -夜间血压是否降低夜间血压是否降低 - -某些长效药物可每周某些长效药物可每周3 3次透析后给药次透析后给药 参考非参考非HDHD患者的降压治疗患者的降压治疗 排泄排泄 途径途径 GFRGFR 10ml/min10ml

17、/min 时排泄剂量时排泄剂量 透析清除透析清除透析后补透析后补 充剂量充剂量 血透血透 腹透腹透 乙酰唑胺乙酰唑胺 阿米洛利阿米洛利 呋塞米呋塞米 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 安体舒通安体舒通 拖拉赛米拖拉赛米 肾肾 无无 未知未知 未知未知 无无 肾肾 无无 无无 无无 无无 肾、肝肾、肝 100% 100% 无无 无无 无无 肾肾 无无 无无 无无 无无 肾、肝肾、肝 肝、肾肝、肾 无无 100%100% 无无 无无 无无 无无 无无 无无 透析清除：利尿剂透析清除：利尿剂 Kidney int, 2010 透析清除：透析清除：受体阻滞剂受体阻滞剂 醋丁洛尔醋丁洛尔 倍他洛尔倍他洛尔 拉贝洛尔拉贝

18、洛尔 美托洛尔美托洛尔 阿替洛尔阿替洛尔 索他洛尔索他洛尔 肝、肾肝、肾 肝肝 肝、肾肝、肾 肾、肝肾、肝 肾、肝肾、肝 肾肾 30-50%30-50% 50%50% 100%100% 100%100% 25-50%25-50% 15-30%15-30% 30% 30% 无无 无无 无无 无无 无无 无无 无无 50% 50% 无无 50% 50% 无无 150mg150mg 无无 无无 50mg50mg 25-5025-50mgmg 50mg50mg 排泄排泄 途径途径 GFR10ml/GFR10ml/ minmin时排泄时排泄 剂量剂量 透析清除透析清除透析后补透析后补 充剂量充剂量 血透

19、血透 腹透腹透 Kidney int, 2010 透析清除：钙离子拮抗剂透析清除：钙离子拮抗剂 氨氯地平氨氯地平 非洛地平非洛地平 拉西地平拉西地平 尼莫地平尼莫地平 硝苯地平硝苯地平 尼群地平尼群地平 排泄排泄 途径途径 GFRGFR 10ml/min10ml/min 时排泄剂量时排泄剂量 透析清除透析清除透析后补透析后补 充剂量充剂量 血透血透 腹透腹透 肝肝 肝肝 100%100% 100%100% 无无 无无 无无 无无 无无 无无 肝、肾肝、肾100%100%无无 无无 无无 肾、肝肾、肝 肝肝 肝、肾肝、肾 100%100% 100%100% 100%100% 无无 无无 无无 无

20、无 无无 无无 无无 无无 无无 Kidney int, 2010 透析清除：透析清除：ACEIACEI 排泄排泄 途径途径 GFRGFR 10ml/min10ml/min 时排泄剂量时排泄剂量 透析清除透析清除 血透血透 腹透腹透 透析后补透析后补 充剂量充剂量 苯那普利苯那普利肾、肝肾、肝50%50% 无无 无无5-10mg5-10mg 卡托普利卡托普利肾、肾、50%50%50% 50% 无无 12.5-25mg12.5-25mg 赖诺普利赖诺普利肾、肝肾、肝25-50%25-50%50% 50% 无无2.5-5mg2.5-5mg 依那普利依那普利肾、肝肾、肝50%50%50% 50% 无

21、无2.5-5mg2.5-5mg 雷米普利雷米普利肾、肝肾、肝25-50%25-50%20% 20% 无无2.5mg2.5mg 福辛普利福辛普利 喹那普利喹那普利 肾、肝肾、肝 肾、肝肾、肝 75%75% 50%50% 无无 无无 25% 25% 无无 无无 10mg10mg 培哚普利培哚普利肾、肝肾、肝25-50%25-50%50% 50% 无无2mg2mg Kidney int, 2010 透析清除：透析清除：ARBARB 排泄排泄 途径途径 GFRGFR 10ml/min10ml/min 时排泄剂时排泄剂 量量 透析清除透析清除 血透血透 腹透腹透 透析后补透析后补 充剂量充剂量 缬沙坦缬

22、沙坦肝（肾）肝（肾）100%100%无无 无无无无 氯沙坦氯沙坦肾（肝）肾（肝）100%100%无无 无无无无 坎地沙坦坎地沙坦肾（肝）肾（肝）100%100%无无 无无无无 替米沙坦替米沙坦肝肝100%100%无无 无无无无 厄贝沙坦厄贝沙坦肝肝100%100%无无 无无无无 Kidney int, 2010 透析清除：透析清除：肾素抑制剂、中枢肾素抑制剂、中枢阻滞剂、阻滞剂、 受体阻滞剂、血管扩张剂受体阻滞剂、血管扩张剂 排泄排泄 途径途径 GFRGFR 10ml/min10ml/min 时排泄剂量时排泄剂量 透析清除透析清除 血透血透 腹透腹透 透析后补透析后补 充剂量充剂量 阿利克仑阿

23、利克仑肾肾不详不详不详不详不详不详 可乐定可乐定 利血平利血平 甲基多巴甲基多巴 肾、肝肾、肝 肝肝 肾、肝肾、肝 100%100% 无无 无无 无无 无无 无无 无无 无无 无无 无无 无无 无无 哌唑嗪哌唑嗪 多沙唑嗪多沙唑嗪 特拉唑嗪特拉唑嗪 肝肝 肝肝 肝肝 100%100% 100%100% 100%100% 无无 无无 无无 无无 无无 无无 无无 无无 无无 二氮嗪二氮嗪 肼苯达嗪肼苯达嗪 硝普钠硝普钠 肝肝 肝肝 肝、肾肝、肾 100%100% 100%100% 100%100% 无无 无无 25-40% 25-40%25-40% 25-40% 无无 无无 无无 无无 无无 K

24、idney int, 2010 降压药的选择原则降压药的选择原则 个体化原则个体化原则 -兼顾降压药对心血管及其它系统（如前列腺）兼顾降压药对心血管及其它系统（如前列腺） 疾病的益处疾病的益处 - -是否存在高血容量、交感神经系统是否存在高血容量、交感神经系统(SNS)(SNS)兴奋、兴奋、 RASRAS激活激活 - -注意个体基因背景差异，可尝试各大类降压药；注意个体基因背景差异，可尝试各大类降压药； 不同个体对同一大类药物（如钙离子拮抗剂或不同个体对同一大类药物（如钙离子拮抗剂或 ACEIACEI）的不同亚类，其反应也有不同）的不同亚类，其反应也有不同 HDHD患者降压药的心血管益处患者降

25、压药的心血管益处 心血管疾病死亡率在心血管疾病死亡率在ESRDESRD患者中增加患者中增加10-2010-20倍，是其倍，是其 主要死亡原因；左心室肥厚是主要死亡原因；左心室肥厚是HDHD患者死亡的重要预测患者死亡的重要预测 因子，因此，降压同时需考虑并存的因子，因此，降压同时需考虑并存的CVDCVD、心律失常、心律失常 等等 RASRAS激活、激活、SNSSNS兴奋、细胞内钙增加的存在，兴奋、细胞内钙增加的存在，提示提示HDHD患患 者使用者使用RASRAS抑制剂、抑制剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂的合理受体阻滞剂、钙拮抗剂的合理 性性 降压药对降压药对HDHD患者心血管预后影响的患者心血管预后影

26、响的RCTRCT研究较少研究较少；两；两 个个metameta研究认为，降压可减少研究认为，降压可减少HDHD患者心血管事件发生患者心血管事件发生 血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗 维持干体重，寻找、去除可纠正因素维持干体重，寻找、去除可纠正因素 如高钠饮食、不良生活方式等如高钠饮食、不良生活方式等 抗高血压药物治疗抗高血压药物治疗 透析处方与血液净化模式的调整透析处方与血液净化模式的调整 透析液钠透析液钠离子浓度离子浓度 为减少钠潴留和高血压为减少钠潴留和高血压 而使用低钠透析液，将而使用低钠透析液，将 导致肾素分泌增加，血导致肾素分泌增加，血 压反而升高，且易发

27、生压反而升高，且易发生 失衡综合症失衡综合症 目前透析液钠浓度范围目前透析液钠浓度范围 为为138145mmol/L138145mmol/L，这一，这一 浓度常高于患者的实际浓度常高于患者的实际 血清钠浓度，也将导致血清钠浓度，也将导致 高血压发生高血压发生 透析液钠浓度偏高透析液钠浓度偏高 容量负荷增加容量负荷增加 钠清除减少钠清除减少 口渴口渴 血清钠增加血清钠增加 高血压高血压 左心室肥厚左心室肥厚 充血性心衰充血性心衰 卒中卒中 死亡死亡 透析液钙离子的浓度透析液钙离子的浓度 8 8例透析液钙离子浓度例透析液钙离子浓度: : 0.5 0.5mmol/L mmol/L 1.751.75m

28、mol/L mmol/L 2.52.5mmol/L mmol/L 观察指标观察指标 Low(0.5) medium(1.75) High(2.5)Low(0.5) medium(1.75) High(2.5) 离子钙离子钙(mmol/L)(mmol/L) 钙钙(mmol/L)(mmol/L) 钠钠(mmol/L)(mmol/L) 钾钾(mmol/L)(mmol/L) 氯氯(mmol/L)(mmol/L) 碳酸氢根碳酸氢根(mmol/L)(mmol/L) 肌酐肌酐(umol/L)(umol/L) 尿素氮尿素氮(mmol/L)(mmol/L) 镁镁(mmol/L)(mmol/L) HCT(%)HC

29、T(%) PHPH Po2(mmHg)Po2(mmHg) 透后体重透后体重(Kg)(Kg) 1.040.04 8.10.6 1361 4.00.2 1001 272 699177 12.71.8 1.160.05 272 7.440.02 965 677 1.400.03* 10.40.5* 1341 3.80.2 991 262 690177 1181.8 1.180.07 292 7.440.02 925 667 1.680.08*# 11.90.8*# 1351 4.10.2 1001 272 684177 12.11.8 1.200.09 282 7.430.02 947 667 *

30、p0.01 vs low #p0.05 vs medium SK Fellner hypertension 1989;13;213-218 观察指标观察指标 LowLow（0.50.5） medium(1.75) High(2.5)medium(1.75) High(2.5) 离子钙离子钙(mmol/L)(mmol/L) 心率（心率（beats/min)beats/min) 收缩压收缩压(mmHg)(mmHg) 舒张压舒张压(mmHg)(mmHg) 平均动脉压平均动脉压(mmHg)(mmHg) 舒张末期直径舒张末期直径(Cm)(Cm) 收缩末期直径收缩末期直径(Cm)(Cm) 每博量每博量(m

31、l/beat)(ml/beat) 心输出量心输出量(L/min)(L/min) 血管阻力血管阻力 (dynes.sec.cm(dynes.sec.cm-5 ) -5 ) * p0.01 vs low #p0.05 vs medium SK Fellner hypertension 1989;13;213-218 1.041.040.040.04 81814 4 1131136 6 72725 5 86865 5 4.524.520.190.19 3.293.290.220.22 49495 5 3.93.90.30.3 18141814147147 1.401.400.030.03* * 81

32、815 5 1321324 4* * 80804 4* * 97974 4* * 4.504.500.160.16 3.093.090.210.21* * 54545 5* * 4.34.30.40.4* * 18921892153153 1.681.680.080.08* *# # 74744 4 1461465 5* *# # 89895 5* *# # 1081084 4* *# # 4.534.530.150.15 2.962.960.220.22* *# # 62625 5* *# # 4.94.90.40.4* *# # 18701870185185 透析液钙离子的浓度透析液钙离子的浓度 透析液透析液离子浓度离子浓度 高钠透析可能增加透析期间高血压发生高钠透析可能增加透析期间高血压发生 动物试验动物试验: :低血钾可能通过刺激肾素分泌导低血钾可能通过刺激肾素分泌导 致血压升高致血压升高, ,人类透析液低钾的人类透析液低钾的RASRAS刺激没有刺激没有 证据。证据。 理论上钙离子增加心肌收缩力理论上钙