循证医学与证据检索

1、循证医学与证据检索天津医科大学天津医科大学 图书馆图书馆 孟艳丽孟艳丽 主要内容循证医学概况循证医学实践循证医学的证据检索1.循证医学概况循证医学循证医学(evdience-based medicine, EBM)即遵循证据的临床医学。即遵循证据的临床医学。循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 David L. Sackett1.循证医学概况最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。临床实践是指应用临床技能和经验，医师床研究。临床实践是指应

2、用临床技能和经验，医师能够迅速地确定每一个病人的健康状况、疾病的诊能够迅速地确定每一个病人的健康状况、疾病的诊断以及可能进行的治疗措施的利与弊。断以及可能进行的治疗措施的利与弊。循证医学典范已故英国著名流行病学专家Archie Cochrane(1909-1988)根据长达20余年对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。Cochrane的系统评价明确肯定：皮质激素可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降3050。由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗

3、措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。摘自中国医院摘自中国医院 2003,7(3):70-712003,7(3):70-71循证医学的建立Cochrane英国内科医生与流行病学家 1972年发表了疗效与效率倡导并实施随机对照实验；1993年在英国成立了第一个国际性的非赢利性循证医学团体，Cochrane协作网。Sackett 牛津大学教授 在“使用者指导”一文中，着重指导如何应用医学文献中得到的证据来解决每日碰到的临床问题，介

4、绍了循证医学的众多概念。使循征医学的概念更加系统化，并向世界推广。中国Cochrane中心于1999年3月正式成立。Cochrane协作网 PubMed 循证医学实践的步骤确定临床问题检索相关文献，收集证据收集证据科学评价证据，找到最佳证据科学评价证据，找到最佳证据结合实际情况，结合实际情况，应用最佳证据总结上述循证决策的效果，指导今后的循征实践总结上述循证决策的效果，指导今后的循征实践循证医学实践的步骤1.确定临床问题临床问题举例循证医学实践的步骤2.检索相关文献，收集证据l根据提出的临床问题，确定“检索词”l利用各种权威的检索系统检索相关文献。原始研究二次

5、研究l从检索结果中找出与问题关系密切的资料，作为分析评价之用。l文献检索虽是循证医学实践中的一个环节，但检索策略的制定很关键。3.科学评价证据，找到最佳证据 对检索到的文献进行筛选，找出适合自己临床的相关文献循证医学实践的步骤4.结合实际情况，应用最佳证据 将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最佳证据, 用于指导临床决策。 否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施。 对于尚难定论并有期望的治疗措施，可为进一步研究提供信息。循证医学实践的步骤5.总结上述循证决策的效果，指导今后的循征实践l通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，促进学术水平和医疗质量的提高。3.循证医学证据的检索3.1 循证医

6、学的证据3.2 证据的检索3.2.1 EBM数据库3.2.2 综合性数据库3.2.3 EBM期刊3.2.4 临床实践指南3.2.5 卫生技术评估3.1循证医学的证据 “证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。证据分类证据分级证据的主要类型系统评价(Systematic Review)与Meta-分析 是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。例 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗，地位不明确、存在争议。 20世纪

7、90年代，有meta分析明确表明：术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。Systematic Review的格式题目摘要：结构式课题背景研究目的检索策略选择标准结果结论2021-10-29复旦大学图书馆文检教研室22课题背景课题背景研究目的研究目的检索策略检索策略选择标准选择标准数据搜集与分析数据搜集与分析主要结果主要结果结论结论系统评价和叙述性综述的区别 系统评价系统评价 叙述性综述叙述性综述研究问题： 常集中于某一问题 涉及范围较广文献来源： 明确，常为多渠道 不全面检索方法： 有明确检索策略 常未说明文献选择： 有明确选择标准 有潜在偏倚文献评价： 有严格评价方法 方法不统一

8、结果合成： 定量研究 定性研究结论推断： 大多遵循研究依据 有时遵循研究依据结果更新： 依据新试验定期更新 不更新综述综述Meta-分析分析系统评价系统评价From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.Meta分析是将系统评分析是将系统评价中的多个不同结果的价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。化指标的统计学方法。证据的主要类型随机对照实验(Randomized Controlled Trial) 是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验

9、措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。 例 高血压最佳治疗（HOT）随机对照实验目的：寻找最佳降压水平和评价联合使用阿司匹林的安全有效性。 入选病人18790，26个国家、平均随访3.8年 结论：舒张压82.6mmHg，收缩压138.5mmHg主要心血管事件的危险性最低 。 小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的发病率。3.2 证据的检索3.2.1 EBM数据库3.2.2 综合性数据库3.2.1 EBM数据库CCEBM/CCD（中国循证医学/Cochrane中心数据库-建设中）Cochrane LibraryBMJ Best P

10、3.2.1 EBM数据库Cochrane Library 是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。电子出版物，每年四期，可免费获取文摘，部分文章提供免费下载。http:/ OR tumour) AND (Transfer OR metastasis) 2.默认空格为AND运算，强制检索加“ ”如：“medical therapy” ，OR可用“，”替代3. * 号可用作截词、？号可用作替代检索如：Child* or ch?ld*都可查到 children4.大小写不敏感5. 空格包含短横检索高级检索例：查找有关二型糖尿病患者的护理MeSH主题词检索输入待查主题词输入待查主题

11、词选择待查副主题词选择待查副主题词例：查找有关二型糖尿病患者的护理例：查找有关二型糖尿病患者的护理例：查找有关二型糖尿病患者的护理BMJ Best Practice3.2.2 综合性数据库（PubMed）PubMed数据库检索循证医学途径1.临床查询（临床查询（Clinical Queries） (1)Clinical Study Categories（临床研究类文献）（临床研究类文献） (2)Systematic Reviews（系统评价）（系统评价） (3)Medical Genetics（医学遗传学）（医学遗传学）2.MeSH： MeSH Clinical Queries3.Limits

12、限定选项限定选项 4.直接以直接以systematic review、Cochrane、meta-analysis、Randomized Controlled Trial等为关键等为关键词进行检索。词进行检索。一：临床查询Clinical Queries例例:临床医生想检索心肌炎临床医生想检索心肌炎(myocarditis)诊诊断方面的文献，要求检索结果比较准确断方面的文献，要求检索结果比较准确专用于检索专用于检索Systematic Reviews、meta analysis、reviews of clinical trials(临床试验综述临床试验综述)、guidelines(临床指南临床

13、指南)等循等循证医学文献证医学文献专用于检索疾病的专用于检索疾病的etiology、diagnosis、therapy、prognosis(预预后后)、clinical predictions guides(临临床预报指南床预报指南)等方面文献等方面文献专用于检索疾病遗传学方面的文专用于检索疾病遗传学方面的文献。献。All、diagnosis、differential diagnosis(鉴别诊鉴别诊断断)、clinical description(临床临床描述描述)、 management(处理处理)、genetics counseling(遗传咨询遗传咨询)、molecular genet

14、ics(分子遗传分子遗传学学)、genetics testing(遗传测试遗传测试)等方面文献等方面文献Systematic Reviews（系统评价）（系统评价）Medical Genetics（医学遗传学）（医学遗传学）二：MeSH MeSH Clinical Queriesmyocarditismyocarditis三、三、Limits限定选项限定选项4. 直接以直接以systematic review、Cochrane、meta-analysis、 Randomized Controlled Trial等为关键词进行检索。等为关键词进行检索。myocarditis AND diagno

15、sis AND systematic review3.2.2 综合性数据库（CBM）3.2.3 EBM期刊Bandolier 月刊 http:/www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/ 由英国Oxford HS R&D Directorate于1994年创办，网络版始于1995年，可免费获取全文。 提供两种检索方式：Subject Index：浏览学科专题目录，逐层点击，直至所需文献。Search ：输入检索词，可检索到Bandolier的所有文献，并以星级表示检出文献的相关度。 主题检索主题检索快速检索快速检索高级检索高级检索检索高血压治疗的相关文献检索高血压

16、治疗的相关文献 (hypertension therapy)文献相关度文献相关度3.2.3 EBM期刊(2) ACP Journal Club 双月刊 由美国内科医师协会和美国内科协会联合主办 3.2.3 EBM期刊(3) Evidence-based Medicine 双月刊 由英国医学杂志和美国内科医师协会 联合主办。 http:/3.2.3 EBM期刊(4) 中国循证医学杂志 月刊 由中华人民共和国教育部主管，四川大学主办，中国循证医学中心和四川大学华西医院承办的医学类专业性学术期刊。 http:/3.2.4. 临床实践指南National Guid

17、eline Clearing house (NGC) /NGC是由Agency for Healthcare Research & Quality、American Medical Association和American Association of Health Plans主办的循证医学临床实践指南数据库。提供全文。有检索、浏览和比较等功能。指南标题发表日期改编自已有指南资料出处指南开发者3.2.5 卫生技术评估(1)INAHTA 国际卫生技术评估网 成立于1993年，秘书处在瑞典。 (2)IST

18、AHC 国际卫生技术评估会 成立于1985年，秘书处设在加拿大。 检索实例一名内科医生在临床实践中提出问题：是否能够将溶栓联合冠状动脉介入治疗急性心肌梗塞，目前有无充分的相关证据？该医生检索文献的目的并非广泛收集信息，进行科学研究，而是希望能够获取解决临床问题的最佳证据，因此属于循证医学实践范畴。从查全率和查准率的角度看，查准更为重要，因此，在检索时应首先查看是否有相关的高质量的临床实践指南、系统评价和Meta分析。若无，再查看其他等级证据，如单个样本量足够的随机对照实验、设对照组但未用随机方法分组的研究等。选词急性心肌梗塞（Acute myocardial infarction）血栓溶解疗法（Thrombolytic therapy）急诊冠状动脉介入治疗（Primary coronary intervention）经皮冠状动脉介入治疗（ percutane