临床常见危急心电图的识别

1、临床常见危急心电图的识别临床常见危急心电图的识别湖北民族学院附属民大医院心内科湖北民族学院附属民大医院心内科 李华波李华波医院值班电话：8224193网址：公众微信号：hbmdyy内容内容 心电图基本知识心电图基本知识 常见危急心电图常见危急心电图 致命性心律失常致命性心律失常 电解质紊乱电解质紊乱 心肌缺血、损伤与梗死心肌缺血、损伤与梗死一、心电图基本知识一、心电图基本知识心电图的基本原理与基础知识心电图的基本原理与基础知识 心脏是循环系统中重要的器官。心脏是循环系统中重要的器官。心脏心脏在机械性收缩之前，首先在机械性收缩之前，首先产生电激动产生电激动。心肌激动所产生的微小电流可经过身心肌激

2、动所产生的微小电流可经过身体组织体组织传导到体表传导到体表。 利用心电图机从体表记录心脏每一心利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图型动周期所产生电活动变化的曲线图型-心电图（简称心电图（简称ECGECG）心脏传导系统与心电图的组成心脏传导系统与心电图的组成心肌细胞具有：自律性心肌细胞具有：自律性 兴奋性兴奋性 传导性传导性 收缩性收缩性六六 轴轴 系系 统统心电图阅读方法心电图阅读方法 1.测量基础心律各波的数值 （1）找出窦性P波，确定基本心律 （2）测量P波数值，包括形态、电压、时间 （3）测量P-R间期，注意时间的变化 （4）分析P波与QRS关系 （5）分析QR

3、S波群，包括波形、时间、电压、观 察有无异常Q波、V1V6导联R波是否递增 （6）S-T段是否有抬高或压低、延长或缩短 （7）T波形态、极性以及电压 （8）其他相关数据 2.心律失常分析 （1）确定节律起源部位 如：窦房结、心房、房室交界区、心室 （2）分析节律发出程序 如：正常、心动过速、过缓、早搏、逸搏、 扑动、颤动 （3）分析节律传导程序 （4）分析节律点之间的关系（异位节律点对基础 心律 的影响） （5）分析心电图一些伴随现象 如：差传、融合波、文氏现象内容内容 心电图基本知识心电图基本知识 常见危急心电图常见危急心电图 致命性心律失常致命性心律失常 电解质紊乱电解质紊乱 心肌缺血、损

4、伤与梗死心肌缺血、损伤与梗死心律失常按其发生原理可分为心律失常按其发生原理可分为冲动起源异常和冲动传导异常两大类。冲动起源异常和冲动传导异常两大类。(1)(1)冲动起源异常冲动起源异常窦性心律失常：A、窦性心动过速；B、窦性心动过缓；C、窦性心律不齐；D、窦性停搏；E、窦房阻滞。异位心律被动性异位心律：A、逸搏(房性、房室交界性、室性)；B、逸搏心律(房性、房室交界性、室性)。主动性异位心律：A、过早搏动(房性、房室交界性、室性)；B、阵发性心动过速(室上性、室性)；C、心房扑动、心房颤动；D、心室扑动、心室颤动。(2)(2)冲动传导异常冲动传导异常生理性：干扰及房室分离。心脏传导阻滞：A、窦

5、房传导阻滞；B、心房内传导阻滞；C、房室传导阻滞；D、心室内传导阻滞(左、右束支及左束支分支传导阻滞)。房室间传导途径异常：预激综合征。致命性致命性心律失常心律失常-临床类型临床类型p快速性心律失常快速性心律失常l心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动l室性心动过速室性心动过速 -特发性室速（特发性室速（IVTIVT） -长长QTQT综合征与尖端扭转型室速综合征与尖端扭转型室速l阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速l快速心房扑动、心房颤动快速心房扑动、心房颤动l-房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征 p缓慢性心律失常缓慢性心律失常l严重窦性心动过缓严重窦性心动过缓 l窦性静止窦性静止/ /窦房阻

6、滞窦房阻滞 lIIII或或IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞遇到急诊心律失常 应回答以下问题：应回答以下问题： 是哪一种心律失常？ 有无血流动力学障碍？ 意识不清？ 低血压？休克？ 心肌缺血症状？ 急性心衰？ 急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍 有血流动力学障碍有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律 无或轻度血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多急诊心律失常的处理风险与效益之比风险与效益之比 对危及生命的心律失常： 多考虑对

7、患者的主要效益维持生命 采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常： 多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙（一）心室扑动与颤动（一）心室扑动与颤动 p 心室扑动心室扑动：最严重的致死性心律失常。：最严重的致死性心律失常。 各导联无各导联无P波，波，QRS-T波群无法分辨，代之波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率以正弦型的大扑动波；频率200 250次次/min。心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复则会转为心室颤动而死亡。则会转为心室颤动而死亡。p 心室颤动心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。：心跳停搏前的短暂征象。 心

8、脏完全失去排血的功能。心脏完全失去排血的功能。QRS-T波群完全波群完全消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动波）；频率低小波（颤动波）；频率200 500次次/min。室内折返引起。室内折返引起。ECGECG：QRS-TQRS-T波群消失波群消失, ,代之以连续快速的相对规则的类正代之以连续快速的相对规则的类正弦曲线弦曲线, ,频率达成频率达成200-250200-250次次/ /分以上。分以上。：心室内微折返引起。：心室内微折返引起。ECGECG：QRS-TQRS-T波群消失，代之以大小不等、极不匀齐的基线波群消失，代之以大小不等、

9、极不匀齐的基线抖动波。抖动波。 临床意义：室扑和室颤均为致死性心律失常，表现为心临床意义：室扑和室颤均为致死性心律失常，表现为心跳骤停。跳骤停。正常窦性心律正常窦性心律室速室速心脏骤停的抢救心脏骤停的抢救启动CPR并持续进行给氧，监测核实心律电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因 基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响（二）室（二）室性心动过速性心动过速心电图上室性心动过速的定义指连续心电图上室性心动过速的定义指连续3 3个以上室个以上室性早搏形成的异位心律，频率性早搏形成的异位心律，频率100100次次/min; /m

10、in; 持持续时间续时间303030秒者称为持续性室性心动过速秒者称为持续性室性心动过速（RSVTRSVT）。）。(1)(1)连续连续3 3次或次或3 3次以上的提前的宽大畸形次以上的提前的宽大畸形QRSQRS波波, ,心室率常在心室率常在140-200140-200次次/ /分；分； (2)(2)节律略有不齐节律略有不齐; ; (3) (3)可有可有干扰性房室分离干扰性房室分离、心室夺获心室夺获、心室融心室融合波等合波等室性心动过速室性心动过速处理室性心动过速处理p病因治疗病因治疗 p查找并解除诱因查找并解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等p终止发作终止

11、发作血流动力学障碍者立即电复律血流动力学障碍者立即电复律静脉用抗心律失常药物：静脉用抗心律失常药物： 胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮p预防复发预防复发ICDICD无条件无条件ICDICD者可给予胺碘酮者可给予胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+阻滞剂阻滞剂心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮致死性心律失常。致死性心律失常。 ECGECG：一系列心率极快的宽大畸形：一系列心率极快的宽大畸形QRSQRS波波, ,每每3-103-10个个心搏即围绕基线扭转极性一次心搏即围绕基线扭转极性一次。持续数秒

12、或数十。持续数秒或数十秒可自行终止，常反复发作。也可转为室颤。秒可自行终止，常反复发作。也可转为室颤。 临床表现：引起反复发作的心源性晕厥，或猝死。临床表现：引起反复发作的心源性晕厥，或猝死。 诱因：诱因：(1)(1)先天性长先天性长Q-TQ-T间期综合征间期综合征; ; (2) (2)获得性长获得性长Q-TQ-T间期间期: :低钾、低镁血症，低钾、低镁血症，缓慢心率伴巨大缓慢心率伴巨大T-UT-U波，药物作用等。波，药物作用等。尖端扭转性室速p获得性获得性LQTSLQTS尖端扭转室速尖端扭转室速治疗治疗：祛除诱因祛除诱因异丙肾上腺素：可提高心率，至异丙肾上腺素：可提高心率，至9090次次/

13、/分以上，缩短分以上，缩短QTQT间期。剂量间期。剂量1-101-10g/g/分。合并冠心病者慎用。分。合并冠心病者慎用。起搏治疗：以起搏治疗：以90-11090-110次次/ /分的频率起搏。分的频率起搏。硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射注射1-2g1-2g，再予，再予0.5-1g/0.5-1g/小时维持静点。小时维持静点。直流电直流电复律复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律复律。（三（三）阵发性室上性心动过速阵发

14、性室上性心动过速 包括房性和交界性，因有时难以区分，故统称为称室上性，包括房性和交界性，因有时难以区分，故统称为称室上性，治疗原则一致。室上，即心室以上的传导冲动，这里的室治疗原则一致。室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不包括窦性。因此，室上速就是房速或交界速之一。上速不包括窦性。因此，室上速就是房速或交界速之一。若心室率绝对整齐，心室率若心室率绝对整齐，心室率160160均应考虑室上速可能，若均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性无法找到明显窦性P P波，基本可以诊断。室上速心室率有波，基本可以诊断。室上速心室率有时可达时可达180180甚至甚至200200以上，患者多会有心悸表现，具

15、有以上，患者多会有心悸表现，具有突然突然发生、突然终止特征发生、突然终止特征；大多心率快而血液动力学改变小；大多心率快而血液动力学改变小；反复发作、一般预后良好反复发作、一般预后良好。 ECGECG特点：特点：(1)(1)突然发生的连续、快速的异位突然发生的连续、快速的异位QRSQRS波波, ,形态正常。频率形态正常。频率140bpm,140bpm,可达可达250bpm250bpm。(2)(2)节律规节律规则。则。(3)(3)因心率快不易发现因心率快不易发现P P波波, ,统称为统称为PSVTPSVT。阵发性室上速（四）心房扑动和颤动（四）心房扑动和颤动常见，一般不会发生严重血流动力学改变常见

16、，一般不会发生严重血流动力学改变心房内大折返引起。心房内大折返引起。ECGECG：(1)(1)P P波消失波消失, ,代之以扑动波代之以扑动波(F(F波波) ), ,为一系列连为一系列连续锯齿状的、大小形状规则的波形，频率多为续锯齿状的、大小形状规则的波形，频率多为250-350250-350次次/ /分分, ,等电位线消失。等电位线消失。 (2)(2)根据房室传导比例根据房室传导比例(F:R)(F:R)不同不同, ,心室率可以心室率可以整齐或不齐整齐或不齐。如。如F:RF:R是固定的、同比例的（是固定的、同比例的（2 2：1 1，3 3：1.), 1.), 则心室律是规则的。如则心室律是规则

17、的。如F:RF:R不固定或不固定或不同比例不同比例, , 则心室律不齐。则心室律不齐。心房扑动为心房内多个起源点或小折返引为心房内多个起源点或小折返引起。起。ECGECG：(1)(1)P P波消失波消失, ,代之以颤动波代之以颤动波(f(f波波) ), ,为一为一系列大小不等、形状各异、绝对不齐的基系列大小不等、形状各异、绝对不齐的基线颤动波线颤动波, ,等电位线消失等电位线消失, ,频率达频率达350350次次/ /分分以上。以上。 (2)(2)心室律绝对不等心室律绝对不等，心室率快慢不一。，心室率快慢不一。在心房扑动为主的节律中，在心房扑动为主的节律中，出现出现F波变化为波变化为f波的情况

18、。波的情况。心房颤动预激综合征伴快速心室率心房颤动预激综合征伴快速心室率心房颤动 预激综合征合并心房颤动时，当心室率过快预激综合征合并心房颤动时，当心室率过快（200次次/分）时，易诱发心室颤动。分）时，易诱发心室颤动。 房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征p房颤伴预激综合征处理：房颤伴预激综合征处理：同步直流电复律：首选同步直流电复律：首选，终止房颤发作。终止房颤发作。胺碘酮胺碘酮：150mg150mg静脉注射，必要时静脉注射，必要时3030分钟后重分钟后重复静脉注射复静脉注射7575150mg150mg。之后。之后1 11.5mg/1.5mg/分静脉分静脉维持。如无效，应立即选用同步直流电复律

19、维持。如无效，应立即选用同步直流电复律。普罗帕酮普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml70mg+5%GS 20ml，1010分钟内缓慢静分钟内缓慢静注，无效者注，无效者10101515分钟后可重复，总量不宜超分钟后可重复，总量不宜超过过210mg210mg。如无效，应立即选用同步直流电复。如无效，应立即选用同步直流电复律律。五、严重窦性心动过缓五、严重窦性心动过缓pHRHR400.20s,0.20s,或或0.21s0.21s。# P-R# P-R间期大于年龄、身材及心率等所限制的间期大于年龄、身材及心率等所限制的最高限。最高限。 # # 同一个人的心率不变时，同一个人的心率不变时，P-RP-R

20、间期延长大于间期延长大于0.04s0.04s。窦性心律，一度房室阻滞部分部分P波下传受阻。波下传受阻。ECGECG：# P# P波规律出现波规律出现, , P-RP-R间期逐渐延长，直至间期逐渐延长，直至P P波波受阻受阻( (QRSQRS波脱漏波脱漏) )； # # 含有脱漏的长含有脱漏的长R-RR-R间期小于最短间期小于最短R-RR-R间期的间期的2 2倍；倍； # # 长间期后第一个长间期后第一个P-RP-R间期最短。间期最短。 如此周而复始。如此周而复始。二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞ECG:# PECG:# P波规则出现波规则出现, , P-RP-R间期固定延长或正常间期固定延

21、长或正常, , 周周期性出现一次期性出现一次QRSQRS波脱漏波脱漏; ; # # 含脱漏的长含脱漏的长R-RR-R间期等于短窦性周期的间期等于短窦性周期的2 2倍。倍。二度二型房室阻滞，完全性右束支阻滞二度二型房室阻滞，完全性右束支阻滞 所有所有P波不能下传，心房与心室由两个起搏点分波不能下传，心房与心室由两个起搏点分别控制。别控制。ECGECG：(1)(1) P P波规则出现波规则出现,QRS,QRS波规则出现，波规则出现，P P与与QRSQRS波波无关；无关；( (房室分离、房室脱节）房室分离、房室脱节） (2)(2) P P波频率波频率 QRSQRS波频率波频率; ; (3) QRS (3) QRS波可以正常或宽大畸形波可以正常或宽大畸形: : # # 如如QRSQRS波正常波正常, , 频率频率40-6040-60次次/ /分分, , 为为交界性逸交界性逸博心律。博心律。 # # 如如QRSQRS波宽大畸形波宽大畸形, , 频