心血管疾病之冠心病(1)

1、导致心血管死亡的事件链导致心血管死亡的事件链冠脉血栓形成猝死心肌丧失心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.心肌梗死心律失常重构心室扩大冠心病冠心病冠心病发病机制各种危险因素损伤血管内膜低密度脂蛋白侵入血管内皮下免疫细胞吞噬脂质，形成泡沫细胞，进一步加重炎症反应平滑肌细胞增殖，形成粥样硬化斑块动脉管壁增厚，失去弹性，扩张受限斑块不断增大，血管腔狭窄，血流不畅斑块破裂，血小板聚集，血栓形成4疾病病理进展过程正常脂肪条纹纤维斑块 粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙

2、和血栓形成心肌梗死 缺血性中风/ TIA 严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病5稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜7外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定外膜冠心病分类冠心病分类9冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉固定

3、狭窄 冠脉痉挛供血不能满足心肌代谢的需要急剧、暂时性缺血缺氧心绞痛(AP)稳定性心绞痛劳累心肌缺血胸部及附近部位发作性胸痛伴心肌功能障碍无心肌坏死11稳定性心绞痛临床表现发作胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：3 35min5min，超过30min30min少见缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快 不稳定心绞痛临床表现胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长

4、、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解一个月之内新发生的心绞痛，较轻负荷即可诱发胸痛变异，出现新症状（消化道症状等）慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南20072007版指出版指出药物治疗目的药物治疗目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存；预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。减轻症状和缺血发作，改善生活质量。心绞痛的药物治疗原则心绞痛的药物治疗原则人民卫生出版社内科学第人民卫生出版社内科学第7 7版版 指出指出药物治疗原则药物治疗原则：改善冠状动脉的血供和降低心肌耗氧改善冠状动脉的血供和降低心肌耗氧同时治疗动脉粥样硬化同时治疗动脉粥样硬化14常用药物

5、分类心肌耗氧受体阻滞剂硝酸酯钙拮抗剂抗栓药物调脂药物抗缺血药物分类抗缺血抗缺血药物药物机制机制适应症适应症禁忌症禁忌症不良反应不良反应硝酸酯类释放NO，激活鸟甘酸环化酶，使cGMP增多，松弛血管平滑肌而引起血管扩张；反射性加快心率。扩张静脉为主，减少回心血量，降低前负荷；扩张动脉减少外周阻力，心脏做功减少，冠脉供血增加，缓解心绞痛。冠心病、心绞痛的预防、慢性心衰、肺动脉高压严重低血压；急性心肌梗死伴低充盈压（除非在有持续血流动力学监测的条件下）；肥厚梗阻型心肌病；缩窄性心包炎或心包填塞；严重贫血；青光眼；颅内压增高；原发性肺动脉高压； “服用西地那非”血管扩张性头痛，还可能出现面部潮红、眩晕、

6、直立性低血压和反射性心动过速。偶见血压明显降低、心动过缓和心绞痛加重，罕见虚脱及晕厥。钙离子拮抗剂抑制钙离子由细胞外向细胞内的跨膜内流，扩张冠脉和末梢血管，改善心肌肥厚，延迟房室结传导。老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压。左室肥厚、颈动脉/冠状动脉硬化、妊娠、黑人高血压过敏，病窦及高房室传导阻滞未安装起搏器者 ，充血性心力衰竭，严重低血压、心源性休克，急性心梗、房扑/房颤合并旁道、室速反射性交感神经兴奋、心跳快、水肿、面色潮红、头疼、牙龈肿胀，短效二氢比啶类对心血管不利受体阻滞剂与心排血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低血压有关用于1 、2级高血压

7、，尤其是心率快、舒张压高的伴有冠心病的高血压。心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭、快速性心律失常、青光眼、妊娠严重心动过缓，病态窦房结综合征，高度房室结传导阻滞，低血压、支气管哮喘、心功能IV级冠心病患者不能突然停药，不能与维拉帕米等合用。慢性阻塞性肺病、代谢综合征加重气管痉挛，引起病态窦房结综合症，传导阻滞，严重心功能衰竭，心动过缓、腹泻、便秘、低血压、传导阻滞、下肢水肿、嗜睡受体受体阻滞剂阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂-支气管痉挛、心功能抑制、影支气管痉挛、心功能抑制、影响糖酯代谢响糖酯代谢心得安心得安 30-90mg Bid-Tid倍他乐克倍他乐克 50-100mg qd-Bid氨酰心安氨酰心安

8、12.5-25mg qd-Bid比索洛尔比索洛尔 2.5-10mg qda、受体阻滞剂受体阻滞剂-支气管痉挛、体位性低血支气管痉挛、体位性低血压。不影响心功能压。不影响心功能卡维地洛卡维地洛 12.5-50mg Bid钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂二氢吡啶类二氢吡啶类-头痛、脸红、水肿、牙龈肿胀头痛、脸红、水肿、牙龈肿胀氨氯地平氨氯地平 2.5-10mg qd非洛地平非洛地平 2.5-20mg qd尼卡地平尼卡地平 60-90mg Bid硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片 10-20mg Bid硝苯地平控释片硝苯地平控释片 30-60mg qd尼群地平尼群地平 20-60mg Bid拉西地平拉西地平 4-

9、6mg qd非二氢吡啶类非二氢吡啶类-房室传导阻滞、心功能抑制房室传导阻滞、心功能抑制维拉帕米维拉帕米 90-180mg Tid地尔硫卓地尔硫卓 90-360mg Tid硝酸酯硝酸甘油（速效、短效）硝酸异山梨酯消心痛、异舒吉、爱倍单硝酸异山梨酯异乐定、鲁抗欣康、依姆多、得脉宁、长效消心痛表1 避免硝酸酯耐药性的偏心给药方法（中华医学会心血管病学分会专家共识 ）药物名称 给药方法 硝酸甘油注射剂 连续静滴l012 h后停药，空出l012 h的无药期透皮贴片 贴敷l012 h后撤除，空出l012 h的无药期硝酸异山梨酯注射剂 连续静滴l012 h后停药，空出l012 h的无药期口服平片 每天3次给

10、药，每次间隔5 h或每天4次给药，每次给药间隔4 h口服缓释制剂 每天2次给药，每次间隔78 h5-单硝酸异山梨酯口服平片 每天2次给药间隔78 h口服缓释制剂 每天l次给药抗血小板药抗凝药溶栓药血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶抗血栓药物包括抗血小板药和抗凝药血栓血栓NETSGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原阿昔单抗替罗非班氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁摄取噻氯匹定噻氯匹定银杏内酯B常见抗血小板药物Mackman N. NATURE.2008; 451

11、: 914-918 常见抗凝药物溶栓溶栓药物药物非特异性溶栓剂非特异性溶栓剂 对血栓部位或循环系统中的纤溶系统均对血栓部位或循环系统中的纤溶系统均有作用，如有作用，如尿激酶尿激酶(UK)，链激酶链激酶(SK)。选择性溶栓剂选择性溶栓剂 它选择性作用血栓内纤溶系统，对循环中它选择性作用血栓内纤溶系统，对循环中凝血因子及纤维蛋白降解较少，如凝血因子及纤维蛋白降解较少，如重组组织型纤维蛋白重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂溶酶原激活剂(rt-PA) 药物洗脱支架：再狭窄发生率仅为5%PCIPCI的发展的发展介入治疗史上的三座里程碑金属裸支架植入术：再狭窄发生率约为30%单纯球囊扩张术：再狭窄发生率高达5

12、0%24急性心肌梗死定义：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续地急性缺血所致的。冠心病的严重类型发病率逐年上升我国年发病率0.20.6死亡率极高25病因和发病机制冠脉粥样硬化冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞与斑块大小不一定相关AMI可发生在无心绞痛病史的患者26病理演变冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死12小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解肉芽形成心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死：坏死组织在68周形成瘢痕愈合27临床表现先兆新发心绞痛

13、原有心绞痛加重原来有效的止痛措施减效或无效可能伴有ECGECG的异常改变28症状：疼痛:重、长、休息或含化硝酸甘油无效全身症状:发热，WBC胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞低血压和休克:主要因为心肌40%的广泛坏死，心排血量急剧下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿，甚至右心衰29体征心脏体征: 心界轻至中度增大心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血 压:一般都降低，且可能不再恢复其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征30心肌梗死治疗原则保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌防

14、止梗死区扩大缩小缺血区范围及时对症处理，防止猝死严重心律失常心力衰竭各种并发症31治疗方案保护和维持心脏功能心电监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理心肌营养药物：促进心肌代谢的能量合剂等挽救濒死的心肌抗血小板制剂：阿司匹林、氯吡格雷溶栓药物：尿激酶、链激酶等介入治疗：PTCA和支架（stent）植入术其它治疗药物控制心室重塑血管紧张素转化酶抑制剂ACEI过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生常见不良反应是常见不良反应是干咳干咳，血管性水肿很少，可致命，血管性水肿很少，可致命禁忌：禁忌：妊娠、高血钾症、双侧肾妊娠、高血钾症、双侧肾动脉狭窄动脉狭窄、孤立肾有肾动脉、孤立肾有肾

15、动脉狭窄和未服避孕药的育龄妇女，狭窄和未服避孕药的育龄妇女，肾功能衰竭肾功能衰竭卡托普利（开搏通）卡托普利（开搏通） 25-100mg Bid-Tid依那普利（一苏）依那普利（一苏） 5-40mg Bid苯那普利（洛订新）苯那普利（洛订新） 5-40mg qd-Bid赖诺普利（益迈欧）赖诺普利（益迈欧） 5-40mg qd雷米普利（瑞泰）雷米普利（瑞泰） 1.25-20mg qd福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺） 10-40mg qd西拉普利（一平苏）西拉普利（一平苏） 2.5-5mg qd培哚普利（雅施达）培哚普利（雅施达） 4-8mg qd其它治疗药物控制心室重塑血管紧张素受体拮抗剂ARB果

16、患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表现，或高血压，或者LVEF040，可考虑给予ARB不良反应比ACEI少，但ARB不是不是ACEI不良反应的替换药不良反应的替换药禁忌症与ACEI相同常用产品：氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚） 25-100mg qd缬沙坦（代文）缬沙坦（代文） 80-160mg qd厄贝沙坦（吉加）厄贝沙坦（吉加） 150-300mg qd坎地沙坦坎地沙坦 8-32mg qd替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素） 20-80mg qd奥美沙坦奥美沙坦 20-40mg qd其它治疗药物控制心室重塑醛固酮受体拮抗剂（通常与ACEI基础上联用）u副作用：血钾增高，尤其肾功能不全，与ACEI合用时u常用药：螺内酯，起始剂量一般为20mg，12次/日注意事项：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险，基础血钾5.0mmol/L禁用，须与排钾利尿剂合用，并停用钾盐与ACEIs、ARBs联合应用时，注意钾的检测其它治疗抗动脉粥样硬化他汀不良反应：转