Ch3专业医心总论forstudents

1、ch3 心身疾病 psychosomatic diseases, psd一、心身疾病的概念 n心身疾病(psychosomatic diseases)：心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍的总称。n心理生理疾病(psychophysiological diseases)n心身障碍n身心障碍按生物-心理-社会因素编制的疾病谱生物因素心理社会因素躯体疾病 精神病 心身障碍 心身疾病 神经症 流行病学资料-徐俊冕，1983n门诊与住院病人中约有13患有心身疾病n人群的心身疾病的患病率在10%-60%之间n心身疾病主要分布在内科，n内分泌科为75.4%n心血管专科6

2、0.3%n肺科55.6%n普通内科30.8%n皮肤科的比例达到26.6%。n部分城市的统计表明，我国死亡最高的前三位疾病都可归为心身疾病，分别是恶性肿瘤、脑血管病和心脏病，合计死亡专率62.3% ( 卫生部，1999)。心身医学和心身疾病 n心身医学的发展n1818年德国精神病学家heinroth。首先提出了“心身(mind-body)”术语。n1844年，jacobi创立了“心身的(psychosomatic)”，强调发病机制中心理因素的主要地位。n1922年，deutsch, f首先使用”心身医学“一词n1920年代，dunbar,f总结有关情绪与疾病关系方面的研究，于1938年出版了em

3、otions and bodily changes一书，明确确立了心身医学的概念，建立了学科知识体系 心身疾病概念的演变 ndsm-i，1952,设置“心身疾病” ndsm-，1968 ,心理生理性植物神经与内脏反应 ndsm-iv,影响医学情况的心理因素 nwho制订的icdn曾有过“心理生理障碍”及“精神因素引起生理功能”的分类。nicd-10“心身疾病”纳入不同分类，n“神经症性、应激相关的及躯体形式障碍”（f4）n“伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征”（f5）n其它分类中。nccmdn1958的精神疾病分类中没有心身疾病。n中华医学会精神病分类-1981将“心身疾病”列为第十三类。n1

4、995年的中国精神疾病分类第2版修订版(ccmd-2-r)取消了心身疾病分类，相关内容放进：n“与心理因素有关的生理障碍”（分类5）n“神经症及与心理因素有关的精神障碍”（分类4）n“儿童少年期精神障碍”n一直延续到ccmd-3 n日本心身医学会(1992)经过修订，把心身疾病定义为“躯体疾病中，其发病及经过是与心理社会因素密切相关的，有器质或机能障碍的病理过程。神经症（如抑郁症）等其他精神障碍伴随的躯体症状除外。”n心身疾病的“肉体”虽然消失，但“精髓”已融入医学临床。 身心反应-特殊医学障碍中的心理因素 n 躯体疾病对病人感知的影响。n 躯体疾病引起病人的心理反应。n 自我意识转变；n 对

5、疾病的理智反应；n 情绪反应。n 躯体疾病对病人生活质量的影响：n 原发性心理障碍，是指机能障碍引起的心理后果，如视力、听力或运动机能的丧失，任何机能障碍都可能对个体心理产生限制。n 继发性社会后果，是指患病后社会关系改变引起的后果，如患病后与家人的关系，学习工作受到的影响等。n 其它。n不同的躯体疾病可以通过对神经系统的直接、间接作用而影响心理活动。如脑血管意外或心脏病引起的脑缺氧；n电解质代谢紊乱导致的心理障碍，如高血钾可致意识障碍和知觉异常；n高血钙可致淡漠、幻觉等。二、研究途径 n心理动力理论 n心理生理学理论 n学习理论 1、心理动力理论nalexander，f 。“神圣七病”，包括

6、溃疡病、溃疡性结肠炎、甲状腺机能亢进、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压及支气管哮喘。 n心身疾病的发病有三个要素：n未解决的心理冲突；n身体器官的脆弱易感倾向；n植物神经系统的过度活动性。 n邓巴认为人格类型同心身障碍有特异关系，从而提出了“疾病的人格特异性理论”。该理论认为，患有同一疾病的病人具有类似的人格特征，某些人格类型的人特别易患心身障碍。 几种躯体疾病病人的主要人格特征 n1、消化性溃疡：感到依赖的要求被剥夺，怨恨不满，压抑愤怒，不能发泄敌意或主动地寻求依赖保护，工作负责，有成就和进取心，有强烈的退行欲望，有报复的情感但一直被压抑于潜意识之中。n2、结肠炎：童年期曾被迫依赖于

7、顺从，既感怨恨、又希望讨人喜欢，由于担心报复而抑制愤怒，烦恼、沮丧、抑郁、被动，待人和气、温和，尝试以象征性姿态掩盖敌意。n3、原发性高血压：童年期曾被迫遏制不满，抑制愤怒，常常感到敌对冲动可能爆发，人格特点是控制的、一致的、成熟的，工作认真、努力、警觉、易紧张，有控制愤怒并将其引向合适方向的需要，渴望得到上级的表扬。n4、偏头痛：不能满足过分的自我要求，感到强烈不满，对比自己成功的竞争者嫉妒，性格谨小慎微，拘泥细节，致善主义和雄心勃勃，不能达到时便自我惩罚。 n5、支气管哮喘：有分离德焦虑，曾得到不一致的母爱，害怕会向所爱的人表达敌意的冲动并感到内疚，要求过多，多病的、依赖式的，其症状代表寻

8、求帮助和保护的被压抑的哭泣。n6神经性皮炎：曾受到父母的过度的保护，渴望慈爱，有敌对和依赖的冲突，对能力不足感到内疚并自我惩罚，人格特点有表面上友好、抑郁、过敏和自卑，不能直接表达自己的敌意。 nfriedman和rosenman在关于冠心病的研究中，不仅采用了回顾法，还进行了前瞻研究，从而较有力地证实了a型行为同冠心病间的因果关系。这一研究为这条途径增添了动力和新的希望。mirsky和weiner分别探讨了人格因素在消化性溃疡发病中的作用。他们的研究属前瞻性的，还涉及到环境因素和身体素质因素，被看作是心身医学中的最经典的研究。 2、心理生理学理论 n代表人物有沃尔夫olff，hg)、马森(m

9、ason，jw)和英格尔(engel，gl)等。 n1920年，坎农发表了疼痛、饥饿、恐惧和愤怒时的身体变化一书。根据多年的实验研究结果，他提出“特定的情绪伴随着特定的生理变化”的思想。 cannon用“应急反应”(emergency reaction)描述“搏斗或逃跑”（fight or flight）状态时所出现的一系列内脏生理变化。n被誉为“医学爱因斯坦”的加拿大学者selye，提出的“应激”学说， n马森和塞里证实，心理因素在应激的生理反应中起重要调节作用，也能引起生理的应激反应。n英格尔将机体对紧张性刺激的反应分成两大类：“或战或逃反应”和“保存退缩反应”，并进一步探讨了这些反应下的

10、生理变化及其同某些疾病间的联系，认为“或战或逃反应”与交感肾上腺髓质轴的生理变化有关，“保存退缩反应 ”与下丘脑垂体肾上腺皮质轴系的生理变化有关，并引起免疫系统的变化。沃尔夫系统地研究了应激期间身体器官的功能变化，如不同情绪状态下胃酸的分泌量和胃粘膜血流量的变化。 心理-神经-内分泌-免疫学途径n下丘脑-垂体-肾上腺轴n应激造成暂时性皮质醇水平升高，后者损伤细胞免疫作用，但持久应激与短期应激对免疫系统的影响效果不同，有时可使细胞免疫功能增强；n通过植物神经系统的递质n交感神经系统通过释放儿茶酚胺类物质，与淋巴细胞膜上的受体结合，影响淋巴细胞功能；n中枢神经与免疫系统的直接联系(rogers)n

11、免疫抑制可形成条件反射，改变免疫功能。在免疫后的大鼠下丘脑内侧核电活动增加，推测抗原刺激与下丘脑功能之间存在着传入联系，实验性破坏下丘脑可以阻止变态反应。3、学习理论n心理神经免疫学奠基人之一ader，通过厌恶性味觉实验证明免疫系统可以形成条件反射n习得性心理和生理反应 心理神经免疫学和ader的研究简介n有两件事促成了这一学科的诞生，一是solomon，gf(1964)等使用术语在“情绪、免疫和疾病：构思理论整合”一文中使用了“psychoimmunology”。到了1975年，ader and cohens 完成免疫功能与经典条件反射实验关系的研究后，心理神经免疫学才正式兴起，并迅速进入快

12、速发展的轨道。三、诊断与防治-心身疾病诊断要点 疾病的发生包括心理社会因素，明确其与躯体症状的时间关系； 躯体症状有明确的器质性病理改变，或存在已知的病理生理学变化； 排除神经症或精神病。心身症与神经症的区别心身症神经症症状的性质常固定于特定的器官，呈持续性涉及多个器官，症状易变障碍的程度不仅有功能障碍，而且常伴有器质性损害呈一过性功能障碍原因、发病机制以体质躯体性因素为基础，伴有心理(情绪)因素心因性的治疗必须进行心身两个方面的治疗以心理治疗为主，辅以精神药物心身疾病诊断程序 n病史采集。n体格检查。n心理行为检查。n综合分析。心身疾病的治疗原则n心理干预目标n消除心理社会刺激因素n消除心理

13、学病因 n心、身同治原则 心、身同治原则na型行为的矫正 n消除不良生活方式：对吸烟、酗酒、过量饮食、肥胖、缺少运动等。n减少敌意（hostility） 1.停止对他人动机的不信任2.寻找某些方法，减少各种愤怒情绪表达的次数3.学会对别人友爱和体贴。 四、心身疾病的病谱n1,消化系统：胃、十二指肠溃疡，溃疡性结肠炎，过敏性结肠炎，慢性胃炎，神经性厌食症，神经性呕吐，食道、贲门或幽门痉挛，心因性多食或异食症，胆道功能障碍和慢性胰腺炎等。n2,呼吸系统：支气管哮喘，过度换气综合征和神经性咳嗽等。四、心身疾病的病谱n3,循环系统：原发性高血压，冠心病(心绞痛，心肌梗塞)，原发性低血压综合征和某些心律失常等。n4,神经系统：肌肉紧张性头痛，偏头痛，植物神经功能紊乱，痉挛性斜颈，脑血管障碍，急性视神经脊髓炎和多发性硬化症等。n5,内分泌、代谢系统：甲状腺机能亢进，糖尿病，肥胖症和心因性多饮症等。n6,骨骼肌肉系统：类风湿性关节炎，全身肌痛症，颈臂综合征和书写痉挛等。四、心身疾病的病谱n7,泌尿生殖系统：神经性多尿症，阳萎，激惹性膀胱和慢性前列腺炎等。n8,皮肤科：慢性荨麻疹，湿疹，斑秃，神经性皮炎，皮肤瘙痒症和多汗症等。n9,耳鼻喉科：美尼尔氏综合征，慢性副鼻窦炎，咽部异物感，口吃和晕动症等。n10,眼科：原发性青光眼，低眼压综合征，