[经典]脑外伤后大面积脑梗死的临床分析

1、经典脑外伤后大面积脑梗死的临床分析脑外伤后大血积脑梗死的临床分析【摘要】目的探讨脑外伤后大面积脑梗死的发病机制、临床 特点及治疗和预后。方法回顾总结分析我院脑外伤后大面积脑梗死 的临床资料，影像学表现和治疗效果。结果本组病例随访36个月， 痊愈17例、轻瘫2例，发现脑外伤后大面积脑梗死的发病机制与血流 学变化、血管内皮损伤、血管的解剖学特点及自由基引起的生物反应 等因素相关。2000年以来，我们共收治脑外伤后脑梗死患者22例，外 伤后经ct扫描均证实有脑梗死病灶，检查时间为发病后3 d内。其中 5例发病24 h内未见梗死病灶。结论 对于颅脑外伤患者，应严密观 察，及时复查ct对本病力求早期发现

2、，早期治疗，以提高抢救成功率。【关键词】颅脑外伤；脑梗死；治疗外伤性脑梗死是颅脑外伤常见并发症之一，是指颅脑损伤引起局 部脑血流供应改变,组织缺血性损伤及神经功能障碍。有报道脑外伤 后大血积脑梗死的占同期颅脑损伤患者的0. 75%,占同期重型颅脑损 伤患者的2. 8%。我院2005年1月至2010年04月共收治22例,现报 告如下。1临床资料1. 1 一般资料 本组22例中男16例，女6例，年龄11个月65岁, 受伤类型:坠落伤12例,打击伤2例,车祸伤8例，伤后一过性意识障 碍丧失16例,浅昏迷4例,深昏迷2例;偏瘫、偏身感觉减弱18例 失语2例，面瘫1例,右眼视力丧失1例:癫痫痛反复发作6

3、例。入院 时格拉斯哥评分:13分3例，旷12分9例,3飞分1例。其中颅底骨 伤5例,所有病例均伴有颅内出血。1.2影像学检查全部患者均行2次以上ct检查。首次检查在伤 后220 h内进行。发现散在脑挫伤灶14例,颅骨骨折2例,硬膜外血 肿2例，蛛网膜下腔出血8例,6例ct未见异常。2 d后ct复查示右 颍顶部大面积低密度灶7例。基底节低密度灶14例，左侧顶叶低密度 灶1例，余均为哑区低密度灶病变，病灶的密度ct值824 hu不等。 mri上均提示与ct扫描同样部位的异常信号，主要表现t1加权像 上低信号和t2加权像上高信号较容易识别。1.3本组病例的临床特点均有外伤史，而且以轻中型颅脑外 伤居

4、多;多发于小儿和老年人;发病时间多在伤后36 h内；梗死 灶多位于基底节区。1.4治疗方法患者入院后给予常规治疗，包括早期应用尼莫通、 脱水剂、激素、神经营养药、维持水电解质平衡等。对于有手术指征 者行开颅手术治疗。发现大面积梗死后,继续应用上述治疗措施外， 应用ct进行动态观察，如发现梗死面积明显扩大，占位现象加重，则 尽早行开颅减压手术。2结果经综合抢救，积极治疗外伤后47 d,开始逐渐恢复，以语言恢复 较快,所有病例随访36个月，ct复查16例影像学恢复正常,6例表现 为低密度大小不等的局限软化灶，按gls预后评价,本组患者痊愈18 例，治愈率81. 82%,死亡1例，重残1例，中残2例

5、。3讨论3.1发病机制对外伤性脑梗死的发病机制目前尚无统一的认识。 一般认为脑损伤后血液流变学常发生异常变化,且与脑水肿的发生发 展密切相关。这种变化在伤后24 h最为显著，表现为全血黏度、血细 胞比容、红细胞聚集指数、血浆纤维蛋口含量及casson屈服值全面 升高，导致微循环障碍3 o 一般认为，伤后第一天脑血流降至正常值 的一半，接近梗死灶的阈值，外伤越重，下降越明显4。高之宪等5发现，颅脑外伤后血栓素b02升高,而且重型颅脑 损伤组高于中轻型对照组，从而认为血栓素a2是强烈的脑血管收缩 剂，引起脑血管痉挛，降低脑灌注压和血流量，引起血小板聚集，并减 少脑组织对氧的摄取，引起继发性脑损伤，

6、并认为txb2升高明显并 持续部降者结局多为死亡或致残3 o颅脑外伤后,血管内皮细胞受损，内皮胶原纤维暴露，凝血因子被 激活,从而激活内源性凝血因子;受损的血管内膜乂可激活外源性凝 血系统促使血栓形成。脑疝引起脑干受压、移位，对周围血管压迫也 是造成继发性血管闭死的主要原因6。从解剖伤看,基底节-内囊区血供来自豆纹动脉、穿支动脉及前脉 络膜动脉，这些血管远离大动脉主干，走行长而迂曲，对血流动力学变 化特别敏感,易受缺血影响。小儿脑血管纤细，口主神经发育尚不健全, 自我调节能力差，易发生梗死7。另外自由基引起的生物反应也是外伤性脑梗死的一个重要因素。3.2临床特点脑外伤后大面积脑梗死多具有以下临

7、床特点：由 于创伤性脑梗死多是在重型颅脑外伤的基础上发生的，两者表现相似, 相互掩盖、相互混淆,使临床表现更加复杂，容易漏诊、误诊,早期诊 断更显重要。从该病的发展看，外伤距脑梗死症状的出现常有定时 间的间隔期。外伤后合并失血性休克、缺氧，应用强力脱水可促进该 病发生。该病常常是在原发伤已经得到有效处理，但病情仍未得到好 转，意识障碍无改善或出现睡孔变化的情况下行ct检查发现脑内大 面积低密度区而确诊。至于本病的诊断标准，有人认为梗死灶4 cm 或梗死灶超过大脑半球平均面积的一半，或1个脑叶或多个脑叶，也 有人认为这类梗死灶累及到基底节才够诊断标准8 o3.3治疗及预后外伤性脑梗死与脑血管病变

8、起的脑梗死一样, 均属于缺血性6。ct和mri对明确诊断、估计病变程度和判断预后 有肯定价值。磁共振波谱分析发现颅脑损伤后3h伤区脑组织即呈缺 血性改变,于伤后24 h达高峰，故对重型颅脑损伤的治疗应强调早采 取有效的措施，改善脑微循环，纠正脑缺血，减少继发性脑损害9 o本病的治疗与缺血性脑血管病的治疗原则基木相同，但疗效较差, 病死率和致残率高。对外伤性颅内出血应采取积极有效的治疗措施， 尤其是尽可能在发生脑疝前清除血肿:对重型脑外伤，在血肿清除后， 可行天幕切开术，以减轻对附件血管的压迫10 o手术操作要仔细， 尽量避免过分牵拉血管。对合并蛛网膜下腔出血者，术中尽量冲洗， 术后反复腰穿，以

9、减少其中颅内血管刺激，以减缓脑血管痉挛。在发现 大面积梗死后，应考虑开颅减压以控制颅内高压。创伤性大面积脑梗死的临床特点和诊断治疗有其特殊性及复杂 性，对于这类病例,仍应探索有效的治疗方法，以求进一步改善患者预 后,提高患者的存活率和生活质量。参考文献1 龚铁逢，李铁林,段传志外伤后大面积脑梗死的诊断与治疗. 脑与神经疾病杂志,2002, 10(3) : 157-159, 162.2 王忠诚神经外科学湖北科学技术出版社,2002:284.3 张剑宁，易声禹，章翔，等脑损伤后血液流变学改变及丹参 治疗作用中华神经外科杂志,1995, 11(1) : 26-28, 61.4 郭京,赵雅度重型颅脑损伤临床治疗的若干问题中华神经 外科杂志,1998,11(4):61-67.5 高之宪，杨树源,王明璐急性脑外伤血栓素b2、6-酮-前 列腺变化及意义中华神经外科杂志，1995, 11 (4) :2086 于朝春，段国升，余新光,等小脑幕裂孔疝致颅内血管闭塞. 中华神经外科学杂志,1995, 11(4) :2417 刘宏良.小儿外伤性脑梗死的ct诊断放射学实 践，2001, 16(4) : 233-234.8 黄绳跃，王开宇,黄克清，等颅脑损伤与大面积脑梗死中华 神