心脏检查physicalexaminationtheheart

1、心脏检查心脏检查physical examination of the heart周达新周达新中山医院心内科中山医院心内科第五节第五节 心脏检查心脏检查 物理检查的意义 检查的环境：坐位、卧位，右侧 检查的项目：视、触、叩、听视诊内容视诊内容 心尖搏动 心前区异常搏动胸廓畸形 胸廓： 桶状胸、鸡胸、扁平胸等 心前区：（饱满或隆起） 先天性心脏病， 肺动脉瓣狭窄 风湿性心脏病（少见） 心包炎，（大量心包积液） 胸骨右缘ii-iii：主动脉（瓣）病变 marfansyndromeapical impulse心尖搏动 产生机理心脏周围结构心脏收缩的方式 心脏收缩时产生搏动或凹陷 缩窄型心包炎apic

2、al impulse心尖搏动正常人心尖搏动部位范围 apical impulse心尖搏动 心尖搏动移位（生理性）1、横膈的影响2、纵隔的位置3、心脏增大4、体位改变心尖搏动的强度、范围 生理情况下： 范围变大、变小、不见 强度增强、减弱 病理情况下：气胸，胸腔积液等 范围变大、变小 强度增强、减弱inward impulse负性心尖搏动 粘连性心包炎,与周围组织粘连， 重度右心室肥大心前区异常搏动 l3-4异常搏动 剑突下异常搏动 心底部异常搏动触诊 方法，部位、力度 触诊注意事项 内容 心尖搏动 异常搏动 震颤（thrill） 心包磨擦感部位部位时相时相常见病变常见病变胸骨左缘ii胸骨左缘i

3、ismsm肺动脉瓣狭窄，右室流出道狭窄肺动脉瓣狭窄，右室流出道狭窄胸骨左缘ii胸骨左缘iidmdm原发性肺动脉扩张原发性肺动脉扩张胸骨左缘ii胸骨左缘iidm+smdm+sm动脉导管未闭动脉导管未闭胸骨右缘ii胸骨右缘iismsm主动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄，胸骨左缘iii-iv胸骨左缘iii-ivsmsm室间隔缺损，肥厚性梗阻性心肌病室间隔缺损，肥厚性梗阻性心肌病心尖部心尖部smsm重度二尖瓣关闭不全重度二尖瓣关闭不全心尖部心尖部dmdm二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心前区震颤的意义心前区震颤的意义心尖搏动 心尖搏动，s1、收缩 抬举性心尖搏动thrill 震颤 震颤发生部位 震颤发生时相 分析意义，（

4、表格）心包摩擦感 时相 性质 不同时期叩诊 相对浊音界 绝对浊音界叩诊方法、顺序 医生 患者 一般的顺序 因人而异心界的组成 右界：上腔静脉、右心房 左界：气管、主动脉结、肺动脉段、左心耳、左心室 心腰部，心上界、心下界 正常浊音界 2-3 ii 2-3 2-3 iii 3.5-4.5 3-4 iv 5-6 v 7-9浊音界改变及意义 心脏移位：胸、腹部病变 心脏本身的病变 左心室的肥大靴型心靴型心 右心室肥大 左、右心室肥大，普大型心普大型心 左心房合并右心室 梨型心梨型心 主动脉瘤样扩张心脏听诊 意义 听诊器的选择 听诊的环境 患者的体位听诊区域 血液动力学情况 二尖瓣听诊区 主动脉瓣听诊

5、区 主动脉瓣第二听诊区 肺动脉瓣听诊区 三尖瓣听诊区 听诊顺序听诊内容 心率heart rate 心律cardiac rhythm 心音heart sound 杂音cardiac murmurs 额外心音extra cardiac sound 心率 heart rate 60-100次/分 心动过缓 心动过速心律cardiac rhythm 窦性心律不齐sinus arrhythmia 期前收缩，premature beat 早搏，二联律、三联律 心房颤动atrial fibrillation : 脉搏短绌 pulse deficit 心音heart sound 第一心音first heart

6、 sound 第二心音second heart sound 第三心音third heart sound 第四心音fourth heart sound 第一心音first heart sound 组成成分 持续时间 100ms 与心尖搏动、颈动脉搏动同时 qrs 20-40ms 低 最响部位 第二心音second heart sound 组成成分 持续时间 80mst波后 低 最响部位第三心音third heart sound 组成成分 持续时间: 40ms 低 最响部位 第四心音fourth heart sound 心房收缩，心壁产生震动 一般听不到心音鉴别 s1低调，s2高调，最响的部位不一

7、样 s1、s2的距离 s1和心尖搏动、颈动脉搏动同时 移行听诊心音改变及意义 心音强度改变：第一、二心音 心音性质改变 心音分裂splitting of heart sounds 第一心音强度改变 s1增强：二尖瓣狭窄，高热甲亢贫血 s1减弱：二尖瓣关闭不全心肌炎心肌病 心肌梗死心功能不全 s1强弱不等 心房颤动，大炮音 第二心音强度改变 s2增强：主动脉瓣区，肺动脉瓣区 s2减弱：低血压，主动脉肺动脉心音性质的改变 单音律 钟摆律 or 胎心律心音分裂splitting of heart sounds 三尖瓣比二尖瓣晚20-30ms 肺动脉瓣 比主动脉瓣晚30ms 只有大于40ms时人耳可以

8、分辨s1分裂 crbbb 肺动脉高压s2分裂 生理性分裂physiologic splitting 通常分裂：general splitting 固定性分裂fixed splitting , asd 反之？ 逆分裂reversed splitting （paradoxical splitting ）反常分裂，（病理性）额外心音extra cardiac sound 奔马律gallop rhythm 开瓣音opening snap 心包扣击音pericardial knock 收缩期喷射音systolic ejection sound 喀啦音click 奔马律1gallop rhythm 舒张早

9、期奔马律（舒张早期奔马律（s3）：protodiastolic gallop （右室、左室） 发生在有严重疾病的基础上 心率快 特点 舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律late diastolic gallop （s4）左心室舒张功能下降左心室舒张功能下降 高血压，肥厚性 （s1前100ms） 心肌病 主动脉狭窄奔马律2 重叠奔马律 咚- 嗒- 嗒 四音律 克-伦-嗒-呐 开瓣音opening snap 二尖瓣开放扑击音 响亮、短促扑击音 s2后70ms 伴有s1增强 意义心包扣击音pericardial knock 心室舒张也是一个主动的过程 s2后约 90-120ms 心室舒张突然受阻 肿瘤扑落

10、音肿瘤扑落音 s2后80-120ms 低调，体位改变而改变 比开瓣音晚收缩期额外心音 收缩早期喷射音early systolic ejection sound （click） 特点：高频爆裂音，高调、短促s1后 50-70ms 机理：半月瓣开启时突然受限，振动 主动脉瓣区喷射音 高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉扩张主动脉瘤 二尖瓣脱垂综合征(mid and late click) 肺动脉收缩期喷射音 先天性心脏病 原发性肺动脉扩张 特发性肺动脉高压 轻度肺动脉瓣狭窄主动脉瓣收缩期喷射音 1、高血压病 2、主动脉瘤 3、主动脉瓣狭窄 4、主动脉缩窄 5、主动脉瓣关闭不全收缩中晚期喀啦音mid and

11、 late systolic click 特点：喀啦，高调 短促 二尖瓣脱垂综合征心脏杂音cardiac murmurs 机理机理1、血流加速 高热、甲亢、贫血、运动2、瓣口或流出道狭窄，绝对和相对狭窄3、关闭不全4、异常通道5、结构异常，双腔右心室等6、血管扩张涡流的形成涡流的形成涡流的形成特性及听诊要点11、部位及传导方向2、不同心动周期 收缩期 舒张期 连续性 双期杂音 特性及听诊要点23、性质：隆隆样、机器样、叹气样、喷射样4、强度、形态：5、体位、呼吸、运动杂音的意义 生理性杂音和病理性杂音区别 生理性：iii以下、柔和、无震颤、收缩期 病理性：心脏扩大？、粗糙、iii以上 功能性：

12、瓣膜本身无病变，收缩期杂音1systolic murmurs 二尖瓣区生理性：高热、贫血、甲亢 柔和、局限、不传导、i-ii，短病理性：粗糙、高调、传导、iii以上 可掩盖s1收缩期杂音2systolic murmurs 主动脉瓣生理性生理性：i-ii级、柔和、短、不传导病理性病理性：iii以上、响亮粗糙、喷射样收缩中期 向颈部传导、递增递减型 主动脉瓣狭窄，两叶式主动脉瓣、流出道狭窄、膜性或肌性狭窄肺动脉瓣区 生理性， 病理性，肺动脉瓣扩张，右室流出道狭窄，肺动脉高压等收缩期杂音3systolic murmurs 三尖瓣功能性：先天性心脏病，二尖瓣狭窄等病理性： 少见其他部位4l3-4、l2-3 功能性 病理性舒张期杂音1diastolic murmurs 二尖瓣 功能性：austin flint杂音 器质性：中晚期、隆隆样、低调、局限 递增型、震颤舒张期杂音2diastolic murmurs 主动脉瓣区主动脉瓣区递减型、叹气样、向心尖部传导肺动脉瓣区肺动脉瓣区少见，肺动脉扩张导致相对性关闭不全吹风样，柔和、局限连续性杂音 continuous murmurs l2-3： pda l3-4 主动脉窦瘤破裂心包摩察音pericardial friction sound 心包摩察音pericardial friction sound 心房收缩-心室收缩