冠脉介入并发症的防治

1、山西医科大学第一医院心内科贾永平 pci并发症的分类冠脉并发症（严重严重）： 冠脉撕裂，夹层；血栓形成；无再流冠脉撕裂，夹层；血栓形成；无再流 ；穿孔穿孔；冠脉痉挛冠脉痉挛；气栓；冠脉急性闭塞；气栓；冠脉急性闭塞；分支闭塞分支闭塞;支架周围感染 .l心脏并发症： 心律失常；心衰；低血压（休克）；血管迷走反射。pci并发症的分类l外周并发症： 出血；血肿；假性动脉瘤； 动静脉漏；栓塞现象；上肢末端缺血。l器械相关并发症： 导管，导丝打结及折断；支架脱落；l造影剂相关并发症： 过敏；肾功能损害1.腹股沟血肿：正确操作，术后充分压迫止血。腹股沟血肿：正确操作，术后充分压迫止血。2.腹膜后血肿：快速补

2、液并输血。腹膜后血肿：快速补液并输血。3.血栓栓塞：术中注意抗凝。血栓栓塞：术中注意抗凝。4.假性动脉瘤：压迫，注射凝血酶等。假性动脉瘤：压迫，注射凝血酶等。5.动脉夹层形成：操作轻柔。动脉夹层形成：操作轻柔。6.冠状动脉痉挛：操作轻柔，痉挛持续时可给冠状动脉痉挛：操作轻柔，痉挛持续时可给予硝酸甘油予硝酸甘油100200微克。微克。冠脉撕裂，夹层l发生因素：发生因素：病变形态；导引导管；导丝；球囊；旋病变形态；导引导管；导丝；球囊；旋磨器械；超声探头；激光导丝；操作技磨器械；超声探头；激光导丝；操作技术。术。夹层分型la:注射造影剂时仅见内膜下小的透亮双注射造影剂时仅见内膜下小的透亮双 轨，轨

3、，造影剂无残留造影剂无残留lb：双轨增大，无或仅有轻度造影剂残留双轨增大，无或仅有轻度造影剂残留lc：形成分离的帽状，持续造影剂残留形成分离的帽状，持续造影剂残留ld：螺旋形充盈缺损螺旋形充盈缺损le：新的持续充盈缺损新的持续充盈缺损lf：非非a-e型，但血流完全中断型，但血流完全中断不增加不增加死亡率死亡率易出现急性闭易出现急性闭塞，需处理塞，需处理血管立即闭塞血管立即闭塞夹层防治l预防：预防： 分析病变特点；轻柔规范操作；合理选分析病变特点；轻柔规范操作；合理选材。材。l处理：处理： 支架植入支架植入; cabga:lcxa:lcx病变病变 b:3.5 x 12mm stent 9- b:

4、3.5 x 12mm stent 9- 12atm 12atm c c：左主干夹层形成：左主干夹层形成 d:d:以以2.5 x 20mm balloon 2.5 x 20mm balloon 扩张支架近端，夹层撕裂扩张支架近端，夹层撕裂至主动脉至主动脉 e e：左主干植入：左主干植入4.0 x 4.0 x 18mm stent ,18mm stent ,夹层消失夹层消失aedcba: rca病变病变 b：2.5 x 20mmm balloon 预扩张预扩张 c：2.5 x 15mm stent 10atm ，近段夹层形成，近段夹层形成 de：dp植入植入3.0 x 24mm、3.5 x 9mm

5、、 3.5 x 8mm支架，夹层消失支架，夹层消失aedcb血栓l发生因素：发生因素： 肝素用量不足；高凝状态；撕裂；肝素用量不足；高凝状态；撕裂； 支架（支架（sst)l预防：预防： 肝素、阿司匹林、氯吡格雷；肝素、阿司匹林、氯吡格雷； 操作操作(避免撕裂，合适支架大小及压力）避免撕裂，合适支架大小及压力）l 处理：处理： 溶栓（溶栓（ic)；吸栓；支架（撕裂）；吸栓；支架（撕裂）；iib/iiia受体受体拮抗剂（欣维宁）；拮抗剂（欣维宁）； a右冠狭窄，右冠狭窄，pda近段狭窄近段狭窄b 3.0 x24mm taxus c 术后术后8h出现胸痛，复查出现胸痛，复查cag示支架内血栓形示支架

6、内血栓形成成d 处理：肝素抗凝，处理：肝素抗凝，3.5x12mm nc stormer balloon 支架内支架内dispro扩张扩张12atm，复查残余，复查残余狭窄狭窄 0% timi iii flow; 但仍有支架内血栓，但仍有支架内血栓， 3.5x16mm taxus 14atm 30 s（distal） 3.5x12mm taxus 14atm 30 s（proximal），结），结果满意果满意adcb痉挛l发生因素：发生因素： 器械刺激；病变；器械刺激；病变；l预防：预防： 操作；操作；l处理：处理：硝酸甘油硝酸甘油维拉帕米维拉帕米地尔硫卓（备临时起博）地尔硫卓（备临时起博）阿托

7、品阿托品ptcaptca引起夹层引起夹层硝酸酯类，除外夹层和血栓硝酸酯类，除外夹层和血栓撤出撤出ptcaptca器械，保留导丝器械，保留导丝ccb(ccb(维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓) )反复反复ptcaptca顽固性痉挛顽固性痉挛临床稳定，小血管临床稳定，小血管严重心绞痛，低血压严重心绞痛，低血压中等或大血管中等或大血管药物药物支架支架6 months followup cag : lad and lcx with no restenosis on any of the 3 stents aba:cag示示lcx痉挛痉挛b：3 cypher stents (2.75x33mm, 2

8、.75x33 mm, 2.75x18气 栓l发生因素：发生因素： 注射造影剂时空气混入注射造影剂时空气混入l预防：预防： 系统排空系统排空l处理：处理： 少量无需处理，量大时抽吸血液或造影少量无需处理，量大时抽吸血液或造影剂赶出气泡剂赶出气泡无 复 流l发生因素：严重的微血管功能障碍（血管痉挛、发生因素：严重的微血管功能障碍（血管痉挛、远段血栓、氧自由基损伤等）远段血栓、氧自由基损伤等） 操作因素：旋磨；旋切；操作因素：旋磨；旋切； svg；amil预防：预防： 远端保护装置，操作（大球囊，低压力），充远端保护装置，操作（大球囊，低压力），充分抗凝和抗血小板，避免气栓分抗凝和抗血小板，避免气栓

9、l处理：处理： 异博定；硝酸甘油；腺苷；异博定；硝酸甘油；腺苷； 排除撕裂排除撕裂； 循环支持循环支持iabp；必需慎用支架必需慎用支架穿 孔l发生因素：发生因素： 钢丝；球囊或支架过大；钙化钢丝；球囊或支架过大；钙化扭曲扭曲成角成角cto病变病变;旋磨旋磨l预防：预防： 选材、操作、选材、操作、 cto时真假腔的判断：多体位造影、看导丝头、时真假腔的判断：多体位造影、看导丝头、对侧造影对侧造影l处理：处理： 很小的无需特殊处理；很小的无需特殊处理； 球囊封堵破孔；鱼精蛋白；球囊封堵破孔；鱼精蛋白； 带膜支架；心包引流带膜支架；心包引流;外科外科a: lada: lad病变病变 b 2.0 x

10、20 balloon 10atmb 2.0 x20 balloon 10atm，40% rs 40% rs c :3.0 x18mm bx c :3.0 x18mm bx velocity stent 18atm velocity stent 18atm 30% rs30% rs d:3.0 x15mm balloon d:3.0 x15mm balloon (tackar) 25atm (tackar) 25atm 后扩张后扩张 e:e:冠脉穿孔破裂冠脉穿孔破裂how to do next？abcde16atm扩张带膜支架结果结果冠脉急性闭塞l介入治疗最严重并发症之一，是死亡主介入治疗最严重

11、并发症之一，是死亡主要原因，大多数发生在导管室，极少数要原因，大多数发生在导管室，极少数在术后在术后6-12hl闭塞原因：夹层、血栓、痉挛等闭塞原因：夹层、血栓、痉挛等l临床表现：胸痛、临床表现：胸痛、st变化、心律失常，变化、心律失常，严重时血压下降、室颤、心室停搏，最严重时血压下降、室颤、心室停搏，最终死亡终死亡冠脉急性闭塞预防和易患因素易患因素：易患因素：临床：女性、高龄、糖尿病、急性冠脉综合症、抗血临床：女性、高龄、糖尿病、急性冠脉综合症、抗血小板和抗凝治疗不足。小板和抗凝治疗不足。解剖因素：复杂病变、多支病变、慢性闭塞性病变、解剖因素：复杂病变、多支病变、慢性闭塞性病变、血栓性病变、

12、右冠病变、钙化。血栓性病变、右冠病变、钙化。操作因素：冠脉夹层、残余狭窄操作因素：冠脉夹层、残余狭窄35、球囊过大。、球囊过大。预防：预防：抗血小板药物：阿司匹林、抗血小板药物：阿司匹林、ticlid、玻立维、玻立维、iib/iiia受体拮抗剂；择期手术；急诊手术受体拮抗剂；择期手术；急诊手术致死因素：致死因素：右冠近段、左主干、多支病变、提供侧支的血管等急右冠近段、左主干、多支病变、提供侧支的血管等急性闭塞，左室功能严重受损，性闭塞，左室功能严重受损，sbp80mmhg，死亡，死亡率高达率高达30%急性闭塞处理l处理诱因处理诱因l冠脉痉挛：冠脉内硝酸甘油、肝素冠脉痉挛：冠脉内硝酸甘油、肝素l

13、冠脉血栓或栓塞：球囊重复扩张、可植冠脉血栓或栓塞：球囊重复扩张、可植入支架；若仍有血栓，入支架；若仍有血栓，iib/iiia受体拮抗受体拮抗剂应用。剂应用。l冠脉夹层：支架。冠脉夹层：支架。l其它：其它：iabp、抗凝、内科处理无效急、抗凝、内科处理无效急诊诊cabg。发生因素：发生因素： 分叉病变分叉病变预防预防 判断受影响可能；判断受影响可能； 保护导丝。保护导丝。处理处理 送入导丝、球囊扩张、支架植入。送入导丝、球囊扩张、支架植入。支架周围感染l发生因素发生因素 免疫因素免疫因素,局部感染局部感染,菌血症菌血症,无菌操作不无菌操作不严格严格危害危害 发生率低发生率低,但死亡率很高但死亡率

14、很高.预防预防 无菌操作无菌操作,预防用抗生素预防用抗生素.术后三月内菌血术后三月内菌血症发生高危者症发生高危者(牙科治疗牙科治疗,侵入性检查等侵入性检查等)预防用抗生素预防用抗生素.治疗治疗 抗生素抗生素.支持支持.并发症防治严重心律失常发生因素发生因素 病变特点病变特点.导管嵌顿导管嵌顿,操作技术操作技术,严重冠脉并发症严重冠脉并发症.原有严重心律失常原有严重心律失常.预防预防 分析病变特点分析病变特点,合理选择导管合理选择导管,规范操作规范操作,避免及避免及及时处理严重冠脉并发症及时处理严重冠脉并发症.原有严重心律失常者原有严重心律失常者给予相应治疗给予相应治疗.预置临时起博预置临时起博

15、.处理处理 阿托品阿托品,肾上腺素肾上腺素,利多卡因利多卡因,胺碘酮，临时起博胺碘酮，临时起博,电复律等电复律等.并发症防治心 衰发生因素发生因素 急性急性/陈旧性大面积心梗陈旧性大面积心梗,多支严重病变多支严重病变,伴发其伴发其他原因所致的心衰他原因所致的心衰,造影剂用量过大，严重冠脉造影剂用量过大，严重冠脉内并发症等内并发症等.预防预防 等渗等渗/低渗造影剂低渗造影剂,少用造影剂少用造影剂,预防及处理严重预防及处理严重冠脉内并发症等冠脉内并发症等.处理处理利尿，扩血管，等利尿，扩血管，等并发症防治低血压（休克）发生因素发生因素严重严重冠脉内并发症，心衰，出血，严重严重冠脉内并发症，心衰，出

16、血，迷走反射等迷走反射等.预防预防预防及处理严重冠脉内并发症，减少出预防及处理严重冠脉内并发症，减少出血，避免及处理迷走反射等血，避免及处理迷走反射等处理处理补液，多巴胺，输血等补液，多巴胺，输血等并发症防治迷走反射发生因素发生因素迷走神经亢进，疼痛刺激，股动脉压迫迷走神经亢进，疼痛刺激，股动脉压迫用力过大等用力过大等预防预防充分局麻，避免过度用力压迫止血等充分局麻，避免过度用力压迫止血等处理处理阿托品，多巴胺等阿托品，多巴胺等并发症防治出血，血肿，假性动脉瘤，动静脉漏发生因素发生因素凝血功能差，穿刺不当，动脉压迫不当，包扎不当，凝血功能差，穿刺不当，动脉压迫不当，包扎不当，压迫或制动时间不足

17、，患者配合欠佳，频繁或剧烈咳压迫或制动时间不足，患者配合欠佳，频繁或剧烈咳嗽，不适当使用抗凝药，术后用溶栓药，肥胖，皮下嗽，不适当使用抗凝药，术后用溶栓药，肥胖，皮下组织疏松，动脉硬化，动脉迂曲等组织疏松，动脉硬化，动脉迂曲等预防预防熟练穿刺技术，正确压迫止血和制动，合理用药等熟练穿刺技术，正确压迫止血和制动，合理用药等处理处理压迫，超声指导下注射凝血酶，外科手术压迫，超声指导下注射凝血酶，外科手术并发症防治栓塞发生因素发生因素静脉炎，下肢静脉血栓，高凝状态，股静脉受压，静脉炎，下肢静脉血栓，高凝状态，股静脉受压，长时间下肢制动，主动脉斑快脱落，心房血栓，支长时间下肢制动，主动脉斑快脱落，心房

18、血栓，支架脱落于外周等架脱落于外周等预防预防静脉炎，下肢静脉血栓者改桡动脉入路抗凝，尽静脉炎，下肢静脉血栓者改桡动脉入路抗凝，尽量减少制动时间，轻柔规范操作等量减少制动时间，轻柔规范操作等处理处理不严重的不必处理，抗凝，溶栓，介入或外科取栓不严重的不必处理，抗凝，溶栓，介入或外科取栓等等.并发症防治上肢末端缺血发生因素发生因素上肢双血管病变，多次桡动脉穿刺，血上肢双血管病变，多次桡动脉穿刺，血肿，包扎过紧，包扎时间过长，腕管综肿，包扎过紧，包扎时间过长，腕管综合征，桡动脉闭塞等合征，桡动脉闭塞等预防预防艾伦试验，避免反复穿刺，避免包扎过艾伦试验，避免反复穿刺，避免包扎过紧过长，预防腕管综合征及桡动脉闭塞，紧过长，预防腕管综合征及桡动脉闭塞，观察肢端肤色等观察肢端肤色等处理处理松解包扎，外科手术等松解包扎，外科手术等并发症防治导管，导丝打结及折断发生因素发生因素器材选择，操作因素器材选择，操作因素预防预防不用二号器械，少用皮薄腔大导管，避免同向不用二号器械，少用皮薄腔大导管，避免同向多圈扭转，边支保护导丝未撤