缺血性脑血管病PPT课件

1、 脑卒中是神经科最常见的急性病，致死率，致残率均极高。在发达国家，卒中是导致死亡第三位常见病。1993年以后，我国各城市卒中死亡人数已跃居各种死因的首位。 因此脑血管病始终是基础和临床医学研究的主要课题。 第1页/共107页高发病率、高死亡率和高致残率高发病率、高死亡率和高致残率患病率患病率 719/10万万 发病率发病率 219/10万（年新发万（年新发120-150万）万） （与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因）（与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因）死亡率死亡率 116/10万（年死亡万（年死亡80100万）万）致残率致残率 近近70%的存活者留有不同程度的残疾的存活者留有不同程度的残

2、疾流行病学流行病学第2页/共107页分类分类短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作进展性卒中进展性卒中完全性卒中完全性卒中按病程发展按病程发展按病理改变按病理改变缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞（6070%）（3040%）第3页/共107页 完全性卒中：完全性卒中： 缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全进展迅速, 常于数小时( 5cm或累及2个以上脑叶 中梗塞：d 35cm 小梗死：d 1.53cm 腔隙性梗死（ d 1.5cm） 这种分型不适用急性期，因发病早期CT、MRI尚不能充分显示梗死灶大小。第43页/共10

3、7页一般特点发病年龄发病状态TIA进展速度意识状态脑血栓形成临床表现（一）第44页/共107页一般特点 由动脉粥样硬化所致者以中老年多见由动脉粥样硬化所致者以中老年多见 由动脉炎所致者以中青年多见由动脉炎所致者以中青年多见 静息状态下发病静息状态下发病 1/41/4病前有病前有TIATIA发作史发作史 大多无意识障碍 神经系统症状多在发病后神经系统症状多在发病后1010余小时或余小时或1 12 2天天内达到高峰内达到高峰第45页/共107页临 床 表 现 颈内动脉系统闭塞：颈内动脉系统闭塞： 常见症状：三偏症状、失语、体象障碍、单眼一过性失明、同侧常见症状：三偏症状、失语、体象障碍、单眼一过性

4、失明、同侧HornerHorner征征 精神障碍、尿潴留、强握、吸吮反射、对侧短暂性共济失调精神障碍、尿潴留、强握、吸吮反射、对侧短暂性共济失调第46页/共107页临 床 表 现 椎椎基底动脉系统闭塞：基底动脉系统闭塞： 常见症状：眩晕、呕吐、平衡障碍、复视、眼震、共济失调、偏盲或象限盲、常见症状：眩晕、呕吐、平衡障碍、复视、眼震、共济失调、偏盲或象限盲、面部麻木、交叉性瘫痪；面部麻木、交叉性瘫痪； 严重者出现四肢瘫痪、昏迷、高热、瞳孔缩小、死亡；严重者出现四肢瘫痪、昏迷、高热、瞳孔缩小、死亡； 脑干综合征：脑干综合征： Weber Weber 综合征、综合征、BeneditBenedit综合

5、征、椎综合征、椎基底动脉尖综合征（基底动脉尖综合征（TOBSTOBS）、）、 Millard-GublerMillard-Gubler综合征、综合征、Foville Foville 综合征、综合征、 WallenbergWallenberg综合征、闭锁综合综合征、闭锁综合征征第47页/共107页颈内动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征大脑前动脉闭塞综合征大脑后动脉闭塞综合征椎-基底动脉闭塞综合征小脑后下动脉闭塞综合征脑血栓形成临床表（二）第48页/共107页颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞综合征综合征u眼征u霍纳征u颈动脉搏动减弱，眼或颈部 血管杂音u分支血管闭塞症状u失语、体象障碍u无症状性脑梗塞第4

6、9页/共107页大脑中动脉大脑中动脉闭塞综合征闭塞综合征 主干闭塞主干闭塞三偏失语症、体象障碍意识障碍皮层支闭塞皮层支闭塞深穿支闭塞深穿支闭塞三偏皮质下失语第50页/共107页大脑前动脉大脑前动脉闭塞综合征闭塞综合征主干闭塞主干闭塞（前交通动脉之前可无症状）（前交通动脉之前可无症状） 中枢性面舌瘫、偏瘫偏瘫（挑扁担样）（挑扁担样）， 感觉障碍 尿便障碍 精神症状，强握和吸吮反射 主侧半球病变可见上肢失用、Broca失语第51页/共107页大脑前动脉大脑前动脉闭塞综合征闭塞综合征皮层支闭塞皮层支闭塞w对侧中枢性下肢瘫，伴感觉障碍w短暂性共济失调、强握反射及精神症状深穿支闭塞深穿支闭塞 对侧中枢性

7、面舌瘫、上肢近端轻瘫 第52页/共107页大脑后动脉大脑后动脉闭塞闭塞综合征综合征主干闭塞主干闭塞皮层支闭塞皮层支闭塞深穿支闭塞深穿支闭塞丘脑膝状体动脉闭塞：丘脑综合征丘脑综合征第53页/共107页椎椎- -基底动脉闭塞综合征（一）基底动脉闭塞综合征（一）主干闭塞：主干闭塞： 脑干广泛梗死，眩晕，呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷、高热中脑中等大固定瞳孔中等大固定瞳孔脑桥针尖样瞳孔针尖样瞳孔第54页/共107页椎椎- -基底动脉闭塞综合征（二）基底动脉闭塞综合征（二）分支闭塞中脑支：Weber综合征桥脑旁正中动脉：Foville综合征脑桥支：Millard-Gubler综合征小脑前下动脉：桥脑下部外

8、侧综合征小脑上动脉：桥脑上部外侧综合征基底动脉分支：闭锁综合征（双侧）第55页/共107页基底动脉尖综合征眼球及瞳孔意识障碍偏盲或皮质盲记忆障碍CT或MRI椎椎- -基底动脉闭塞综合征（三）基底动脉闭塞综合征（三）第56页/共107页小脑后下动脉小脑后下动脉或椎动脉闭塞或椎动脉闭塞球麻痹眩晕呕吐眼震交叉性感觉障碍共济失调延髓背外侧综合延髓背外侧综合征征Horner征第57页/共107页双侧脑桥基底部梗死 意识清楚吞咽吞咽不能不能闭锁综合征闭锁综合征以目示意以目示意讲话不能讲话不能四肢瘫痪四肢瘫痪第58页/共107页小脑梗死 脑干受损CT或MRI椎椎- -基底动脉闭塞综合征（三）基底动脉闭塞综合

9、征（三）枕部疼痛枕部疼痛恶心呕吐恶心呕吐眩晕步态不稳眩晕步态不稳意识丧失双侧瞳孔缩小四肢强直性发作第59页/共107页CT：2448h，梗塞区出现低密度灶 MRI：显示病灶早DSA：血栓形成部位及侧支循环TCD：颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化其他：常规检查脑血栓形成辅助检查第60页/共107页实验室和其他检查第61页/共107页2.2.磁共振磁共振(MRI) (MRI) 数小时内病灶区就有信号数小时内病灶区就有信号改变，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗改变，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。比死。比CTCT更准确。更准确。3.3.脑脊液检查适于诊断还不能确定的情况。脑脊液检查适于诊断

10、还不能确定的情况。脑梗死一般脑脊液检查大多正常，但脑梗死演变脑梗死一般脑脊液检查大多正常，但脑梗死演变为出血性梗死可含血。为出血性梗死可含血。 1. 1.计算机体层成像计算机体层成像(CT) (CT) 多数多数24h24h内不显示密度变化，内不显示密度变化，2448h2448h，逐渐显示低密度梗死灶，逐渐显示低密度梗死灶，周围水肿区。周围水肿区。 脑干内或直径小于脑干内或直径小于5mm5mm不能显示。不能显示。第62页/共107页脑血栓形成脑血栓形成第63页/共107页58岁女性患者右侧边缘区急性脑梗死(发病时间6小时)，合并左枕叶梗死MRI图像(白箭头指边缘区梗死) 第64页/共107页老年

11、或老年前期病人，有动脉硬化及高血压。安静状态下急性起病，可有TIATIA史。表现为偏瘫、偏麻、失语等，症状1-31-3天达高峰。多数无头痛、呕吐、意识障碍等高颅压症状。CT或MRI可有梗塞灶诊断要点脑血栓形成诊断第65页/共107页鉴别诊断脑出血脑栓塞颅内占位病变脑血栓形成鉴别诊断第66页/共107页脑梗死与脑出血鉴别 脑梗死 脑出血 发病年龄 多60岁以上 多60岁以下 起病状态 安静或睡眠 活动中 起病速度 10余小时或1-2天 数分钟或数小时高血压病史 多无 多有全脑症状 轻或无 颅压增高症状意识障碍 较轻或无 较重神经体征 非均等性瘫 均等性瘫CT检查 低密度灶 高密度灶脑脊液 无色透

12、明 洗肉水样 第67页/共107页 脑功能静区的肿瘤：抽搐、偏瘫，头痛 视神经乳头水肿，脑脊液压力增高， CT增强扫描容易鉴别：有局灶性慢波灶，对颅底部和后颅凹占位病变更易鉴别。脑血栓形成与脑肿瘤鉴别脑血栓形成与脑肿瘤鉴别第68页/共107页急性期治疗原则超早期个体化治疗整体化观念防治并发症脑血栓形成治疗（一）第69页/共107页w 血压的管理血压的管理w 控制感染控制感染w 降颅压降颅压w 预防肺栓塞和深静脉血栓预防肺栓塞和深静脉血栓 小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林w 心电监护心电监护w 控制血糖控制血糖 6 69mmol/L9mmol/Lw 控制癫痫发作，处理卒中后抑郁及焦虑控制癫痫发作，处

13、理卒中后抑郁及焦虑对对症症治治疗疗脑血栓形成治疗（二）第70页/共107页多数患者不需要处理，下列情况需要处理：多数患者不需要处理，下列情况需要处理：收缩压收缩压200mmhg(WHO200mmhg(WHO规定规定220mmhg)220mmhg)，舒张压，舒张压110mmhg110mmhg（WHOWHO规定规定120mmhg120mmhg）。）。 高血压脑病、肾功能不全、心功能不全或高血压脑病、肾功能不全、心功能不全或 EEG EEG 明显心肌缺血。明显心肌缺血。降压速度不宜太快。降压速度不宜太快。急性期常规查血糖，观察血糖动态变化。急性期常规查血糖，观察血糖动态变化。调整血压血糖调整血压血糖

14、第71页/共107页对症治疗对症治疗 降低颅压：适应症为颅内压增高者。降低颅压：适应症为颅内压增高者。（1 1）降颅压药物：甘露醇、速尿、白蛋白联合应用。激素利少弊多不建议使用。）降颅压药物：甘露醇、速尿、白蛋白联合应用。激素利少弊多不建议使用。（2 2）过度换气形成轻度呼吸性碱中毒，见于应用呼吸机者。）过度换气形成轻度呼吸性碱中毒，见于应用呼吸机者。（3 3）外科：骨窗减压、脑室引流。）外科：骨窗减压、脑室引流。第72页/共107页降温治疗：降温治疗： 并发感染者，积极选用抗生素。并发感染者，积极选用抗生素。 物理降温包括冰袋、冰帽及降温床等。物理降温包括冰袋、冰帽及降温床等。必要时药物降温

15、，甚至用冬眠疗法。必要时药物降温，甚至用冬眠疗法。预防合并症预防合并症：常见并发症有呼吸道感染、上消化道出血、电解质紊乱、肾功能障常见并发症有呼吸道感染、上消化道出血、电解质紊乱、肾功能障碍、心功能不全，积极预防，一旦出现，迅速处理。碍、心功能不全，积极预防，一旦出现，迅速处理。 第73页/共107页支持疗法支持疗法输液：输液： 输液量：前一天尿量输液量：前一天尿量+500ml +500ml 输液种类：输液种类： 脑梗死病人发病脑梗死病人发病24-4824-48小时内原则上不静滴高渗葡萄糖液体小时内原则上不静滴高渗葡萄糖液体 生理盐水或复方氯化钠溶液生理盐水或复方氯化钠溶液1000100015

16、00ml1500ml， 但要根据心脏功能、肾脏功能及血糖适当调整，必要时加入胰岛素抵消外但要根据心脏功能、肾脏功能及血糖适当调整，必要时加入胰岛素抵消外源性葡萄糖。源性葡萄糖。第74页/共107页支持疗法支持疗法2 2）维持呼吸道通畅：及时吸痰、供氧，必要时气管切开。）维持呼吸道通畅：及时吸痰、供氧，必要时气管切开。3 3）营养：）营养：7272小时以内可以靠静脉输液维持，小时以内可以靠静脉输液维持，72h72h仍不能进食者插鼻饲管。仍不能进食者插鼻饲管。第75页/共107页 超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗u目的：恢复血流、减轻损伤、挽救缺血半暗带u方法：静脉溶栓、动脉溶栓u常用药物：尿激酶、链

17、激酶、组织型纤溶酶原激活物 脑血栓形成治疗（三）第76页/共107页w 急性缺血性卒中，无昏迷w 发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时w 年龄=18岁w CT未显示病灶，排除颅内出血w 患者或家属同意超早期溶栓治疗适应证脑血栓形成治疗（三）第77页/共107页w TIA单次发作或迅速好转的卒中以及症状轻微w 病史及体检符合蛛网膜下腔出血w 两次降压治疗后BP185/110mmHgw CT示出血、脑水肿、占位效应及血管畸形w 14日内进行过手术及外伤、活动性出血w 正抗凝治疗或48小时前曾用肝素w 血液系统疾病、凝血障碍超早期溶栓治疗禁忌证脑血栓形成治疗（三）第78页/共107页给药方法给药

18、方法 尿激酶（尿激酶（UKUK）：）：5050150150万单位（一般万单位（一般100100万单位）溶于万单位）溶于100100200ml NS 200ml NS ivgtt 2ivgtt 11度，放慢速度，再追加度，放慢速度，再追加2525万单位。若肌力恢万单位。若肌力恢复复11度，再观察度，再观察1515分钟，恢复仍不明显，无脑出血表现时，可再追加分钟，恢复仍不明显，无脑出血表现时，可再追加25-5025-50万单位。万单位。 rt-PArt-PA：总量：总量0.9mg/kg0.9mg/kg，总量，总量10% IV10% IV，其余，其余90% ivgtt 190% ivgtt 200m

19、mhg200mmhg，舒张压，舒张压100mmhg100mmhg。脑脑CT CT 示出血性梗死或大面积梗死伴脑水肿。示出血性梗死或大面积梗死伴脑水肿。严重肝肾功能不全。严重肝肾功能不全。4 4周内做过大手术。周内做过大手术。血小板计数血小板计数1010万万/mm/mm3 3以下。以下。 第83页/共107页给药方法给药方法 低分子肝素：低分子肝素低分子肝素：低分子肝素41004100或或5000 u 5000 u 腹壁皮下注射，腹壁皮下注射，q12hq12h，共，共1010天。天。普通肝素证实无效，增加出血的危险，不再推荐应用。普通肝素证实无效，增加出血的危险，不再推荐应用。（4 4）终止治疗

20、）终止治疗 疑有脑出血，复查脑疑有脑出血，复查脑CTCT示有脑出血。示有脑出血。 消化道、泌尿道出血。消化道、泌尿道出血。 （5 5）监测项目）监测项目 注意检测凝血四项。注意检测凝血四项。 第84页/共107页降纤治疗降纤治疗 脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。（1 1）巴曲酶）巴曲酶 巴曲酶治疗急性脑梗死有效，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快巴曲酶治疗急性脑梗死有效，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向 首次剂量首次剂量10BU 10BU + +100m

21、l100mlNSNS静滴静滴 维持为维持为5BU5BU，隔日一次，隔日一次 每次一小时以上每次一小时以上第85页/共107页（2 2）降纤酶）降纤酶 国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并减少卒中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并减少卒中的复发率。中的复发率。 但纤维蛋白原降至但纤维蛋白原降至130mg/dl130mg/dl以下时增加了以下时增加了出血倾向。出血倾向。10u10u溶于溶于NS 250mlNS 250ml，ivgttivgtt，共，共3 3天天（或（或10u10u，5u5u，5u5u） （3 3）其他降纤制剂其他降

22、纤制剂 如蚓激酶、蕲蛇酶等临床如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用。也有应用。 第86页/共107页 应用降纤酶时注意检查纤维蛋白原应用降纤酶时注意检查纤维蛋白原1.6g/L1.6g/L以下有效，以下有效，1.0g/L1.0g/L以下慎用，以下慎用，0.5g/L0.5g/L以下停用。以下停用。 3 3）抗血栓治疗的联合应用：）抗血栓治疗的联合应用： （1 1）抗凝）抗凝 + + 抗血小板抗血小板 （2 2）降纤）降纤 + + 抗血小板抗血小板第87页/共107页其他 急性期不宜使用或慎用血管扩张药：盗血和加重脑水肿。急性期不宜使用或慎用血管扩张药：盗血和加重脑水肿。 急性期不宜使用脑细胞营养剂脑蛋白

23、水解物（脑活素）等，可使缺血缺氧脑细胞耗氧增加，加重脑细胞损急性期不宜使用脑细胞营养剂脑蛋白水解物（脑活素）等，可使缺血缺氧脑细胞耗氧增加，加重脑细胞损伤，宜在脑卒中亚急性期伤，宜在脑卒中亚急性期(2(24 4 周周) )使用。使用。 第88页/共107页恢复期：恢复期：脑水肿、颅高压症状消退后即进入恢复期。脑水肿、颅高压症状消退后即进入恢复期。 1 1、一般治疗：按病人经济条件可适当造用改善脑循环、神经促代谢药和中、一般治疗：按病人经济条件可适当造用改善脑循环、神经促代谢药和中药。药。 2 2、康复治疗：有神经功能缺损（语言障碍、瘫痪等）者应尽早开始康复治、康复治疗：有神经功能缺损（语言障碍

24、、瘫痪等）者应尽早开始康复治疗。疗。 3 3、预防新梗死：控制高危因素、预防新梗死：控制高危因素 + + 抗血小板药物。抗血小板药物。第89页/共107页n概念n病因及发病机制v临床表现n诊断及治疗腔隙性梗死（Lacunar infarction）第90页/共107页 长期高血压高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致脑缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走而形成腔隙 多见于大脑深部白质，放射冠、 基底节、脑桥基底部腔隙性梗死概念第91页/共107页高血压高血压透明变性管腔狭窄管腔狭窄粥样硬化血流异常血流减少斑块阻塞小动脉小栓子血压降低腔隙性梗死腔隙性梗死病因及发病机制第

25、92页/共107页病理病理 梗死灶的大小与受累血管的大小有关梗死灶的大小与受累血管的大小有关 D:D:2 25mm 5mm 梗死直径为梗死直径为3 315mm15mm，最大可至，最大可至20mm20mm，可为单发或多发。，可为单发或多发。 病灶壁呈不规则形，也有圆形等其他形状。病灶壁呈不规则形，也有圆形等其他形状。 第93页/共107页第94页/共107页临床特点症状较轻体征单一预后较好无头痛颅高压无意识障碍腔隙性梗死临床表现第95页/共107页v 临床常见的腔隙综合征纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫 纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫 构音障碍-手笨拙综合征其他：感觉运动性卒中 腔隙状态腔隙性梗死临床表现第96页/共107页诊断高血压病史高血压病史；临床表现；CT和MR