实施临床路径管理改善医疗服务质量

1、实施临床路径管理 改善医疗服务质量淮安市第一人民医院 孔德香 王玉玲临床路径(clinical pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关 临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医 疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。我院于2010年11月起，选取了部分收容量较大、费用 较高、床路径变异较小的病种(孟支气管哮喘；b：腰椎间盘突出症；c：膀胱肿瘤；d：输卵管妊娠；e： 自然临产阴道分娩；f：老年性白内障；g：支气管肺癌；h：声带息肉；i：室间隔缺损直视修补术；j： 腹股沟疝；k：甲亢；1：急性早幼粒细胞

2、白血病；m：不稳定性心绞痛介入治疗；n：脑出血；o：胃十二 指肠溃疡；p：带状疱疹；q：轮状病素肠炎；r：稳定性心绞痛药物治疗；s：急性单纯阑尾炎。启动了单 病种临床路径和成本控制管理的临床研究工作。本研究根据5个月来实施单病种临床路径和成本控制的情 况，对19个单病种临床路径和成本控制的实施绩效进行分析。1资料与方法1.1资料2010年11月至2011年03月，凡符合19个病种入院诊断标准的患者进入临床路径与成本 控制研究组，入院后严格按照临床路径诊疗流程实施诊疗护理，流程结束达到出院标准即可办理出院手续, 费用按成本控制预设标准结算，低于此标准者按实际发生费用结算。流程屮若发生变异，则详细

3、记录变异 发生的原因，并及时与患者交流沟通，进入该病种临床变异路径。详细记录患者的住院时间、诊断情况、 治疗效果、住院费用、变异情况、患者满意率等住院信息(表1),并与对照组(2009年11月至2010年3 月按传统诊疗服务方式手术治疗的患者)进行比较，分析临床路径和成本控制应用于19个病种治疗的效果。1.2统计学方法 所有数据使用统计软件包spss 10.0进行分析，患者病案冋顾计量资料采用t检验， 患者问卷调查等计数资料釆用x检验。2结果2.1各组患者年龄、性别的组间差异性分析各组患者在年龄、性别上均无显著性差异(00.05)。2.2各组患者的医疗质量分析各实验组与对照组在入院与出院诊断符

4、合率、治愈有效率方面进行比 较，经x?检验，00.05,无统计学差异；但各组在并发症发生率上有统计学差异(/k0. 05) o说明临床路 径能改善医疗服务质量，降低并发症，提高医疗品质。2.3临床路径对患者住院天数和住院费用的影晌 各实验组住院tl与对照组住院tl比较，经t检验， 各组患者在住院天数上有显著性差异，说明临床路径和医疗成本控制能显著缩短患者的平均住院天数，提 高医院的床位周转率。各组患者在住院费用上也有显著性差异，说明临床路径和医疗成本控制能显著降低 患者的平均住院费用，节约卫生资源，提高社会效益。2.4临床路径和医疗成本控制对患者满意率的彫晌各实验组患者满意率与对照组比较，经x

5、，检验， 差异均有显著性意义，说明临床路径和医疗成本控制能显著提高患者的满意率，和谐医患关系，提高医院 知名度和社会效益。表119个病种患者住院信息分组例数性别平均年 龄入出院诊断 符合率治愈有效率(%)并发症发生率(%)平均住院 天数平均住院 费用患者满意 率男女a病种cp-cc组160926866.1100%93.70.612.3823297.5a病种对照组155886765.3100%91.53.216.91011688.2b病种cp-cc组87612652.5100%94.70.28.9895596.6b病种对照组92603254.0100%93.91.014.61017889.7c病

6、种cp-cc组3629771.2100%90.40.916.81933695.0c病种对照组3127470.1100%88.02.222.92255091.2d病种cp-cc组3003029.4100%95.60.011.5778099.6d病种对照组2502529.1100%95.20.513.6902393.3e病种cp-cc组120012026.2100%100.00.04.7341298.6e病种对照组122012226.5100%100.00.66.3395590.0f病种cp-cc组90514971.9100%99.00.39.3581599.2f病种对照组79423773.310

7、0%98.01.812.9672295.8g病种cp-cc组77502776.6100%94.53.218.01831197.4g病种对照组83513275.0100%9435.323.72766089.2h病种cp-cc组1914559.7100%93.20.5123710698.8h病种对照组2215758.1100%92.43.616.8889791.3i病种cp-cc组13586.8100%93.61.117.63000295.7i病种对照组13767.2100%93.32.322.53511690.2j病种cp-cc组292096.3100%99.90.311.1777898.8j病

8、种对照组3120116.2100%98.21.214.6916793.5k病种cp-cc组1571015645.3100%95.50.116.3632897.3k病种对照组145895646.5100%93.61.821.4756989.5i病种cp-cc组24141015.1100%84.81.322.11241097.8i病种对照组25121313.9100%83.23.528.91466990.0m病种cp-cc88563251.8100%96.60.215.22100596.3m病种对照组80582252.3100%95.12.121.42533488.2n病种cp-cc组945539

9、68.3100%87.01.320.41955097.8n病种对照组102594369.2100%87.13.932.92300489.70病种cp-cc组62313144.4100%95.51.013.9751899.70病种対照组61283341.8100%94.32.417.8982586.4p病种cp-cc组43202336.1100%98.20.58.6431099.1p病种对照组40192139.0100%96.81.513.2581689.7q病种cp-cc组2511144.2100%99.20.29.1412398.4q病种对照组2610164.3100%98.32.812.7

10、524090.2r病种cp-cc组52312165.5100%99.20.68.710013973r病种对照组57352267.6100%98.81.711.51312082.6s病种cp-cc组98405818.7100%99.90.79.8520499.03讨论临床路径(clinical pathway, cp)是一种全新的规范化的单病种质量效益型管理模式，最早由美国波 士顿新英格兰医疗中心提出。其涵义是，医院里的一组成员(包括：医师、临床医学专家、麻醉师、技师、 护士以及医院管理者等)，根据某种疾病或手术制定的一个有严格工作流程、有准确时间要求的诊疗计划, 以促进康复、节约成本、使服务对

11、象获得最佳医疗护理服务质量。临床路径在美、欧以及部分亚洲国家已 得到广泛推广，美国已有60%以上的医院应用了临床路径。之后，英国、澳大利亚也开始广泛运用。在亚 洲的新加坡、日本和台湾地区，临床路径也得到了广泛的重视和实施。国内尚未形成完整的理论体系。1998 年以后，国内一些医院才开始进行少数病种的试点工作。3.1实施临床路径和医疗成本控制能持续性改善医院医疗服务质量本研究结果表明，各实验组与对 照组在入院与出院诊断符合率、治愈有效率方面进行比较，均无显著性差异，但各临床路径组的并发症发 生明显低于对照组，说明临床路径能改善医疗服务质量。同时，由于临床路径方案的制订是一个充分循证 和持续改进的

12、过程，所以保证了诊疗措施的完整性、科学性和系统性，在临床路径实施的过程中，把各个 具体的服务项目落实到人，增强了医护人员的责任感，保证了医疗服务的质量。和传统方式比较，通常医 师给患者做检查，用药物，基本是凭借经验和习惯。而临床路径管理，则是针对每一个病种，指定出医院 内全体医务人员都必须遵循的诊疗模式，使患者从人院到出院依照此模式接受检查、手术、治疗、护理等 医疗服务，从而形成一套严格而完备的临床路径管理程序，达到缩短疗程，降低医疗费用，规范诊疗行为, 使患者获得照顾型医疗和确保医疗质量的目的。3.2实施临床路径和医疗成本控制能缩短患者平均住院口，降低患者的平均住院费用wammack和 ma

13、brey等报道，使用临床路径后前列腺切除患者的平均住院日能缩短23天，由于住院口的缩短使得医 院的成本和患者的平均住院费用减少。从本实验患者住院天数等指标分析的结果可以看出，临床路径的确 能明显地缩短患者的平均住院天数。3.3实施临床路径和成本控制能显著捉高患者的满意度lawson等在文章中明确提出使用临床路径可 提高患者的满意度。从本实验患者满意率等指标分析的结果可以看出，临床路径和成本控制的确能明显提 高患者的满意率。由于临床路径的使用，使患者主动参与诊疗过程，进一步促进了医患交流，从而提高 了患者的满意程度，也体现了以患者为中心的服务理念。患者在治疗前通过临床路径计划可获得两个信 息：一是预期住院天数，二是预期医疗费用使患者心中有数。加上价格公示更加明确，患者满意度也随 之提高。总之，尊重患者是医患关系维系的灵魂，是医疗服务的最高境界。维系医疗服务和医患关系的不仅是 医务人员的知识和技术，更重要的是超越技术之上的尊重。知道自己的病情是患者起码的要求，患者如果 対自