高渗盐水用于急性胰腺炎的临床观察

1、高渗盐水用于急性胰腺炎的临床观察朱涛，刘菊英，向勇【摘要】目的研究高渗盐水重复用于手术胰腺炎病人对儿-6、儿-8及血流动力学、血、尿淀粉酶、口细胞计数变化及病程转归的影响，探讨其可能的治疗作用机制，为临床应用hs治疗ap捉供理论依据。方法48例重症胰腺炎手术病人随机分为a组（24例）和b组（24例）,a组在术前及术后24小时时输7. 5%高渗盐水4ml/kg, b组则在同时点输复方氯化钠溶液，余治疗同，分别于术后id、3d、5d、7d、10d、15d进行血尿淀粉酶及白细胞计数的变化；并分别于入手术时时（to）、术后4小吋（t1）、24小时（t2）、36小时（t3）、48小时（t4）分别测定il

2、-6和il-8。结果 t1时map、cvp a组明显高于b组（p<0.05）, hr组间比较无显著性差异（p>0.05）； iir在t2时a组较b组低（p<0. 05）,map、cvp组间比较无显著性差异（p>0. 05）； t3时map、cvp a组明显高于b组（p<0. 05）,hr组间比较无显著性差异（p>0. 05）； t2、t3、t4时il-6、il-8 a组明显低于b组（p<0. 05）,并且均低于to时。血淀粉酶在术后15d内两组间无显著性差异（p>0.05）；尿淀粉酶在术后lw内两组间无显著性差异（p>005）, 10d、1

3、5d时a组明显低于b组（p<0. 05）；而wbcu 3d起a组明显低于b组（p0 05）o结论 高渗盐水可降低朕腺炎围手术期间的血浆ii厂6、11厂8水平，抑制全身性炎症反应，对胰腺炎伴随的全身炎性反应有肯定治疗作用。【关键词】胰腺炎;高渗盐水；炎性细胞介质clinical st udy of acute pancreatitis trea ted with small - volume hyper to nic saline zhu tao*, jiang bin, xiang yong, et al. department of anesthesiology, taihe hosp

4、itai of yunyang medical college, shiyan 442000, ch inaabstract】 objective to study the effeet of hypertonic sal inc treatment on interleukin-6 (il6), interleukin-8(ti厂8), hemodynamics，blood and urine amylase,作者单位：442000十堰市，那阳医学院附屈太和医院麻醉科（朱涛、向勇、刘菊英） white blood cell (wbc) count, and prognosis in surg

5、ical patients with pancrcatitis, as to cxplain its action mechanisms. methods a total of 48 surgical patients suffering from critical pancreatitis were randomized to receive intravenously either dml kg 1 of 7.5% hypertonic saline(n二24;group a) or compound sodium chloride (n=24;group b) at preoperati

6、on and 24h after operation. blood and urine amylase level and wbc count were analysed at id、3d、5d、7d、10d、15d after opera tion; il-6 and il-8 were measured at the time of cntc ring opera ting room (to) and at 4h(tl)> 24h(t2)、36h(t3)、48h(t4) after operation results at tl,the mean arterial pressure

7、(map) and central venous pressure (cvp) in group a were significantly higher than in group b (ao. 05) , and the heart rate (hr) in group a did not differ from that in group b (/->0- 05) ;at t2, hr in group a was signif icantly lower than in group b(/k0. 05), and map and cvp bet ween both groups w

8、ere not diffcrc nt(p>0. 05) ; at t3, map and cvp in group a were significantly higher than in group b (/k0. 05) , and hr between both groups was not different (/>0. 05) . at t2> t3 and t4, il-6 and il-8 in groupa were significantly lower than in group b and than at to (/k0. 05) blood amylas

9、e was not different between both groups in 15d after operation (q0.05) ;urinc amylase was not diffcrcnt between both groups in lw after operation (q0 05) , whi 1 e it in group a was significantly 1 ower than in group b at 10d、15d after operation (pc0.05) .wbc count in group a was significantly lower

10、 than in group b since 3d after operation (a0. 05) . conclusions during peri-operation period,hypertonic saline can reduce il-6 and il-8 level in plasma,so inhibit systcmic inflammatory rcsponsc and provide positivc treatment of pancreatitis.【key words pancreatitis； saline, hypertonic； mediator, inf

11、lammatory 5%高渗盐水(hypertonic sal ine, hs)用于治疗失血性休克多年，并作为药物开始 用于临床。随着对hs研究的不断深入，hs用于治疗急性胰腺炎(acutepancreatitis, ap) 的实验研究引起了人们的关注。但目前未见有关hs临床用于治疗ap时对全身炎性反应影 响的报告。本文将小容量高渗盐水重复用于治疗手术胰腺炎病人，并将 儿-6、儿-8及血 流动力学、血、尿淀粉酶、白细胞计数变化及病程转归作为观察指标进行了临床研究，以为临床应用hs治疗ap捉供理论依据，现报告如下。资料与方法研究对象 本组48例明确诊断为重症胰腺炎病人，男31例，女17例。经短时

12、间保 守治疗，病情无缓解，行胰腺炎手术。asaii-iii级，年龄25-67岁，平均年龄44±9岁。 随机分为a、b两组(每组24例)，a组为高渗盐水组，b组为对照组。两组病人性别、年 龄、体重等一般情况组间比较无显著性差异(p>0.05)。方法 两组病人术前半小时常规肌注东罠著碱0. 3mg和苯巴比妥钠0. lg,入手术室即 开放静脉，并行中心静脉压穿刺，第一次抽取血样(t0),全部病人实施静吸复合全身麻 醉，a组输入7. 5%氯化钠溶液(hs) 4ml/kg, b组输入复方氯化钠溶液4ml/kg,随后均以 复方氯化钠溶液和贺斯(3:1)输入维持循环稳定。所有病人术毕完全清醒

13、拨管后直接进 入1cu,以公斤体重、累积丢失量及cvp和病情调节输液量，发病初期的处理和监护、禁 食、胃肠减压、镇痛、抗感染、抑制朕酶分泌、营养支持等治疗两组病人一样。术后4小 时后第二次抽取血样(t1),至24小时时第三次抽取血样(t2),随即a组重复按同剂量 再静脉输注7. 5%的hs 一次，而对照组在同时点输注等量的复方氯化钠溶液。术后36小 时时第四次抽取血样(t3), 48小时时第五次抽取血样(t4)。术中术后无病人输血。在以 上to、tl、t2、t3、t4五个时点每次由中心静脉取血4ml,等血液凝固后,分离血清,冰 冻保存待测(il-6、il-8)o观察指标 常规用惠普(hp)多功

14、能监护仪进行无创血压(map)、心电图(hr)、脉搏氧 饱和度(spo2)及屮心静脉压(cvp)监测，并于以上五个时点进行数据记录；免疫指标il-6、 il-8：采用平衡法，利用兔抗il-6、il-8血清的抗原竞争放免方法，在r计数器(上海 日环厂生产全自动r-放免计数仪sn682型)上测定cpm数，计算样品浓度；于术后id、 3d、5d、7d、10d、15d进行血丿求淀粉酶及白细胞计数的变化，同时观察腹胀缓解和全身一 般情况。统计分析 所有数据均采用均数土标准(x±s)表示，采用spss10.0统计学软件处 理。组间比较采用t检验，组内比较采用双因素方差分析，p<0. 05认

15、为差异有统计学意义。结果从表1可见，a、b组t0吋map、hr和cvp均无差异；术后4小吋(t1)吋map、cvp 高渗盐水组(a组)明显高于对照组(b组)(p<0. 05), hr组间比较无显著性差异(p>0. 05)； hr在24小时(t2)时a组较b组低(p<0. 05), map、cvp组间比较无显著性差异(p>0. 05)； 术后36小时(t3)时map、cvp a组明显高于b组(p<0.05), hr组间比较无显著性差异(p>0. 05)；术后48小时t4时血流动力学参数组间比较已无显著性差异(p>0. 05)o表1两组病人血流动力学指标变

16、化(x ±s, n二24)参数组别tot1t2t3t4mapa组101.3±54. 5128. 2±44.9*116.9 土 2& 5125.6±22. t130.4±31.8(mmhg)b组97.6±48.7105.2±31.3110.9±31. 7104. 5±31.3121. 1±45.6hra组125. 5±36. 4100. 5±21.5101±20. 3*105.8±30. 2102.6±30. 3(bpm)b组131.8+4

17、4.2112.2±38. 6121.4±23. 1110±25. 510& 3±28. 6cvpa组6. 5±2.5& 5±287.4±3. 19. 2±2.9. 5±3.4(cmh20)b组5.1土3.25.8±2.66. 5±3.56.8±2.57. 8 土3. 5注：与对照组比较,“”p0.05从表2可见，to、t1两组病人il-6、il-8和pge2变化无显著性差异(p>0. 05)； t2、t3、t4时il-6、il-8 a组明显低于b组(p&

18、lt;0. 05),并且均低于to时。表2 两组病人il-6和il-8变化(y±s, n二24)参数组别tot1t2t3t41l-6a组242. 34 ±44.23225. 1±58.9176. 55±52.3r*143.8 + 39.2*139. 2 ±36. 4厂(pg/ml)b组233. 22±57. 78218.66 ±238. 52 ±65. 55249. 4±61.87*il-8a组1.23±0. 4552.60. 89±0. 22'*0. 69±0. 1

19、9'*208.8+72.5(ng/ml)b组1. ll±0. 381. 15±0 51.21+0. 371.01±0. 260.71+0. 15*1.08 土 0.211.23±0.41注：与t0比较,p<0.05；与对照组比较,s”p0.05从表3可见，血清淀粉酶在术后半川两组病人间比较无显著性差异(p>005)；尿淀粉酶在术后一周内两组间无显著性差异(p>0.05),术后10、15日时a组明显低于b组(p<0. 05)；而口细胞计数自术后3 起a组明显低于b组(p0.05)。表3两组病人血、尿淀粉p悔、白细胞计数变化(

20、y±s, n二24)参数组别id3d5d7dlod15d血淀粉酶a组1005±3671188±285778±33482 ±2645±2442±19(somogyib组9972±4011025±344893 ±362102±4566±3160 ±22u )a组2478 ±6883411 + 10031965 + 7971995±856885±532°424 + 221*尿淀粉酶b组2217±8563231 ±

21、9822478 + 9892021+8812012±8841021 + 652(winslowa组17.2x10注：与对照组比较，“ p<0. 0510.6x100. 86x10,0. 63x100. 71x10°0. 77x10°u )b组16.8x10“15. 1x10913.2x10"1 10x10"0. 67x10"0. 82x10°口细胞计数(wbc /l)讨论近年iis用于治疗ap的实验研究报道较多，并表明iis作为药物用在ap的治疗中，有 其特冇的作用机制，能提高机体血容量，改善微循环，增加心脏功能，改善

22、血液动力学厲踽, 减轻血管内皮细胞肿胀及肺泡内皮细胞肿胀，减少组织器官淤血和水肿，减轻全身性炎症 反应w研究表明，轻症ap z所以进展为重症ap是由丁异常激活的胰酶在造成胰腺损伤的同 时，激活了朕腺内的炎症细胞释放炎症递质，这些炎症递质进入血液循环激活机体其他的 炎症细胞释放大量的炎症递质，如ti-1, ti-6, ti-8,磷脂酶a2,花生四烯酸代谢产物 等。正是由于这些炎症递质的瀑布反应使胰腺局限性炎症反应进展为具有潜在危险的全身 性炎症反应和多器官衰竭。我们将血流动力学指标、促炎性细胞因子il 6、il8、 血、尿淀粉酶、白细胞计数变化作为观察指标，进行了临床研究。研究表明治疗组（a组）

23、 的血流动力学参数明显优于对照组，证实在术中术后使用i1s可改善血液动力学；术前、 术后4小时两组病人il-6、tl-8变化无显著性差异（p>0.05）,术后24小时、术后36小 时、术后48小吋吋il-6、il-8 a组明显低于b组（p0.05）,并且均低于术前；血淀粉 酶在术后半刀两组病人间比较无显著性差异（p>0.05）；尿淀粉酶在术后一周内两组间无 显著性差异（p>005）,术后10、15日时a组明显低于b组（p005）；而白细胞计数自 术后3日起a组明显低于b组（p0. 05）oii厂6是早期预测ap严重程度的良好可靠指标，ti厂6是当炎症刺激时，曲单核细胞、 巨噬

24、细胞和内皮细胞所释放，il-6不仅诱导创伤和炎性反应屮粒细胞的激活，而h可延迟 吞噬细胞对衰老细胞和坏死口细胞的吞噬作用，从而延长这些细胞介导的损伤作用叫il-8 为一种中性粒细胞趋化因子，可促使ap早期屮性白细胞的活化及随后的屮性白细胞弹性 蛋口酶的释放，血清中的il-8与ap的严重程度相关皿,il-8可以趋化和激活中性粒细 胞，可使中性粒细胞外形改变，促使其脱颗粒，激活中性粒细胞并使其产生呼吸爆破 （respiratory burst） >释放超氧化物（0 2, h202）和溶酶体酶，使全身炎症进一步加重。il-8 和il-6 一起被认为是创伤后多器官功能衰竭的双标志以及中性粒细胞的

25、有力化学诱导剂 和激动剂，均可使全身炎症反应进一步扩大加重。cicsla7j认为i1s调节中性粒细胞的毒性反应，与调节中性粒细胞的细胞骨架有关，减弱了中性粒细胞毒性反应的细胞外信息的传递有关。ciesb从志愿者血样中提取中性粒细胞并培养，在血小板活化因子（paf）的刺激下，在有和无hs的情况下分别测定b 2-整合数、弹性蛋口酶等反映中性粒细胞毒性反应的物质，结果hs减弱中性粒细胞的细胞毒性反应，并认为这种现彖将捉供一个独特的机会去减轻屮性粒细胞介导的组织损伤和毒血症。fahrnen；11等多种研究也表明hs能减少屮性粒细胞介导的炎性反应致组织损伤。在并发症和恢复情况方面，a组病人并发症少于b组

26、，而恢复情况则优于b组，我们 的临床观察结果和mazzonik1实验研究表明的一致，可能与hs减轻血管内皮细胞肿胀及肺 泡内皮细胞肿胀，减少组织器官淤血和水肿及hs的渗透性因素和抑制巨噬细胞的反应， 降低肺部并发症亦有关。本研究发现hs可降低ap围手术期间的血浆il-6.1l-8水平，而血浆pge2水平增加。上述研究表明：hs促使pge2的产生，抑制il-1. il-2和tnfa等的产生，致其继发 效应或直接抑制tl-6. ti-8的分泌；hsxj el噬细胞、中性粒细胞等毒性反应有抑制作用, 使全身性炎症反应引起的组织损伤减轻，对ap伴随的全身炎性反应有-定治疗作用。因 此，小剂量的hs重复

27、应用于ap,可以有效地预防全身炎性反应和多器官功能衰竭的发生, 是一种安全、冇效、经济的治疗方法。参考文献1. nakaymas-1, kramer gc,carlsen rc,et al. infusion of very hypertonic saline to blood rats:membrane polentials and fluid shifts. j surg res,1985,38:180-186.2. velasco it,pontieri v,roche-e-silva m, et al. hyperosmotic nacl and severe hemorrhagic

28、shock. am j physiol,1980,239:664.3. holbeck s,bentzer p,grandep, et al. effects of hypertonic saline, mannitol, and urea with regard to absorption and rebound filtration in cats keletal muscle. circcaremed, 2002, 30(1) :212-217.4. mazzoni mc, borgstrom p, intaglietta m, et al< capillarynar-rowing in hemorrhagicshock isrectificdby hyperosmotic salinc-dcxtranrc infusion. circshkco, 1990,31:407-418.5. cuschieri j, gourlay d, garcial, et al.hypertonic precondition-ing inhibits macrophage responsireness to en