腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的体会

1、腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的体会陈吉义吕秀峰（甘肃省山丹县人民医院普外一科734100）【摘要】目的总结、探讨腹腔镜联合胆道镜保胆取石术对治疗胆囊结石的意义 和方法。方法 回顾性总结分析我院自2009年10月至2012年3月对58例胆囊 结石病人行腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的临床资料，随访结果。结果58例胆 结石中52例顺利完成手术，平均手术时间35-100min,出血量10-30ml,术后6 小时进食，无腹痛、腹泻，无胆痿或出血并发症。术后34天出院，无一例复发。 4例在取石过程中结石被夹碎，无法取净，2例胆道镜探查可疑有胆囊粘膜有增 牛性病变而转行lc。结论 木组52例经联合应用腹腔镜及胆

2、道镜保胆治疗后均 恢复良好。提示对于具有保胆手术指征者，应尽可能保胆治疗，既达到微创手术 目的，乂能保留有功能的胆囊，使患者牛活质量得到提高。【中图分类号】r657.4+2【文献标识码】b【文章编号12095-1752 （2013）06-0298-01 胆囊结石是外科常见疾病，随着人民牛活水平的提高，其发病率有升高 趋势，多年来胆囊切除术一直被尊为治疗胆囊结石的金标准，尤其是腹腔镜的应 用，更是被人们所推崇,此法乃由德国名医langenbuch所创（1882年）。 langenbuch当时针对老式胆囊造痿取石术后结石容易“复发”的弊病，提出了“结石是在胆囊内生长”的观点，100多年来人们尊为“

3、金标准”，从不怀疑。 然而近年来，基于对胆囊功能认识的不断深入，发现了胆囊切除的种种弊病，人 们也在不断挑战这一理论，揭开了老式胆囊造痿术后极易复发的秘密，发现： 囊造痿术后“结石极易复发”是不正确的，大部分病例不是术后复发，而是“手 术遗留” 1。所以尝试采用多种方法在取除胆囊结石时保留胆囊功能，随着内 镜技术的的进步，促使人们再一次聚焦保胆手术。在第13届全国胆道外科学术 大会的闭幕式上黄志强院士就指出“内镜保胆取石理念是21世纪的大事，是中 国外科的一件大事！”我院自2009年10月至2012年3月，选择58例胆囊结石 病人在全麻下采用腹腔镜联合胆道镜行保胆取石术，现将其治疗情况报道如下

4、。1资料与方法1.1 一般资料本组患者58例，男21例，女37例，年龄18-42岁，平均年龄32.5岁， 病程4月5年，术前超声检查提示：单发结石48例、多发结石10例，结石大小 5 mm×7mm-30 mm×32mm,所有病例均经空腹及脂肪餐后b超诊断 胆囊功能良好。1.2临床表现本组病例中42例有慢性胆囊炎，均表现为进食油腻后右上腹隐痛不适, 无剧烈绞痛及皮肤、巩膜黄染史，口服消炎利胆片后症状可缓解，16例胆结石 为无症状的“静结石”，体检时发现，超声提示胆囊壁略毛糙，结石直径约5 mm×7mm,数量枚，胆囊内胆汁透声均匀。1.3

5、手术方法30例在腹腔镜辅助下在右肋缘取2cm的小切口，提出胆囊到体外，在 胆囊底部切一小口，吸净胆囊内胆汁，入胆道镜探查，观察胆囊粘膜无异常，用 网篮取出结石，并观察胆囊管有胆汁流出，证实其通畅后用4号可吸收线缝合胆 囊底部切口，将胆囊送入腹腔。22例常规“四孔法”入腹，于胆囊周围置纱布 条保护，在胆囊底部以电钩切一小口，吸净胆囊，置胆道镜探查，操作同前。2结果本组58例胆结石中52例顺利完成手术，平均手术时间35-100min,出 血量10-30ml,术后6小时进食，无腹痛、腹泻，无胆痿或出血并发症。术后34 天出院，无一例复发。4例在取石过程中结石被夹碎，无法取净，2例胆道镜探 查可疑有胆

6、囊粘膜有增生性病变，遂转lco3讨论随着对胆囊功能认识的不断深入，其除具有储存、浓缩胆汁、参与消化 和调节缓冲胆管压力的作用外，还具有重要的免疫功能。胆囊切除后引发的远期 并发症已被越来越多的人所认识，其常见的有:(1)消化不良、腹胀、腹泻：胆 囊的生理功能在消化吸收中具有重要作用，不可缺少或替代，胆囊切除术后，因 无法达到与进食同步的胆汁排泄高峰，所以有些患者术后出现腹胀、腹泻等消化 不良的表现。（2）十二指肠液胃反流及胃液食管反流：胆囊切除术后胆汁储备功 能丧失，导致胆汁由间歇性及与进食有关的排泄变成了持续进入十二指肠，故返 流入胃的机会增多，使胃和食管粘膜受损致发炎、溃疡、狭窄穿孔及息肉

7、样变等， 给患者带来很大痛苦。（3）有引起结肠癌的潜在危险：胆囊切除术后胆汁酸的 肠肝循环加快，粪中次级胆酸含量增加，次级胆酸对结肠上皮起细胞毒作用，致 肠上皮细胞不典型增生，导致大肠癌的发病率增高3。胆囊切除术后综合征。 （5）胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高：胆囊切除以后，胆囊对于胆道内的 流体压力失去了缓冲的作用，导致了胆总管内压力增高、引起了胆总管代偿性扩 张，从而又使胆总管内的胆汁流速减慢，并发生旋涡或涡流，后者是形成胆石的 重要学说。目前内镜微创保胆取石术在国内逐渐开展，正在被越来越多的外科医生 所认可，但我们要警惕“盲目保胆”。对于一些急性发作不久，慢性炎症较重， 胆囊壁厚度3

8、 mm,术前b超测定胆囊收缩功能不良的患者盲目保留那些无功能 或炎症较重的胆囊，等于在体内留下病灶。术后胆囊收缩功能不良，胆汁淤积, 结石复发，前功尽弃。因此应该严格控制适应证，避免盲目保胆。病例的选择很 重要，我院所要求的条件有：术前b超检查提示单纯胆囊单发或多发结石，胆囊 功能良好，无腹部手术史，无心肺肝功能不全，无凝血机制障碍等病史，病人及 家属要求保胆，无胆囊结石诱发急性化脓性或坏疽性胆囊炎、急性胰腺炎或其它 严重并发症，并在术中确认胆囊炎症较轻，于周围无明显粘连，无胆囊萎缩等异 常病理改变。保胆手术术前准备有：1、控制胆囊炎症两周，胆囊急性炎症期胆囊壁 充血、水肿，解剖不清，组织脆，

9、术中出血多、风险大，术后恢复慢、并发症多， 所以建议胆囊炎症控制两周后再择期手术。2、术前行血常规、电解质、肝肾功 能、肺功能、心电图等常规检查，了解患者身体状况，评估手术风险。3、术前 3天需低脂饮食，术前12小吋禁食，术前6小吋禁水。术后需：1、监测生命体 征，吸氧。2、给予消炎利胆、止痛、止血等对症治疗。3、补充足生理需要量, 维持水、电解质平衡等治疗。4、有胆囊造痿管的患者需观察胆囊造痿管引流情 况。5、手术后第一天可进食低脂半流饮食及下床活动。6、手术后第23天可 视情况出院休息。参考文献刘衍民,文辉清，目前保留胆囊手术的几个问题j中华外科杂,2008,4(10)；721 7232 stathopoulos p ,zundt b,speisbery fw,etal,relation of gallbladder function and helicobacter pylori infection to gastric mucosa inflammation in patients with sysmptomatic choleays tolitniasisj.digestion;2006;73(2-3);69-743 morvay k,sze ntlelekik,torok g,et a i. effect of cha n