二级医院任务分解.检验

1、第 1 页，共 78 页序号卫卫生生部部二二级级医医院院评评审审细细则则1评评审审标标准准评评审审要要点点评评审审方方法法组组别别责责任任领领导导责责任任科科室室科室修改意见491.1.41.1.4医医技技科科室室服服务务能能满满足足临临床床科科室室需需要要，项项目目设设置置、人人员员梯梯队队与与技技术术能能力力达达到到省省级级卫卫生生行行政政部部门门规规定定的的二二级级医医院院标标准准。501141【】行管部胡绍岳51医技科室服务能满足临床科室要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件2）1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部

2、门规定的二级医院标准。1、对照附件及标准看是否符合。医务科人事科522.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%2、查工程技术人员一览表人事科53【】符合“”，并541.医技科室主任均具有主治医师以上职称。查医院主治医师及高级职称人员一览表（含所在科室及职务）。人事科552.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。医务科56【】符合“”，并571.本县、市的质控中心或重点专科。1.查卫生行政部门的批准文件。医务科582.医技科室主任具有副高职称30%。2、查高级职称人员一览表（含所在科室及职务）人事科941 12 24 4提提高高工工作作绩绩效效，优优化化医医疗

3、疗服服务务系系统统与与流流程程，缩缩短短平平均均住住院院日日、缩缩短短患患者者诊诊疗疗等等候候时时间间。951241【】医疗部护理部陈俊李玉梅医务科护理部96提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。1、查看服务流程调研记录医务科护理部972对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。2、查看影响平均住院日调研相关记录医务科护理部983有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。3、查看相关整改措施医务科护理部99【】符合“”，并第 2 页，共 78 页1001.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。

4、多部门协作工作记录，查看整改措施落实情况及实效体现。医务科护理部1012.缩短患者住院等候时间。医务科护理部1023.门诊等候时间缩短，无排长队现象。门诊等候时间医务科护理部1034.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。实地查看医技科104【】符合“”，并105评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。查看平均住院天数、患者住院等候时间统计报告。信息统计科3522 21 12 2有有预预约约诊诊疗疗工工作作制制度度和和规规范范，有有操操作作流流程程，逐逐步步提提高高患患者者预预约约就就诊诊比比例例。3532121【】医疗部陈俊354有预约诊疗工作制度和规

5、范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。1有职能部门负责统一预约管理和协调工作。1、医务科负责预约诊疗管理和协调工作：门诊预约诊疗工作制度医务科3552有预约诊疗工作制度和规范流程。2、有制度和规范流程：预约诊疗工作制度和预约诊疗服务流程医务科3563有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。3、门诊病人服务指南医务科3574有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。4、专家门诊管理制度，门诊医生停诊申请单；电子显示屏通知。医务科3585医务人员熟知预约诊疗制度与流程。5、门诊预约诊疗工作人员职责医务科359【】符合“”，并3601有信息化预约管理平台。1、医院门诊HIS系统：预约信息表医

6、务科3612有专人负责预约具体工作。2.成立预约诊疗办公室的文件通知医务科3623对中长期预约号源有统一管理和协调。3.患者出院、随访及复诊预约制度和医院出院复诊、慢性病患者预约诊疗服务系统医务科提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。第 3 页，共 78 页363【】符合“”，并3641.预约就诊比例呈逐步提高势态。有预约诊疗工作总结，体现持续改进医务科医技科3652.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。3663.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。4152 22 23 3根根据据门门诊诊就就诊诊患患者者流流量量

7、调调配配医医疗疗资资源源，做做好好门门诊诊和和辅辅助助科科室室之之间间的的协协调调配配合合。4162231【】医疗部陈俊医务科417根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。1有门诊流量实时监测措施。1、门诊HIS系统自动完成监测信息科4182有医疗资源调配方案。2、人员紧急替代制度与程序；科室人员紧急替代制度；床位调配及跨病区收治患者管理制度；护理人员紧急及弹性调配办法；医疗仪器设备调拨管理制度医务科护理部总务科4193有门诊与辅助科室之间的协调机制。3、门诊工作的协调机制医务科护理部420【】符合“”，并4211门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。1、

8、退号痕迹记录（最好信息系统支持）财务科信息科4222普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。2、各医技科室流程及出报告时间均公示医技科423【】符合“”，并424有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。1、门诊就诊情况分析评价（包括：患者就诊高峰时段人次，每医务人员接诊人次，每窗口所承担的工作量及病人感受的分析评价及持续改进医务科信息科4252232【】行管部医疗部胡绍岳陈俊426有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。1有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。1、门诊应急预案案例医务科有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就

9、诊比例。第 4 页，共 78 页4272有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。2、门诊工作人员应急素质和相关法律法规培训，428【】符合“”，并4291有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。1、门诊突发事件预警系统（预警分类与标准、预警级别及软件支持）信息科4302工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。2、突发事件应急预案中报告与处置流程知晓率（现场提问）。门诊工作人员431【】符合“”，并4321根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。1、案例证实医务科4332有应急事件分析评价，持续改进应急管理。2、应急事

10、件分析评价（主要内容：传染病突发事件应急预案脆弱性分析、门急诊突发群体外伤应急预案脆弱性分析、门诊区域患者发生意外应急流程脆弱性分析、.危害医院公共秩序应急处理预案脆弱性分析、门诊HiS信息系统应急预案脆弱性分析、医生停诊应急预案脆弱性分析），分析评价结果用于持续改进的工作记录。医务科443三三、急急诊诊绿绿色色通通道道管管理理4442.3.12.3.1合合理理配配置置急急诊诊资资源源，配配备备经经过过专专业业培培训训、胜胜任任急急诊诊工工作作的的医医务务人人员员，配配置置急急救救设设备备和和药药品品，符符合合急急诊诊科科建建设设与与管管理理指指南南（试试行行）的的基基本本要要求求。44523

11、11【】医疗部陈俊446急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。1.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）和医院感染管理办法的相关要求。1、布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求，实地查看急诊科总务科4472.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。2、急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求总务科有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。第 5 页，共 78 页4483.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。3、实地查看、排班表急诊科449【】符合“”，并450急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半

12、径较短，提高急诊服务效率。急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻（提供：门诊平面图） 急诊科总务科451【】符合“”，并452医院认真贯彻与执行急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。查看改进措施并落实医务科急诊科4782314【C】医疗部陈俊479急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。1、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程急诊科4802.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。2、科室职责分工与服务时限要求医务科护理部4813.急诊抢救

13、工作由主治医师及以上人员主持与负责。3、抢救人员资质（职称）医务科护理部4824.连贯不间断的急诊服务，至少做到：4、各相关科室排班表各相关科室483（1）内科、外科专业能提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。484（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。485【】符合“”，并4861.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。各相关科室排班表4872.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。4883.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时X7天”连贯不间断的心肺

14、复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。4894.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。490【】符合“”，并急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。第 6 页，共 78 页4911.输血部门能提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。4922.医院所设二级专业皆能提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。4932.3.22.3.2落落实实首首诊诊负负责责制制，与与基基层层医医疗疗机机构构建建立立急急诊诊、急急救救转转接接服服务务制制度度。4942321【】医疗部陈俊495落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。1.有首

15、诊负责制度，医务人员能熟知并执行。1、落实首诊负责制，急危重症患者 “先抢救、后付费：急诊绿色通道管理制度急诊科财务科4962.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。2、符合规范的急诊病历急诊科4973.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。3、对急诊病历的监管评价医务科护理部4984.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。4、见急诊科“120转运患者交接单”、“120救护车送入急诊科患者情况登记”、“急诊创伤评估记录表”、 “急诊科会诊登记”、“抢救成功率登记本”、“急诊科工作日志”急诊科4995.转送急危重症患者均有

16、完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。转接、转送流程图急诊科500【】符合“”，并501有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。急诊科工作日志急诊科502【】符合“”，并5031.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。1、与市120中心的联系急诊科5042.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。2、急诊患者入院前病情记录单 急诊科5372.3.42.3.4建建立立急急诊诊住住院院和和手手术术的的“绿绿色色通通道道”，建建立立创创伤伤、农农药药中中毒毒、急急性性心心肌肌梗梗死死、脑脑卒卒

17、中中、高高危危妊妊娠娠孕孕产产妇妇等等重重点点病病种种的的急急诊诊服服务务流流程程与与规规范范，需需紧紧急急抢抢救救的的危危重重患患者者可可先先抢抢救救后后付付费费，保保障障患患者者获获得得连连贯贯医医疗疗服服务务。5382341【】医疗部陈俊急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。第 7 页，共 78 页539实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊医技检查住院手术介入）与规范。1、急诊服务流程急诊科5402.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与

18、药房等科室职责与配合的流程。2、 相关科室职责与配合的流程 急诊科5413.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。3、实地查看，分区标记急诊科542【】符合“”，并5431.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为“三区”544（1）红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。545（2）黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。546（3）绿区，即4级病人诊疗区。

19、5472.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。5483.并在评审申请前一年已执行。549【】符合“”，并550医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。9293 32 23 3接接获获非非书书面面的的患患者者“危危急急值值”或或其其他他重重要要的的检检查查（验验）结结果果时时，接接获获者者必必须须规规范范、完完整整、准准确确地地记记录录患患者者识识别别信信息息、检检查查（验验）结结果果和和报报告告者者的的信信息息，复复述述确确认认无无误误后后方方可可提提供供医医师师使使用用。9303231【】医疗部陈俊931有危急值报告制度与

20、处置流程。1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。1、危急值报告处置制度及流程（流程图）医务科各临床科室第 8 页，共 78 页9322接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。2、科室接获危急值登记记录，危急值报告登记本医务科护理部各临床科室9333医生接获临床危急值后及时追踪与处置。3、病历资料医务科9344相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。4、 科室的危急值培训记录和考核成绩，现场提问，查看医务科护理部各临床科室935【】符合“”，并9361职能部门对上述

21、工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1、医疗质量检查中危急值督导记录 医务科护理部9372信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。2、通过网络及时向临床科室发出危急值报告-信息系统支持信息科医务科护理部938【】符合“”，并939有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。1024六六、临临床床“危危急急值值”报报告告制制度度10253.6.13.6.1有有临临床床“危危急急值值”报报告告制制度度与与流流程程，确确定定“危危急急值值”项项目目。10263611【C】医疗部陈俊1027根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“

22、危急值”管理制度与工作流程。1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。1、危急值报告管理制度与工作流程（流程图）医务科医技科各临床科室10282.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。2、医技部门“危急值”项目表医务科医技科各临床科室10293.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。3、现场提问，危急值报告登记本医务科医技科各临床科室1030【】符合“”，并有危急值报告制度与处置流程。第 9 页，共 78 页1031根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。监管记录；危急值制度、项目、流程（更新）医务科医技科

23、各临床科室1032【】符合“”，并1033职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。危急值项目有效性评估记录医务科10343.6.23.6.2建建立立“危危急急值值”评评价价制制度度。10353621【】医疗部陈俊1036严格执行“危急值”报告制度与流程。（）1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 1、抽查医技部门相关人员对“危急值”报告制度、流程、项目表的知晓和执行情况医务科医技科10372接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记

24、录。2、医院“危急值”接获处置流程，危急值报告登记本，体现在病历中的处置记录。医务科各临床科室10383医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。1039【】符合“”，并1040信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。现场查看，信息系统能否自动识别、提示危急值信息科医技科各临床科室1041【】符合“”，并1042有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。现场查看有“危急值”报告、处置是否实现网络监控，职能部门能否监控临床处置的及时性信息科医技科各临床科室12734.2.54.2.5医医院院领领导导班班子子、职职能能部部

25、门门、各各临临床床与与医医技技科科室室的的质质量量管管理理人人员员能能够够应应用用全全面面质质量量管管理理的的原原理理，通通过过适适宜宜质质量量管管理理改改进进的的方方法法及及质质量量管管理理技技术术工工具具开开展展持持续续质质量量改改进进活活动动，并并做做好好质质量量改改进进效效果果评评价价12744251【】行管部胡绍岳12814252【】医疗组陈俊根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。第 10 页，共 78 页1282各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。培训通知、

26、培训材料（PDCA）、培训照片医务科护理部1283【】符合“”，并1284有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。医院督导记录及科室反馈医务科护理部1285【】符合“”，并1286有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%。医院督导记录及科室反馈医务科护理部13884 44 41 11 1【】医疗组陈俊1389按照外科10个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。1有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临

27、床路径实施小组并履行相应的职责。1、路径工作方案医务科13902.按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求， 有 临 床 路 径 实 施 的 相 关 制 度 与 程 序 明 示 。2、开发实施规划、路径管理制度医务科外科13913将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。3、红头文件-重点工作内容医务科13924有指定部门负责上述工作。4、有文件规定管理科室（放入工作方案）医务科1393【】符合“”，并1394明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有 多 部 门 间 和 科 室 间 的 协 调 机 制 。工作方案中体现医务科护理部医技科药剂科13

28、95【】符合“”，并1396有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是 由 院 长 或 业 务 副 院 长 主 持 下 实 施 的 。临床路径开展会议记录、影像资料等医务科院办14074 44 43 3在在医医院院信信息息系系统统中中建建立立实实时时监监测测平平台台，监监控控临临床床路路径径应应用用与与变变异异情情况况。14084431 【】医疗组陈俊1409建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。 1有临床路径与单病种质量管理信息平台。路径软件、病种直报系统信息科1410【】符合“”，并第 11 页，共 78 页1411职能

29、部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进 行 总 结 分 析 ， 提 出 改 进 意 见 与 措 施 。临床、医技、药学、职能科室每月有记录医务科护理部各相关科室1412【】符合“”，并14131.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。1、实时监控待开发信息科14142.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。2、院领导参与的督导改进记录院办医务科14584521 【】医疗组陈俊1459按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指

30、南等，用于指导医师的诊疗活动。1、临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南医务科护理部药剂科14602规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。2、执行规范的管理措施医务科护理部14613对医务人员进行相关培训与教育。3、培训记录：课件及签到医务科护理部1462【】符合“”，并1463职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。督导记录、 对重点病种质量进行评价分析医务科护理部1464【】符合“”，并14651重点病种质量控制有效。1、督导的记录14662诊疗行为规范，医疗质量持续改进。2、对重点病种

31、质量进行评价分析医务科护理部14674522【】医疗组陈俊1468根据病情，选择适宜的临床检查。1严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症。1、临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证 ，查看病历资料医务科各相关科室14692进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。2、特殊检查、特殊耗材知情同意书各相关科室14703依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。3、病历资料各相关科室1471【】符合“”，并建立临床路径与单

32、病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。 第 12 页，共 78 页1472有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。大型设备检查阳性率分析报告医务科1473【】符合“”，并1474临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。评价分析报告（每季度）医务科20954911【】护理部李玉梅2096健全传染病防治与医院感染行管部织架构，完善管理制度并组织实施。 1有健全的传染病防治与医院感染行管部织架构且职责明确。1、.传染病防治领导、管理组织架构图及职责；医院感染管理组织架构图及职责、医院感染管理委员会；传染病防治管理职能部门院办院感办2097（1）有传染病

33、防治与医院感染管理职能部门。2098（2）有感染性疾病科。2099（3）有医院感染管理委员会。2100（4）有传染病防治工作领导组织。21012依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。2、感染管理流程（流程图）、医院感染诊疗规范、传染病诊疗规范院感办21023承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。3、见1,传染病预防与控制工作预案院感办公卫科21034承担本单位医院感染管理工作。4.见1院感办21045开展相关制度、规范的培训。5、培训考核记录医务科2105【】符合“”,并2106传染病防治与医院

34、感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。访谈，工作记录院感办公卫科各相关科室2107【】符合“”,并2108有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。职能部门间协调机制和协调流程（流程图）医务科护理部2748十十五五、临临床床检检验验管管理理与与持持续续改改进进2749评评审审标标准准评评审审要要点点根据病情，选择适宜的临床检查。第 13 页，共 78 页27504 415151 1临临床床检检验验部部门门设设置置、布布局局、设设备备设设施施符符合合医医疗疗机机构构临临床床实实验验室室管管理理办办法法，服服务务项项目目满满足足临临床床

35、诊诊疗疗需需要要，能能提提供供 2424 小小时时急急诊诊检检验验服服务务。275141511【】医疗部陈俊2752临床检验项目满足临床需要。1按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。1、医疗机构临床实验室管理办法,查看检验科医务科27532开展检验项目满足临床需要。2、3、4、检验项目一览表，查看检验科27543检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。27554检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。27565.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，

36、必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。5、特殊检验项目委托服务协议检验科医务科2757【】符合“”，并27581每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。1、新开展检验项目目录检验科27592微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。2、病历资料，微生物检验项目及药敏试验，细菌耐药分析，质量管理简报检验科2760【】符合“”，并27611定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。1、细菌耐药情况通报资料检验科27622至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。2、征求意见记录检验科各临床科室276341512【】医疗部陈俊27

37、64能提供24小时急诊检验服务。1能提供24小时急诊检验服务。1、急诊检验工作制度，查看排班表检验科27652急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。2、征求意见记录，急诊检验项目目录检验科第 14 页，共 78 页27663明确急诊检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。3、急诊检验报告相关规定，查看检验科2767【】符合“”，并27681检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。见前27692急诊检验项目在规定时间内报告。2770【】符合“”，并 27711开展急性心肌梗死标志物、凝血和感染等指

38、标的测定。1、急性心肌损伤标志物、凝血功能、感染等指标，查看检验科27722临床各科对开展急诊检验服务满意度高。2、满意度调查报告检验科各临床科室277341513 【】医疗部陈俊2774检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。1检验项目符合卫生行政部门准入范围。1、卫生行政部门检验项目准入范围检验科27752检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。2、检验仪器、试剂三证，国家标准和准入范围检验科设备科27763检验收费经过物价部门核准。3、检验收费经过物价部门核准文件检验科医务科27774能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的

39、应急检测能力和技术储备。4、查看，分子诊断项目检验科27785相关人员知晓履职要求。5、提问检验科2779【】符合“”，并 27801职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。1、监管记录检验科医务科27812进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。2、各项技术参数验证记录，维护检修记录检验科设备科2782【】符合“”，并27831仪器、试剂三证均在有效期内。1、提供三证检验科设备科27842项目收费规范，无违规收费。2、实地查看检验科医务科278541514 【】医疗部陈俊能提供24小时急

40、诊检验服务。第 15 页，共 78 页2786有新项目审批及实施流程。 1 有新项目审批及实施流程。新项目审批及实施流程（流程图）检验科医务科27872 新项目开展应至少包括以下几个步骤：2788（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。2789（2）征求相关临床科室专家意见。 2790（3）评估新项目开展的意义。2791（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。2792（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。设备科2793（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。医务科2794【】符合“”，并 27951有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，

41、改进项目管理。1、跟踪记录检验科医务科各临床科室27962有职能部门监管记录。2、监管记录医务科2797【】符合“”，并2798新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。新项目开展审批资料及实施记录检验科医务科27994 415152 2有有实实验验室室安安全全流流程程，制制度度及及相相应应的的标标准准操操作作流流程程，遵遵照照实实施施并并记记录录。280041521 【】医疗部陈俊2801有实验室安全管理制度和流程。1检验科主任为实验室安全责任人。1、科主任为实验室安全责任人检验科28022有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。

42、2、实验室安全管理制度和流程（流程图）检验科医务科28033保存完整的安全记录。3、安全记录检验科28044开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。4、培训记录，提问检验科2805【】符合“”，并28061各实验室设置安全员,负责各个场所的安全。 安全相关活动记录检验科28072保存完整的各项安全相关活动记录。第 16 页，共 78 页2808【】符合“”，并2809严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。安全管理记录检验科281041522 【】医疗部陈俊2811实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。1实验室生物

43、安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。1、查看，实验室生物安全等级标志检验科28122合理设计工作流程以避免交叉污染。2、工作流程（流程图）检验科2813【】符合“”，并2814有职能部门监督检查。督查记录检验科2815【】符合“”，并28161无违规情况。工作记录检验科28172若设置有结核检测实验室，则应至少达到P2实验室标准。（可选）281841523 【】医疗部陈俊2819实验室配置充分的安全防护设施。1根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。1、个人防护相关规定，查看检验科28202配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。2、维

44、护记录，查看检验科设备科28213设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。3、警示标识，查看检验科28224如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。（可选）4、管理规定，防护措施检验科28235对相关人员进行培训。5、培训记录检验科2824【】符合“”，并28251根据实验等级设置个人防护，能执行。1、查看及措施检验科28262实验室出口处设有专用手部消毒设备。2、查看检验科28273各种设施定期维护，保障正常。3、维护记录检验科设备科2828【】符合“”，并2829实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案

45、管理。健康档案，查看检验科283041524【】医疗部陈俊有实验室安全管理制度和流程。第 17 页，共 78 页2831有消防安全保障。1建立易燃、易爆物品的储存使用制度。消防安全制度及相关记录；现场查看检验科28322设置专门的储藏室、储藏柜。28333指定专门人员负责实验室的消防安全。28344定期检查灭火器的有效期。28355保持安全通道畅通。2836【】符合“”，并28371定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。监管记录检验科总务科28382对消防安全检查发现的问题，及时整改。检验科保卫科2839【】符合“”，并2840有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。培训

46、记录，消防演习记录检验科284141525 【】医疗部陈俊2842实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。1制订各种传染病职业暴露后应急预案。1、各种传染病职业暴露后应急预案，措施，流程（流程图）检验科院感办28432相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。2、提问检验科2844【】符合“”，并2845对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。培训演练记录检验科2846【】符合“”，并2847有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。职业暴露处置登记及随访记录，案例分析检验科院感办284841526 【】医疗部陈俊2849实验

47、室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。1制订针对不同情况的消毒措施并实施。 1、消毒措施及记录检验科28502定期监控各种消毒用品的有效性。2、监控记录检验科28513有标本溢洒处理流程。3、标本溢洒处理流程（流程图）检验科28524相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。4、查看，提问检验科2853【】符合“”，并28541保留各种消毒记录，记录完整。 1、各种消毒记录检验科28552定期对消毒用品的有效性进行监测。2、定期监测记录检验科第 18 页，共 78 页28563主管部门定期检查、分析、反馈、整改。3、监管记录院感办2857【】符合“”，并2

48、858根据监测结果分析，持续改进消毒管理。 督导改进记录检验科院感办285941527 【】医疗部陈俊2860实验室废弃物、废水的处置符合要求。依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。实验室废弃物、废水的处理流程（流程图）及处理记录检验科院感办2861【】符合“”，并28621有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。1、自查记录检验科28632职能部门有监管记录，有改进措施。2、监管记录院感办2864【】符合“”，并2865实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。登记资料，工作记录检验科院感办286641528 【】医疗部陈俊2

49、867实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。（可选，县医院必选）1建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。28682微生物实验室有专人负责菌(毒)种管理。2869【】符合“”，并28701样品收集、取用有相应的过程记录。28712有相应的应急预案。28723职能部门有监管记录，有改进措施。2873【】符合“”，并2874实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。287541529【】医疗部陈俊2876实验室建立化学危险品的管理制度。1建立化学危险品的管理制度。1、化学危险品的管理制度检验科28772建立化学危险品清单和安全数据表。2、化学危险品清单和安

50、全数据表检验科28783指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。3、见1及使用记录检验科28794有化学危险品溢出与暴露的应急预案。4、化学危险品溢出与暴露的应急预案检验科保卫科28805相关人员对制度和预案的知晓率95%。5、培训，提问检验科2881【】符合“”，并实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。第 19 页，共 78 页2882有职能部门监管的记录。监管记录检验科保卫科2883【】符合“”，并2884针对监管情况，持续改进危险品管理工作。督导改进记录检验科28854 415153 3由由具具备备临临床床检检验验专专业业资资质质

51、的的人人员员进进行行检检验验质质量量控控制制活活动动，解解释释检检查查结结果果。288641531 【】医疗部陈俊2887有明确的临床检验专业技术人员资质要求。1医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。1、人员资质一览表，检验工作人员的资质与能力要求的规定院办检验科28882大型生化分析仪操作人员经过考核后，持证上岗。2、3、上岗证检验科28893医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选）2890【】符合“”，并28911生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。卫生部上岗证检验科28922

52、医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则60%员工持证上岗。（可选）检验科2893【】符合“”，并2894科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。见1院办289541532 【】医疗部陈俊2896不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。1不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。1、上岗、轮岗记录，培训记录，授权书检验科医务科28972选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作2、授权书及工作记录，查看检验科医务科2898【】符合“”，

53、并2899对授权工作实行动态管理。1、授权动态管理记录检验科2900有职能部门监督检查，评价培训效果。2、监管记录检验科医务科2901【】符合“”，并2902培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。培训考核记录，授权评价分析记录检验科医务科实验室建立化学危险品的管理制度。第 20 页，共 78 页29034 415154 4检检验验报报告告及及时时、准准确确、规规范范，严严格格审审核核制制度度。290441541 【】医疗部陈俊2905保证每一项检验结果的准确性。实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。

54、查看，质控活动记录检验科2906【】符合“”，并2907开展室内质控与室间质评，保障检验质量。质控活动记录检验科2908【】符合“”，并2909室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。质控活动分析检验科291041542 【】医疗部陈俊2911严格执行检验报告双签字制度。1严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。1、检验报告双签字制度，查看检验科29122指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。 2、审核人资质检验科2913【】符合“”，并29141审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。1、见C级1检验科29152对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关

55、记录。2、相关记录检验科29163制定复检制度并保留相关的复检记录。3、复检制度及记录检验科2917【】符合“”，并2918有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。自查记录检验科291941543 【】医疗部陈俊2920检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。 1严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（）。1、检验报告管理制度及相关规定检验科医务科29212定期评估检验结果的报告时间。2、评估记录检验科29223明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；提供预约检测。3、 特殊项目”清单，查看，预约检测记录检验科2923【】符

56、合“”，并29241临检常规项目30分钟出报告。1、2、3、.见C级1检验科29252生化、免疫常规项目1个工作日出报告。29263微生物常规项目4个工作日。29274时限符合率90%。4、监管记录检验科第 21 页，共 78 页2928【】符合“”，并2929对存在的问题持续改进有成效。督导改进记录检验科293041544【】医疗部陈俊2931检验报告格式规范、统一。1检验报告单格式规范、统一，有书写制度。1、检验报告单书写制度，查看检验科医务科29322报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。2、3、4、5、现场查看检验科29333检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范

57、围。29344检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。29355有双签字。2936【】符合“”，并29371科室有专门人员定期自查、反馈、整改。1、自查记录检验科29382有职能部门监督检查、反馈，落实整改措施。2、监管记录医务科检验科2939【】符合“”，并2940检验报告合格率95%。定期抽查评价记录检验科294141545【】医疗部陈俊2942实验室与临床建立有效的沟通方式。1实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。1、.实验室与临床建立有效沟通机制及沟通记录检验科各临床科室29432实验室通过有效的途径（如参与临

58、床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。2、宣传记录检验科2944【】符合“”，并2945定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。总结分析报告，培训记录检验科2946【】符合“”，并2947建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2次，共同改进检验工作质量和服务质量。科间协调会议制度，会议记录检验科各临床科室29484 415155 5有有试试剂剂与与校校准准品品管管理理规规定定，保保证证检检验验结结果果准准确确合合法法。294941551 【】医疗部陈俊2950有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。1有试剂与校准品管理的相关制

59、度。 1、试剂与校准品管理制度检验科医务科检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。 第 22 页，共 78 页29512专人管理，有明确的岗位职责。2、职责分工一览表，岗位职责检验科2952【】符合“”，并29531试剂与校准全部符合法规规定的标准。1、试剂与校准品管理记录检验科29542医院统一采购，途径合法。2、采购记录检验科29553有使用登记制度。3、使用登记制度检验科2956【】符合“”，并29571试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。1、试剂批准文号，查看检验科29582无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。2、分析报告检验科29594.15.64.15.

60、6科科主主任任与与具具备备资资质质的的人人员员组组成成质质量量与与安安全全管管理理小小组组，能能够够用用质质量量与与安安全全管管理理核核心心制制度度、岗岗位位职职责责与与质质量量安安全全指指标标，落落实实全全面面质质量量管管理理与与改改进进制制度度，开开展展室室内内质质控控、参参加加室室间间质质评评，对对床床旁旁检检验验项项目目按按规规定定进进行行比比对对和和质质量量控控制制。296041561 【】医疗部陈俊2961由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。1由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员