高血疗的新进展

1、高血压治疗的新进展高血压治疗的新进展华中科技大学同济医学院附属协和医院魏宇淼抗高血压药物的获益抗高血压药物的获益及一线抗高血压药物及一线抗高血压药物 降低血压是预防心血管事件的基础，尽管不排除不同药物的降压外效应，但降低血压本身对心血管病事件的预防作用至少占80%的作用，其余20%的效应与不同药物降压外作用有关（allhat研究与ascot研究） 控制高血压是降低其危害的最关键措施，控制血压可减少脑卒中事件40%，冠脉事件16%，心力衰竭50% 一线抗高血压药物主要包括钙拮抗剂、ras阻滞剂、利尿剂及beta阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂主要适应证及优势： 抗高血压的重要药物，具有明确的靶器官保护作用

2、。尤其是脑脑血管病患者、心肌缺血患者、老年收缩期高血压患者和东方人血管病患者、心肌缺血患者、老年收缩期高血压患者和东方人群群 降压作用更强，副作用和禁忌证更少，联合使用范围更广主要副作用或禁忌： 心动过缓（ndhp）、低血压、心肌抑制、头痛潮红、下肢水肿钙拮抗性能的影响因素： 有无传导系统抑制作用、心肌抑制性及血管选择性、作用是否持久及对交感系统兴奋的影响肾素系统抑制剂肾素系统抑制剂主要适应证： 各阶段心力衰竭； 高血压，尤其是心血管病高危患者，包括糖尿病糖尿病、代谢综合征及动脉粥样硬化证据的高危心血管患者； 心肌梗死，包括急性期、心梗后左室功能障碍 肾病肾病，包括糖尿病肾病、非糖尿病肾病、蛋

3、白尿、肾功能衰竭 主要副作用： 咳嗽、血管性水肿、氮质血症及肾功能损害、高钾血症、低血压、皮肤反应（免疫性皮疹、味觉紊乱、中性粒细胞减少）主要禁忌证： 妊娠、双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平显著升高(3 mg/dl)或曾有无尿性肾衰竭、高血钾症、低血压、咳嗽或血管性水肿利尿剂利尿剂优势适应证： 钠摄入过多和钠敏感是部分高血压形成的原因，尤其是老年患者和东方人群或黑人。因此，利尿剂适用于老年患者和东方人群 多种降压药物的使用会导致继发性水钠潴留，尤其是肾素系统抑制剂和血管扩张剂，因此利尿剂成为重要的联合用药主要副作用或禁忌： 电解质丢失（低钾、低钠）、尿酸升高及痛风、糖脂代谢影响、神经内分泌激活、阳痿

4、 使用注意： 很小剂量、长效制剂、长期维持受体阻滞剂受体阻滞剂优势适应证： bb降低血压在一线降压药物中并不占有优势，故与血压本身密切相关的一类心血管事件如脑中风bb不占优势，但bb具有一系列的突出的心脏保护作用，如心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭、心动过速、猝死预防，故对并发上述疾病的高血压患者，使用bb获益明显主要副作用： 过度心脏治疗作用：心动过缓、传导阻滞、负性肌力 平滑肌痉挛：支气管痉挛、肢端发冷、疲乏 糖脂代谢干扰 中枢副作用：失眠、抑郁、阳痿主要禁忌证： 支气管痉挛性疾病、心动过缓或二度以上房室传导阻滞、低血压、未控制的收缩性心力衰竭或休克、严重抑郁、活动的外周血管病及雷诺现象使用注

5、意： 尽可能使用高选择性、无内在拟交感活性、脂溶、长效制剂心血管病高危高血压与我国高血压的人群特征心血管病高危高血压与我国高血压的人群特征 高血压的临床特征分类高血压的临床特征分类 中西方高血压并发症的区别中西方高血压并发症的区别 生活方式改变后多重心血管病危险因素的发展生活方式改变后多重心血管病危险因素的发展 我国心血管病尤其是冠心病处显著上升通道我国心血管病尤其是冠心病处显著上升通道高血压合并危险因素的患者人数迅速增加高血压合并危险因素的患者人数迅速增加危险因素：吸烟、糖尿病、肥胖危险因素：吸烟、糖尿病、肥胖(bmi 28)、低低hdl-c(hdl-c=3rf%0 010102020303

6、040405050606070703.53.517.317.334.234.245.145.123.623.638.038.025.025.013.413.40rf1rf2rf=3rfconsider研究研究心血管病事件与心血管高危与心血管病事件与心血管高危与rasras关系密切关系密切1dzau vj, et al. circulation 2006;114:28502870; 2figure adapted from dzau v, braunwald e. am heart j 1991;121:12441263; 3yusuf s, et al. lancet 2004;364:937

7、952心心/脑脑血管死亡血管死亡终终末期末期肾肾病病肾肾病病大量大量蛋白尿蛋白尿微蛋白尿微蛋白尿内皮功能内皮功能障碍障碍危危险险因素因素高血高血压压, 糖尿病糖尿病, 肥胖肥胖, 吸烟吸烟, 年年龄龄动脉粥样硬化动脉粥样硬化 左室肥厚左室肥厚心梗心梗卒中卒中重塑重塑心室心室扩张扩张认认知功能障碍知功能障碍充血性心衰充血性心衰继发继发性卒中性卒中终终末期心末期心脏脏病，病，脑损伤脑损伤和痴呆和痴呆抗高血压药物的选择与联合抗高血压药物的选择与联合 抗高血压药物可分为以阻滞水钠系统为主的抗高血压药物和阻滞肾素系统为主的药物，脑卒中、心力衰竭的发生与血压升高关系非常密切，使用ccb或利尿剂降低血压，即

8、可显著预防其发病；冠心病、肾脏疾病及糖尿病的发生与ras激活关系密切，使用阻滞ras的药物可能更合适 阻滞水钠系统为主的抗高血压药物和阻滞肾素系统为主的药物有突出的协同作用，其中ccb和rasi，必要时增加利尿剂的联合是最佳的联合方式（acomplish研究）原发性难治性高血压：因素分析原发性难治性高血压：因素分析部分患者即使联合治疗，仍然血压不能控制，此即难治性高血压，主要因素有： 高代谢负荷：这在肥胖、超重、代谢综合征、胰岛素抵抗、糖耐量异常和糖尿病的患者中较为突出，高热量摄入，低体力活动均促进胰岛素抵抗的产生，通过多种复杂的机制形成血压升高和治疗困难。这类患者同时易于形成动脉粥样硬化 容

9、量超负荷：这在肾性高血压和盐敏感高血压患者中最为突出，部分高血压患者需要充分控制容量后血压才能满意下降难治性高血压的治疗难治性高血压的治疗 继发性因素的排除 良好的随从性、足够的剂量、规范的联合治疗 利尿剂 醛固酮阻滞剂 减轻体重与限制饮酒常用抗高血压药物常用抗高血压药物作用于容量的利尿剂： 一、一、噻嗪类及泮利尿剂噻嗪类及泮利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺、美托拉宗、呋噻米、托拉塞米：氢氯噻嗪、吲达帕胺、美托拉宗、呋噻米、托拉塞米交感抑制剂： 二、中枢肾上腺能阻滞剂：可乐定、甲基多巴 三、外周肾上腺素能拮抗剂：利血平 四、alpha阻断剂：特拉唑嗪、多沙唑嗪、酚妥拉明、乌拉地尔 五、beta阻滞剂

10、：普萘洛尔、噻吗洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔 六、alphabeta阻断剂：拉贝洛尔、卡维地洛肾素系统阻滞剂： 七、ace抑制剂：卡托普利、伊那普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、赖诺普利、喹那普利、福辛普利、群多普利、莫西普利、西拉普利、咪哒普利 八、at1受体阻滞剂：氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、伊普沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦 九、肾素抑制剂：阿利吉仑 十、中性内肽酶（nep）/ace双重抑制剂：奥马曲拉扩张血管剂： 十一、钙拮抗剂：硝苯地平控释、非洛地平、氨氯地平、拉西地平、尼卡地平缓释 十二、直接血管扩张剂：肼屈嗪、米诺地尔 十三、钾开放剂：尼可地尔（一般用于冠心病）、吡那地

11、尔、米诺地尔 十四、5ht受体阻断剂：酮色林 十五、内皮素受体拮抗剂：（用于治疗肺动脉高压）波生坦（全可立）、安贝生坦（凡瑞克） 十六、前列腺素制剂：（用于治疗肺动脉高压）前列地尔、依前列醇、贝前列素几个新型抗高血压药物几个新型抗高血压药物肾素抑制剂：阿利吉仑肾素抑制剂：阿利吉仑有有血管扩张作用的血管扩张作用的阻滞剂：阻滞剂：奈必洛尔奈必洛尔内皮内皮素受体素受体a拮抗剂拮抗剂: 达卢生坦达卢生坦醛固酮醛固酮拮抗拮抗剂：依普利酮剂：依普利酮ace-中性内肽酶双重中性内肽酶双重抑制剂：奥马曲抑制剂：奥马曲拉拉血管紧张素血管紧张素受体受体-脑啡肽酶双重脑啡肽酶双重阻滞剂阻滞剂ang ii/et1双重

12、阻滞剂双重阻滞剂直接直接血管扩张剂血管扩张剂aceiacei - -阻滞剂阻滞剂arbsarbs中枢中枢 2 2 激动剂激动剂 非二氢吡啶类非二氢吡啶类钙拮抗剂钙拮抗剂 - -阻滞剂阻滞剂噻嗪类噻嗪类利尿药利尿药二氢吡啶类二氢吡啶类类钙拮抗剂类钙拮抗剂aliskiren）*p0.02 vs 安慰剂安慰剂; *p0.005; *p0.0005 vs 安慰剂安慰剂gradman ah, et al. 2005 (study 2201)01552010n=133n=129n=130n=127n=130*p=0.005p=0.01安慰剂安慰剂 150300600150n=133n=129n=130n=

13、127n=130*阿利吉仑阿利吉仑 (mg)dbpsbp厄贝沙坦厄贝沙坦(mg)阿利吉仑阿利吉仑 (mg)厄贝沙坦厄贝沙坦(mg)安慰剂安慰剂 1503006001506.39.311.811.58.95.311.415.815.712.58周时，与基线相比，平均坐位血压变化值周时，与基线相比，平均坐位血压变化值 (mmhg)（agelessageless研究）研究）cardiovascular & hematological agents in medicinal chemistry, 2010. 8(1): 1-10.单药对照单药对照联合联合用药用药*p0.0001 vs 安慰剂组

14、安慰剂组; p0.0001 vs 阿利吉仑阿利吉仑/缬沙坦联合治疗组缬沙坦联合治疗组12.8201510508周时，周时， 与基线相比，平均坐位血压的变化均值与基线相比，平均坐位血压的变化均值 (mmhg) 4.613.017.2*n=455n=430n=453n=4384.19.09.712.2*n=455n=430n=453n=4382.53.2*4.44.2*oparil s, et al. 2007 (study 2327)dbpsbp安慰剂安慰剂阿利吉仑阿利吉仑 300 mg缬沙坦缬沙坦 320 mg阿利吉仑阿利吉仑/缬沙坦缬沙坦 300/320 mg单一用药（单一用药（300mg）

15、与缬沙坦类似，联合用药明显提高降压效果）与缬沙坦类似，联合用药明显提高降压效果weir m, et al. 2007 (pooled analysis)安慰剂安慰剂n = 781阿利吉仑阿利吉仑 75 mgn = 478阿利吉仑阿利吉仑150 mgn = 774阿利吉仑阿利吉仑300 mgn = 768阿利吉仑阿利吉仑600 mgn = 296所有所有n = 2316任何严重不良事件，任何严重不良事件，n (%) 5 (0.6)3 (0.6)3 (0.4)4 (0.5)1 (0.3)11 (0.5)任何不良事件，任何不良事件，n (%)314 (40.2)193 (40.4)290 (37.5

16、)309 (40.2)130 (43.9)922 (39.8)因不良事件停药，因不良事件停药，n (%)27 (3.5)8 (1.7)12 (1.6)20 (2.6)5 (1.7)45 (1.9)阿利吉仑单药治疗组，整体发生率超过阿利吉仑单药治疗组，整体发生率超过2%的不良事件，的不良事件，n(%)头痛头痛68 (8.7)31 (6.5)42 (5.4)*44 (5.7)*15 (5.1)132 (5.7)*鼻咽炎鼻咽炎45 (5.8)34 (7.1)33 (4.3)29 (3.8)5 (1.7)*101 (4.4)腹泻腹泻9 (1.2)6 (1.3)9 (1.2)18 (2.3)28 (9.

17、5)61 (2.6)*ae，不良事件，不良事件; sae，严重不良事件。，严重不良事件。 *p0.05; *p0.01; p0.0001 vs 安慰剂组。安慰剂组。 强效、可提高一氧化氮水平，有舒血管效应。比阿替洛强效、可提高一氧化氮水平，有舒血管效应。比阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等的尔、美托洛尔、比索洛尔等的1特异性更强特异性更强；1 选择选择性是目前最强的，大约是比索洛尔的性是目前最强的，大约是比索洛尔的3.5倍倍 用途：降血压，不抑制心用途：降血压，不抑制心功能功能 降压谷降压谷-峰比峰比90% 常用量：常用量：5mg，qd，连续使用不会有，连续使用不会有耐药性耐药性 对糖代谢影响对糖

18、代谢影响小小indian j pharmacol. 2012 may-jun; 44(3): 407411. 内皮素内皮素-1（et-1）是具有强力血管收缩效应的内源）是具有强力血管收缩效应的内源性活性肽，主要通过作用于性活性肽，主要通过作用于g蛋白偶联的内皮素受体蛋白偶联的内皮素受体（etr），启动下游多种信号通路而发挥作用。），启动下游多种信号通路而发挥作用。 哺乳动物中有哺乳动物中有a和和b两种亚型的两种亚型的etr，其中，其中a型型etr主要分布于血管平滑肌细胞，在血管张力和血压调节主要分布于血管平滑肌细胞，在血管张力和血压调节中起重要作用。中起重要作用。 达卢生坦对达卢生坦对a型型etr有有高选择性高选择性、口服有效口服有效且且作用时作用时间长间长，因此可用于长期降压治疗。，因此可用于长期降压治疗。 达卢生坦每日剂量在达卢生坦每日剂量在300毫克以内有较好的耐受性，毫克以内有较好的耐受性，主要不良反应有外周水肿、头疼、鼻窦炎、头晕、鼻主要不良反应有外周水肿、头疼、鼻窦炎、头晕、鼻咽炎、胃肠炎等。咽炎、胃肠炎等。lancet. 2009. 374（9699）: 1423-1431. 不同剂量达卢生坦对顽固性高血压的降压作用不同剂量达卢生坦对顽固性高血压的降压作用收缩压下降幅度收缩压下降幅度舒张压下降幅度舒张压下降幅度the journal of clinica