理论：咳嗽咳痰

1、 咳嗽咳痰咳嗽咳痰 急诊科急诊科 苏然苏然PBL (Problem-Based LearningPBL (Problem-Based Learning)基于问题式学习基于问题式学习 知识面要广得多知识面要广得多 实际操作能力也要强很多实际操作能力也要强很多 自主学习能力的增强自主学习能力的增强 对终身学习很有帮助对终身学习很有帮助PBLPBL的历史的历史 最早起源于最早起源于2020世纪世纪5050年代美国西余年代美国西余大学医学院的综合课程教育大学医学院的综合课程教育 1969 1969 年由美国的神经病学教授在加年由美国的神经病学教授在加拿大的麦克马斯特大学首先把拿大的麦克马斯特大学首先把

2、PBLPBL引入引入了医学教育领域。了医学教育领域。 PBLPBL的历史的历史v我国最早是我国最早是19861986年由上海第二医科大学和年由上海第二医科大学和西安医科大学引进西安医科大学引进PBLPBL的。的。9090年代以来年代以来, ,引引进进PBLPBL的院校逐渐增多。的院校逐渐增多。v目前已成为国际上流行的一种教学方法。目前已成为国际上流行的一种教学方法。PBLPBL教学思路的设计教学思路的设计教师课前提出问题教师课前提出问题护士查找资料护士查找资料分分 组组 讨讨 论论教教 师师 总总 结结PBLPBL教学的场所与形式教学的场所与形式图书馆图书馆医院医院网络网络教材及各种参考书教材

3、及各种参考书教师教师同学之间的讨论同学之间的讨论PBLPBL简单模式简单模式 六步问答法六步问答法患者，男，患者，男，8585岁。于岁。于20142014年年6 6月月3030日凌晨日凌晨2 2时时因因“血压升高血压升高3 3小时突小时突发喘憋、胸闷伴咳嗽咳发喘憋、胸闷伴咳嗽咳痰半小时痰半小时”由由120120平车推入急诊。入室时患者平车推入急诊。入室时患者神志清醒神志清醒，烦躁烦躁，喘息貌，口唇指端紫绀，喘息貌，口唇指端紫绀，面部大汗，双肺呼吸音粗，咳白色泡沫样痰面部大汗，双肺呼吸音粗，咳白色泡沫样痰液，可闻及湿罗音，腹部无压痛，双下肢凹液，可闻及湿罗音，腹部无压痛，双下肢凹陷性水肿、端坐卧

4、位。陷性水肿、端坐卧位。查体：查体：T3T38 8. .6 6、P107P107次次/ /分、分、R R3232次次/ /分、分、BP107/65mmHgBP107/65mmHg、SPOSPO2 291%91%。实验室检查：实验室检查：血常规：血常规：WGB10.4WGB10.4* *10109 9/L,N/L,N：71.74%,L71.74%,L：20.7%20.7%心梗三项：心梗三项：CK-MB 13.1ng/mlCK-MB 13.1ng/ml；cTnl1.0ng/mlcTnl1.0ng/ml； MyO50ng/ml;BNP1882pg/ml MyO50ng/ml;BNP1882pg/ml

5、急诊生化：急诊生化：K5.2mmol/L,Na 128mmol/LK5.2mmol/L,Na 128mmol/L 氯氯98.8mmol/L,98.8mmol/L,尿素氮尿素氮4.8mmol/L4.8mmol/L血气分析：血气分析：PacoPaco2 234.7mmHg34.7mmHg，PaoPao2 242mmHg,PH7.4842mmHg,PH7.48心电图：窦性心律，心电图：窦性心律，P P波高尖，波高尖，T T波倒置波倒置胸片：右下肺大片状模糊渗出影，考虑轻度肺胸片：右下肺大片状模糊渗出影，考虑轻度肺 水肿水肿病例摘要病例摘要既往史：既往有既往史：既往有“脑梗塞、高血压病、冠心脑梗塞、高

6、血压病、冠心病、通风、高脂血症。病、通风、高脂血症。思路？思路？l什么是咳嗽咳痰？什么是咳嗽咳痰？l是不是咳嗽咳痰？是不是咳嗽咳痰？l是什么性质和类型？是什么性质和类型？l是什么原因？是什么原因？l如何治疗和护理？如何治疗和护理？l预后怎样？预后怎样？什么是咳嗽咳痰什么是咳嗽咳痰? ?咳嗽咳嗽：是由于延髓咳嗽中枢受到刺激而引起。是由于延髓咳嗽中枢受到刺激而引起。刺激传至脑干的咳嗽中枢，经传出神经纤维，刺激传至脑干的咳嗽中枢，经传出神经纤维，在通过喉下神经、膈神经及脊神经分别将反射在通过喉下神经、膈神经及脊神经分别将反射传至生门、膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽动作。传至生门、膈肌及其他呼吸肌，引起咳

7、嗽动作。痰痰：是正常支气管粘膜纤体分泌的沙量粘液，是正常支气管粘膜纤体分泌的沙量粘液，其成分主要包括水、蛋白质、粘液蛋白、多糖、其成分主要包括水、蛋白质、粘液蛋白、多糖、电解质、粘毛脱落细胞及血细胞等可是呼吸道电解质、粘毛脱落细胞及血细胞等可是呼吸道保持湿润。保持湿润。咳嗽是一种神经反射过程，大部分咳嗽刺咳嗽是一种神经反射过程，大部分咳嗽刺激来自呼吸道粘膜，部分来自呼吸道以外激来自呼吸道粘膜，部分来自呼吸道以外的器官与组织。是一种保护性反射动作，的器官与组织。是一种保护性反射动作，又是呼吸系统疾病最常见的症状之一。人又是呼吸系统疾病最常见的症状之一。人体借助咳嗽可清除子外界侵入呼吸道的异体借助

8、咳嗽可清除子外界侵入呼吸道的异物与呼吸道内分泌物，已消除呼吸道刺激物与呼吸道内分泌物，已消除呼吸道刺激因子，抵御感染。因子，抵御感染。咳嗽的性质咳嗽的性质干性干性：咳而无痰或痰量甚少称干性咳嗽，：咳而无痰或痰量甚少称干性咳嗽，起特点为咳嗽短促、断续、音调高。多起特点为咳嗽短促、断续、音调高。多见于支气管异物、肿瘤、胸膜炎、肺结见于支气管异物、肿瘤、胸膜炎、肺结核、气管受压、外耳道刺激等。核、气管受压、外耳道刺激等。湿性湿性：咳嗽伴多痰称湿性咳嗽。见于慢：咳嗽伴多痰称湿性咳嗽。见于慢性咽炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿、性咽炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核等。空洞型肺结核等。咳嗽的病程咳嗽

9、的病程急性：急性骤然发生的咳嗽多见于急性急性：急性骤然发生的咳嗽多见于急性上呼吸道感人、急性支气管炎、大叶性上呼吸道感人、急性支气管炎、大叶性肺炎等。肺炎等。慢性：慢性长期持续性咳嗽多见于慢性慢性：慢性长期持续性咳嗽多见于慢性咽炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌等。咽炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌等。咳嗽的节律咳嗽的节律单发、散发微咳单发、散发微咳：多见于喉炎、气管炎、：多见于喉炎、气管炎、吸烟者及早起肺结核患者等。吸烟者及早起肺结核患者等。阵发性、痉挛性咳嗽阵发性、痉挛性咳嗽：具有明显发作性，：具有明显发作性，见于刺激性气体吸入、支气管异物吸入、见于刺激性气体吸入、支气管异物吸入、百日咳、过敏、

10、支气管哮喘等。百日咳、过敏、支气管哮喘等。周期性、连续性咳嗽周期性、连续性咳嗽：具有一定时间性，：具有一定时间性，多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肿、左心功能不全左心功能不全等。等。咳嗽的音色咳嗽的音色嗽嘶哑性咳嗽：嗽嘶哑性咳嗽：见于喉结核、声带炎症、喉癌等。见于喉结核、声带炎症、喉癌等。声音低微的咳嗽：声音低微的咳嗽：见于极度衰竭或声带麻痹者等。见于极度衰竭或声带麻痹者等。阵发性痉挛性咳嗽：阵发性痉挛性咳嗽：见于喉部疾患、气管受压、百日咳等见于喉部疾患、气管受压、百日咳等。短促轻咳，咳而不畅：短促轻咳，咳而不畅：见于干性胸膜炎、早期肺结核、胸腹见于

11、干性胸膜炎、早期肺结核、胸腹部创伤或手术后，患者在咳嗽时常用手按压患处以减轻疼痛。部创伤或手术后，患者在咳嗽时常用手按压患处以减轻疼痛。金属音调咳嗽：金属音调咳嗽：是由于纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接是由于纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致。压迫气管所致。痰的性质痰的性质l浆液性痰或泡沫样痰：浆液性痰或泡沫样痰：l粘液痰：粘液痰：l粘液浓性痰：粘液浓性痰：l脓性痰：脓性痰：l血性痰：血性痰：咳嗽、咳痰与时间咳嗽、咳痰与时间和体位的关系和体位的关系l晨起咳嗽多见于呼吸道慢性炎症晨起咳嗽多见于呼吸道慢性炎症l昼间咳嗽多见于支气管和肺部炎症昼间咳嗽多见于支气管和肺部炎症及及心力衰竭心力衰

12、竭者者l夜间咳嗽加重对见于肺结核夜间咳嗽加重对见于肺结核l进食时咳嗽见于胃食管反流使胃内进食时咳嗽见于胃食管反流使胃内容物呛入气管容物呛入气管l仰卧姿势改变而引起咳嗽见于肺脓仰卧姿势改变而引起咳嗽见于肺脓肿肿l纵膈肿瘤、大量胸腔积液在改变体纵膈肿瘤、大量胸腔积液在改变体位时会引起咳嗽位时会引起咳嗽分析分析此患者为夜间突发胸闷、憋气、咳白色此患者为夜间突发胸闷、憋气、咳白色泡沫样痰液、不能平卧、泡沫样痰液、不能平卧、BNP(BNP(心衰指标心衰指标) ) 1882pg/ml1882pg/ml、氧分压降低。、氧分压降低。初步诊断为左心衰竭初步诊断为左心衰竭什么是急性左心衰？什么是急性左心衰？急性左

13、心衰急性左心衰：主要表现为肺循环淤血和心：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。急性弥漫排血量降低所致的临床综合征。急性弥漫性心肌损害、急性容量负荷过重、急性左性心肌损害、急性容量负荷过重、急性左室舒张受限都可能引起。发病急、突然出室舒张受限都可能引起。发病急、突然出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿罗音及哮鸣淋漓、心率加快、两肺广泛湿罗音及哮鸣音、心尖部奔马律。音、心尖部奔马律。 急性心里衰竭的临床严重程度常用急性心里衰竭的临床严重程度常用KillipKillip分级：分级： 级：无急性心力衰竭；体力活动不受限制，

14、日级：无急性心力衰竭；体力活动不受限制，日常活动无症状。常活动无症状。 II II级：急性心力衰竭，肺部中下肺野湿性啰音，级：急性心力衰竭，肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺淤血；体力活动不受限制，休心脏奔马律，胸片见肺淤血；体力活动不受限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。息时无症状，日常活动即可引起上述症状。 III III级：严重急性心力衰竭，严重肺水肿，满肺级：严重急性心力衰竭，严重肺水肿，满肺湿罗音，体力活动明显受限，体力活动不受限制，轻湿罗音，体力活动明显受限，体力活动不受限制，轻度日常活动即可引起上述症状。度日常活动即可引起上述症状。 IV IV级：心源性休克。不

15、能从事任何体力活动，级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活动后加重。休息时也有症状，体力活动后加重。是不是急性左心衰？是不是急性左心衰？支气管哮喘、支气管哮喘、ARDSARDS与左心衰的鉴别要点与左心衰的鉴别要点支气管哮喘支气管哮喘ARDSARDS左心衰左心衰体位体位半卧位半卧位很少端坐卧位很少端坐卧位端坐卧位不能平躺端坐卧位不能平躺痰液性质痰液性质无痰或粘稠白痰无痰或粘稠白痰感染时可见少量痰液感染时可见少量痰液大量白色或粉红色大量白色或粉红色泡沫痰泡沫痰肺部听诊肺部听诊无湿罗音无湿罗音湿罗音、哮鸣音湿罗音、哮鸣音湿罗音、哮鸣音湿罗音、哮鸣音心电图心电图无异常无异常无明显

16、异常可有心动过速或心律失常氧疗效果氧疗效果效果明显效果明显普通氧疗无效或效果普通氧疗无效或效果差差酒精湿化后效果显酒精湿化后效果显著著好发人群好发人群青年人青年人有急性肺损伤的疾病有急性肺损伤的疾病老年人或输液速度老年人或输液速度过快患者过快患者心音听诊心音听诊无杂音无杂音无杂音无杂音舒张期奔马律舒张期奔马律是什么原因？是什么原因？广泛的急性心肌梗塞，急性心肌炎或急广泛的急性心肌梗塞，急性心肌炎或急进型高血压时，左心室排血量急剧下降，进型高血压时，左心室排血量急剧下降，肺循环压力升高。肺循环压力升高。是什么原因？是什么原因？二尖瓣狭窄，尤其伴有心动过速时，心二尖瓣狭窄，尤其伴有心动过速时，心室

17、舒张期缩短，左心房的血液不能充分室舒张期缩短，左心房的血液不能充分地流入左心室，左心房瘀血扩张，因而地流入左心室，左心房瘀血扩张，因而引起肺静脉压升高。引起肺静脉压升高。是什么原因？是什么原因？严重的心律失常，如发作较久的快速性严重的心律失常，如发作较久的快速性心律失常或重度的心动过缓。心律失常或重度的心动过缓。 是什么原因？是什么原因？输液过快或过多，心脏的负荷突然增加，输液过快或过多，心脏的负荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高压。高压。治疗原则治疗原则1.1.患者取坐位患者取坐位2.2.吸氧吸氧3.3.吗啡吗啡4.4.快速利尿快速利尿5.5.

18、血管扩张剂血管扩张剂6.6.氨茶碱氨茶碱7.7.强心甙，最适用于有心房颤动伴有快心率并强心甙，最适用于有心房颤动伴有快心率并已知有心室扩大左心室收缩功能不全者已知有心室扩大左心室收缩功能不全者护理原则护理原则l病情观察病情观察l专科护理专科护理l基础护理基础护理病情观察病情观察l密切监测生命体征：呼吸频率和节律、血压、密切监测生命体征：呼吸频率和节律、血压、心率、血样饱和度。心率、血样饱和度。l心电图心电图l检查血电解质检查血电解质l复查血气分析复查血气分析l体位的改变体位的改变l神志及精神状态神志及精神状态l皮肤颜色和温度皮肤颜色和温度l尿量尿量专科护理专科护理l体位：立即取坐位或半卧位休息

19、，双腿下体位：立即取坐位或半卧位休息，双腿下垂，必要时轮流捆扎四肢。垂，必要时轮流捆扎四肢。l氧疗：纯氧面罩吸入，流量氧疗：纯氧面罩吸入，流量4-6L/min，有肺水肿者给予有肺水肿者给予35-50%酒精湿化氧气。酒精湿化氧气。l建立静脉通道：遵医嘱给予镇静药、利尿建立静脉通道：遵医嘱给予镇静药、利尿剂、正性肌力药、血管扩张剂。剂、正性肌力药、血管扩张剂。l出入量：严格记录出入量：严格记录24小时出入液量。合小时出入液量。合理安排输液，控制输液速度。理安排输液，控制输液速度。l做好除颤准备做好除颤准备基础护理基础护理管路护理管路护理：1.保持静脉通路及尿管通畅，避免牵拉、反折、保持静脉通路及尿

20、管通畅，避免牵拉、反折、扭曲等。扭曲等。2.密切观察穿刺处皮肤情况，发现红、中、疼密切观察穿刺处皮肤情况，发现红、中、疼痛应及时更换，保持敷料清洁、干燥，避免用痛应及时更换，保持敷料清洁、干燥，避免用力引起回血。使用前后生理盐水冲、封管。力引起回血。使用前后生理盐水冲、封管。3.每天定时更换尿袋，定期进行膀胱冲洗。长每天定时更换尿袋，定期进行膀胱冲洗。长期留置尿管者定期更换尿管。期留置尿管者定期更换尿管。基础护理基础护理管路护理管路护理：1.保持静脉通路及尿管通畅，避免牵拉、反折、保持静脉通路及尿管通畅，避免牵拉、反折、扭曲等。扭曲等。2.密切观察穿刺处皮肤情况，发现红、中、疼密切观察穿刺处皮

21、肤情况，发现红、中、疼痛应及时更换，保持敷料清洁、干燥，避免用痛应及时更换，保持敷料清洁、干燥，避免用力引起回血。使用前后生理盐水冲、封管。力引起回血。使用前后生理盐水冲、封管。3.每天定时更换尿袋，定期进行膀胱冲洗。长每天定时更换尿袋，定期进行膀胱冲洗。长期留置尿管者定期更换尿管。期留置尿管者定期更换尿管。基础护理基础护理心理护理心理护理：稳定患者情绪，大多数患者：稳定患者情绪，大多数患者有恐惧心理及濒死感。加上陌生的环境有恐惧心理及濒死感。加上陌生的环境和医护人员紧张的抢救场面，更加重了和医护人员紧张的抢救场面，更加重了患者的紧张心理，我们要进行耐心解释、患者的紧张心理，我们要进行耐心解释

22、、多关心患者，赢得他们的信任，使其积多关心患者，赢得他们的信任，使其积极配合治疗。极配合治疗。基础护理基础护理休息与活动休息与活动：1.保持环境空气清新、温湿度适宜、安静舒适，保持环境空气清新、温湿度适宜、安静舒适，告知病人及家属休息与睡眠的重要性。必要时告知病人及家属休息与睡眠的重要性。必要时使用镇静药物，帮助病人入睡。使用镇静药物，帮助病人入睡。2.根据病情取舒适的卧位。根据病情取舒适的卧位。3.心衰缓解后，根据其心功能分级决定活动量心衰缓解后，根据其心功能分级决定活动量4.若患者活动过程中有呼吸困难、胸痛、心悸、若患者活动过程中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白等情况，应

23、立即头晕、疲劳、大汗、面色苍白等情况，应立即停止活动。如患者休息后症状仍持续不缓解，停止活动。如患者休息后症状仍持续不缓解，应及时通知医生。应及时通知医生。基础护理基础护理饮食及便秘的护理饮食及便秘的护理：1.饮食已给低盐、低脂、高维生素、清淡、易饮食已给低盐、低脂、高维生素、清淡、易消化、且营养丰富，每餐不能过饱，多吃蔬菜，消化、且营养丰富，每餐不能过饱，多吃蔬菜，少食多餐，保持大便通畅。少食多餐，保持大便通畅。2.急性期做好心理疏导，向病人解释床上排便急性期做好心理疏导，向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。对控制病情的重要意义。3.指导病人采取通便的措施：如每天不定时顺指导病人采取通便

24、的措施：如每天不定时顺时针按摩腹部，恢复期早期下床活动，必要时时针按摩腹部，恢复期早期下床活动，必要时也可口服缓泻剂，保持大便通畅，防止便秘、也可口服缓泻剂，保持大便通畅，防止便秘、腹胀。腹胀。基础护理基础护理皮肤护理皮肤护理：1.保持床单位及皮肤清洁干燥，及时清理汗渍、保持床单位及皮肤清洁干燥，及时清理汗渍、大小便，去除污垢，及时更换异物，使病人感大小便，去除污垢，及时更换异物，使病人感到舒适。到舒适。2.严重水肿及强迫体位的患者可使用气垫床，严重水肿及强迫体位的患者可使用气垫床，每天定时按摩易受压部位。每天定时按摩易受压部位。3.定时指导并协助病人更换体位，翻身时不可定时指导并协助病人更换体位，翻身时不可拖、拉病人；使用便器是动作轻柔，移动便器拖、拉病人；使用便器是动作轻柔，移动便器时应将患者