急性肺栓塞诊疗指南

1、急性肺栓塞的规范化诊断与治疗概述n肺动脉栓塞肺动脉栓塞(pulmonary embolism , PE) 是欧美等发达国家最常见的致死性急症是欧美等发达国家最常见的致死性急症, 也也是各个年龄组主要的致死原因。是各个年龄组主要的致死原因。n在美国在美国, 肺栓塞病死率排在第肺栓塞病死率排在第3位位, 仅次于恶仅次于恶性肿瘤和心肌梗死性肿瘤和心肌梗死, 每年至少有每年至少有65万患者死万患者死于肺栓塞。英国年病死率于肺栓塞。英国年病死率100/ 1000 万。万。概述n肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的临床和病理生理综脉而引起肺循环障碍的

2、临床和病理生理综合征合征, 肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死死(pulmonary infarction) 。n临床可以表现为无症状、咯血、猝死临床可以表现为无症状、咯血、猝死, 症状症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关。功能相关。 概述n美国的尸体解剖研究表明美国的尸体解剖研究表明, 在不明死亡的住在不明死亡的住院患者中院患者中,大约有大约有60 %死于肺栓塞死于肺栓塞, 其误诊其误诊率高达率高达70 %。n肺栓塞在我国一直被认为是少见病肺栓塞在我国一直被认为是少见病, 但近但近10 年来有关的临床流行病学调查

3、发现患者数年来有关的临床流行病学调查发现患者数呈稳步上升趋势呈稳步上升趋势, 因此应引起临床医生的警因此应引起临床医生的警惕。惕。75 %血栓来源于下肢或盆腔的深静脉。血栓来源于下肢或盆腔的深静脉。1 肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现n肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血, 有人有人称为肺梗死三联征。称为肺梗死三联征。n呼吸困难发生率高达呼吸困难发生率高达60% , 多表现为劳力性呼吸多表现为劳力性呼吸困难。临床医生应注意呼吸困难的诱因、性质、困难。临床医生应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难应程度和持续时间。以胸憋闷为主诉的

4、呼吸困难应该与劳力性心绞痛鉴别。该与劳力性心绞痛鉴别。n胸痛发生率胸痛发生率17 % ,多为胸膜痛多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸为肺梗死累及到胸膜所致。少数患者表现为膜所致。少数患者表现为“心绞痛样痛心绞痛样痛”, 可能可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。n咯血发生率咯血发生率3 % , 血量不多血量不多, 鲜红色鲜红色, 数日后变为数日后变为暗红色暗红色, 提示有肺梗死。提示有肺梗死。 1 肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现n其他症状有咳嗽其他症状有咳嗽, 多表现为干咳多表现为干咳,可伴哮鸣可伴哮鸣音音; 惊恐惊恐, 由胸痛或低氧血症所致。由胸痛或低氧

5、血症所致。n当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时, 可引起可引起一时性脑缺血一时性脑缺血, 表现为晕厥表现为晕厥, 可为肺梗死的可为肺梗死的首发症状。首发症状。n应特别强调的是应特别强调的是, 临床表现为典型肺梗死三临床表现为典型肺梗死三联征的患者联征的患者不足不足20 %。 1 肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现n肺梗死体格检查可发现：肺梗死体格检查可发现：n 96 %患者有呼吸加快患者有呼吸加快, n 58 %患者可闻干口罗音、湿口罗音患者可闻干口罗音、湿口罗音,n 53%患者可闻到高音调的第二心音患者可闻到高音调的第二心音, n 44 %患者有心动过速患者有心动过速

6、( 100 次次/min) , n 43%的患者有发热的患者有发热( 37.8) , n 36%患者有出汗患者有出汗, n 32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征。患者有血栓性静脉炎的症状和体征。n 24%患者有下肢水肿患者有下肢水肿, n 23 %患者有心脏杂音。患者有心脏杂音。1 肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现n心动过速和血压下降心动过速和血压下降通常提示通常提示肺动脉主干肺动脉主干栓塞栓塞, 大块大块肺栓塞和肺栓塞和发绀发绀提示病情严重。提示病情严重。n胸部检查可无任何异常体征胸部检查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范围如一侧肺栓塞范围较大较大, 肺容积缩小。肺容积缩小。n心包摩擦音和胸膜

7、摩擦音心包摩擦音和胸膜摩擦音, 或有胸腔积液、肺动或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。脉高压和右心衰竭体征。 n重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。n颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。 1 肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现n肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉炎患者的下肢静脉, 因此因此, 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓形成形成( deep venous thrombosis , DVT) 对诊断肺栓塞有重要意义。对诊断肺栓塞有重要意义。nDVT可

8、表现为双下肢非对称性水肿可表现为双下肢非对称性水肿, 小腿或小腿或整个下肢肿胀整个下肢肿胀, 疼痛剧烈疼痛剧烈,肢体肌肉僵硬肢体肌肉僵硬, 浅浅静脉扩张静脉扩张, 皮肤色素沉着皮肤色素沉着, 甚至溃烂。甚至溃烂。n但有部分患者检查无异常体征。但有部分患者检查无异常体征。2 急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念n为了不断提高急性肺栓塞的诊断率为了不断提高急性肺栓塞的诊断率, 便于及便于及早治疗早治疗,降低病死率降低病死率, 国际上对急性肺栓塞国际上对急性肺栓塞的诊疗程序进行了完善和更新的诊疗程序进行了完善和更新, 提出了新观提出了新观念和新思维。念和新思维。n现将英国现将

9、英国2006 年急性肺栓塞规范化诊疗流年急性肺栓塞规范化诊疗流程介绍如下程介绍如下: 2 急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念n(1) 对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者, 都要考虑可能是急性肺栓塞都要考虑可能是急性肺栓塞,增强对急性肺栓塞的增强对急性肺栓塞的诊断意识诊断意识, 只有这样才能减少漏诊和误诊。只有这样才能减少漏诊和误诊。n(2) 对于被怀疑急性肺栓塞的患者对于被怀疑急性肺栓塞的患者, 都要根据其病都要根据其病史、症状和体征史、症状和体征, 进行临床可能性评分进行临床可能性评分(PTP) , 根根据评分结果再按照

10、相应的流程进行诊疗。据评分结果再按照相应的流程进行诊疗。n(3) 急性肺栓塞临床可能性评分急性肺栓塞临床可能性评分(PTP) 见表见表1。2 急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念 表1 肺栓塞临床可能性测评表肺栓塞临床可能性测评表(PTP) 肺栓塞临床可能性肺栓塞临床可能性 分值分值 深静脉血栓的临床症状和体征深静脉血栓的临床症状和体征 3.0 不能以其他疾病解释不能以其他疾病解释 3.0 心率心率 100 次次/ min 1.5 四周内有制动或外科手术史四周内有制动或外科手术史 1.5 既往深静脉血栓或肺栓塞病史既往深静脉血栓或肺栓塞病史 1.5 咯血咯血 1.0 恶

11、性肿瘤恶性肿瘤 1.0 注注: 低度低度 6.02 急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念n这是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表这是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表, , 临床医生要对患者按表逐项进行评分临床医生要对患者按表逐项进行评分, , n临床评分临床评分 2.0 , 6.0 , 6.0 , 则肺栓塞临床可能性大则肺栓塞临床可能性大; ; n评分结果评分结果2.02.06.0 , 6.0 , 考虑肺栓塞临床可能性为中考虑肺栓塞临床可能性为中度度, , 有可能是有可能是, , 也可能不是也可能不是, , 需要临床医师进一需要临床医师进一步排查。步排查。n在

12、英国在英国, , 临床上首先按照临床上首先按照PTP PTP 评分评分, , 对每一位可对每一位可疑患者进行评分和排查疑患者进行评分和排查, , 此方法简便易行此方法简便易行, , 深受深受大家欢迎。大家欢迎。3 对血浆对血浆D-二聚体二聚体(D-Dimer)的再认识的再认识n血浆血浆D2D2二聚体二聚体( (D2Dimer) D2Dimer) 是纤维蛋白胶连蛋白的是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物代谢产物, , 凝血系统的激活导致凝血酶生成凝血系统的激活导致凝血酶生成, ,凝凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域, , 释放纤维释放纤维蛋白肽蛋白肽A (FPA) A (

13、FPA) 和纤维蛋白肽和纤维蛋白肽B (FPB) , B (FPB) , 生成纤生成纤维蛋白单体和多聚体。维蛋白单体和多聚体。n在活化在活化X X 因子的作用下因子的作用下, , 生成交联的纤维蛋白。生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解交联纤维蛋白纤溶酶降解交联纤维蛋白, , 生成多种交联的纤维生成多种交联的纤维蛋白降解产物蛋白降解产物( ( FbDPsFbDPs) , ) , 其中包括其中包括D-D-dimer dimer 和和其他的片段其他的片段( (图图1) 1) 。3 对血浆对血浆D-二聚体二聚体(D-Dimer)的再认识的再认识nD-D-dimer dimer 的生成的生成D-D-Dime

14、r Dimer 是纤维蛋白胶连是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物蛋白的代谢产物, , 急性肺栓塞时血浆含量急性肺栓塞时血浆含量增加增加, , 敏感性高敏感性高, , 但特异性不强但特异性不强, , 应排除应排除手术、外伤和急性心肌梗死手术、外伤和急性心肌梗死。n如如D-D-Dimer Dimer 低于低于500500g/L , g/L , 可排除急性肺可排除急性肺栓塞诊断栓塞诊断, , 不必作肺动脉造影。不必作肺动脉造影。3 对血浆对血浆D-二聚体二聚体(D-Dimer)的再认识的再认识n在英国临床工作中在英国临床工作中, , 医院生化室也测定血浆医院生化室也测定血浆D-D-二二聚体聚体, , 作为

15、诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在作为诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在急诊急诊, , 很多的医院主要应用美国很多的医院主要应用美国Shortness of Shortness of Breath Panel Breath Panel 来测定来测定creatinekinasecreatinekinase MB (CK- MB (CK-MB) MB) 、myoglobinmyoglobin、troponintroponin I I、B-typeB-type natriureticpeptidenatriureticpeptide (BNP) (BNP) 、D-D-dimerdimer , , 来判来

16、判别患者的呼吸困难是心源性别患者的呼吸困难是心源性, ,还是肺源性。还是肺源性。n其中还可以诊断患者是否有急性心肌梗死和心衰其中还可以诊断患者是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。的严重程度。4 X线胸片、线胸片、CT 肺动脉造影、通气肺动脉造影、通气2血流血流灌注比值显像灌注比值显像nX X线胸片可为诊断提供初步线索线胸片可为诊断提供初步线索, , X X 线胸片多有异线胸片多有异常改变常改变, , 但往往是非特异性的。但往往是非特异性的。n最常见的征象为肺纹理稀疏、减少最常见的征象为肺纹理稀疏、减少, , 透过度增加和透过度增加和肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润影肺血分布不匀。偶见形状不

17、一肺梗死浸润影; ; n典型表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影典型表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影, , 有少有少至中量胸腔渗液。至中量胸腔渗液。n此外还可见气管移向患侧或较重侧此外还可见气管移向患侧或较重侧, ,膈肌抬高。膈肌抬高。n当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时, , 上腔静脉上腔静脉影增宽影增宽, , 肺动脉段凸出肺动脉段凸出, , 右肺下动脉增宽右肺下动脉增宽, , 右心室右心室扩大。扩大。 4 X线胸片、线胸片、CT 肺动脉造影、通气肺动脉造影、通气2血流血流灌注比值显像灌注比值显像nCT CT 肺动脉造影肺动脉造影( ( computerco

18、mputer tomography tomography pulmonaryangiographypulmonaryangiography , CTPA) , CTPA) 可对急性可对急性或慢性肺血栓作初步鉴定。或慢性肺血栓作初步鉴定。n在英国基本上应用在英国基本上应用CTPA CTPA 诊断肺栓塞诊断肺栓塞, , 对急对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选, , 并在就诊并在就诊2424h h 内完成。内完成。4 X线胸片、线胸片、CT 肺动脉造影、通气肺动脉造影、通气2血流血流灌注比值显像灌注比值显像nCTPA CTPA 不仅能证实患者存在肺栓塞不仅能证实

19、患者存在肺栓塞, , 而且还而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系部位、分布、与管壁的关系, ,以及右心房、以及右心房、右心室内有无血栓右心室内有无血栓, , 心功能状态、肺组织心功能状态、肺组织灌流情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。灌流情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。n另外另外HCTPA HCTPA 也有可能识别肺血管堵塞还是也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。血管梗塞引起的充盈缺失。4 X线胸片、线胸片、CT 肺动脉造影、通气肺动脉造影、通气2血流血流灌注比值显像灌注比值显像n通气通气/ /血流灌注比值显像血流灌注比值

20、显像( (ventilation-ventilation-perfusionratioperfusionratio , V/Q) , V/Q)发现栓塞后继发的发现栓塞后继发的肺实质灌流缺损肺实质灌流缺损, , 但特异性不高但特异性不高, , 因许多因许多肺部疾病也可以影响其数值。肺部疾病也可以影响其数值。nV/Q V/Q 对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到作用。栓塞性肺动脉高压有独到作用。n过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起肺灌注显像改变可引起肺灌注显像改变, , 应注意鉴别。应注意鉴别。4 X线胸

21、片、线胸片、CT 肺动脉造影、通气肺动脉造影、通气2血流血流灌注比值显像灌注比值显像n超声心动图可显示右心的大小和功能超声心动图可显示右心的大小和功能, , 对病对病情危重、血流动力学不稳定的可疑急性大面情危重、血流动力学不稳定的可疑急性大面积肺栓塞有诊断价值积肺栓塞有诊断价值, ,可列入首选可列入首选, , 在患者在患者就诊就诊2 2h h 内完成。内完成。n待病情稳定后行下肢静脉超声可发现下肢深待病情稳定后行下肢静脉超声可发现下肢深部静脉血栓形成部静脉血栓形成( (deep vein-thrombosis , deep vein-thrombosis , deep venous throm

22、bosis , DVT) deep venous thrombosis , DVT) 。4 X线胸片、线胸片、CT 肺动脉造影、通气肺动脉造影、通气2血流血流灌注比值显像灌注比值显像n肺动脉造影肺动脉造影( (pulmonaryangiographypulmonaryangiography) ) 是诊是诊断肺栓塞的断肺栓塞的“金标准金标准”, , 敏感性敏感性98 % , 98 % , 特特异性异性95 %95 %98 %98 %。n但它属于有创检查但它属于有创检查, , 应严格掌握适应证。应严格掌握适应证。现已被现已被CTPA CTPA 所替代。所替代。5 肺栓塞治疗原则肺栓塞治疗原则n肺栓

23、塞治疗目标是抢救生命肺栓塞治疗目标是抢救生命, , 稳定病情稳定病情, , 使肺血管使肺血管再通。对于血液动力学不稳定的患者采用再通。对于血液动力学不稳定的患者采用: :n (1) (1) 静脉溶栓疗法静脉溶栓疗法ReteplaseReteplase (r-PA , (r-PA , Retavase Retavase) ) 10U10U静脉注射两次静脉注射两次, , 给药相隔时间在给药相隔时间在3030minmin以上以上; ; AlteplaseAlteplase ( (rtrt-PA ,-PA ,ActivaseActivase)100mg)100mg静脉滴注静脉滴注, , 持持续时间在续

24、时间在2 2h h以上以上; ; n(2) (2) 抗凝治疗抗凝治疗目前国际上对于血液动力学稳定、目前国际上对于血液动力学稳定、非大面积肺栓塞的患者主要应用抗凝药物进行治疗非大面积肺栓塞的患者主要应用抗凝药物进行治疗, , 抗凝药物包括低分子肝素和华法林。抗凝药物包括低分子肝素和华法林。 5 肺栓塞治疗原则肺栓塞治疗原则n现将欧美国家常用的药物和方法现将欧美国家常用的药物和方法: : n(1) (1) 博璞青博璞青( (肝素钙肝素钙) 4100) 4100U U 皮下注射皮下注射1212h ; h ; n(2) (2) 克赛克赛( (依诺肝素依诺肝素)400 )400 DUDU皮下注射皮下注射

25、q12h q12h 或或1.51.5mg/kg mg/kg 皮下注射皮下注射qdqd ; ;n(3)(3)DalteparinDalteparinn( (达肝素钠达肝素钠) 200 ) 200 IU/kg IU/kg 皮下注射皮下注射qdqd ; ; n(4)(4) Tinzaparin Tinzaparin ( (亭扎肝素亭扎肝素) 175 ) 175 IU/kg IU/kg 皮下注皮下注射射qdqd 每天同一时间给药每天同一时间给药, , 连续连续6 6d , d , 直到华法林直到华法林或其它长效抗凝药起效后停药。或其它长效抗凝药起效后停药。5 肺栓塞治疗原则肺栓塞治疗原则n对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗治疗, ,防止血栓蔓延和复发。防止血栓蔓延和复发。n低分子肝素低分子肝素( (low molecular heparin ,LMWH) low molecular heparin ,LMWH) 副副作用小作用小, , 疗效好疗效好, ,