邢台市第四医院互联网医疗保健信息服务申请书

1、河北省卫生监督局：我单位拟开办肛肠病、肿瘤、血液病、肾病治疗的相关 网站或 肛肠病、肿瘤、血液病、肾病 频道,提供互联网医疗保健信息服务。 根据卫牛部互联网医疗保健信息服务管理办法，现提出申请，请 予审核同意。申请材料附录：1、互联网医疗保健信息服务申请表。2、主办单位基本情况介绍及医疗机构许可证副木、机构法人证书或 企业法人营业执照复卬件。3、人员要求列表。4、网站域名注册的相关证书证明文件；5、网站栏冃设置说明；6、网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况 说明；7、卫生行政部门、中医药管理部门在线浏览网站上所有栏冃、内容 的方法及操作说明；8、健全的网络与信息安全保障措施

2、，包括网站安全保障措施、信息安 全保密管理制度、用户信息安全管理制度；9、保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施、情况说明及相关 证明。10承诺书。申请单位：邢台市第四医院（盖章）申请日期：2012年9月15日网站（频道）名称：邢台市第四医院 网站设置地点：河北省邢台市 网址：网站服务器设置地点：境内：邢台境外:是否与其它网站链接：是链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）：否开始捉供服务日期：2009年6月12日网站主办单位名称：邢台市第四医院 单位性质：医疗卫生机构 事业单位 社会团体企业：o国企o私企o外企 其他说明j服务性质：经营性（捉供收费标准及经营栏目附件） 非经营性内容分类：

3、普通 性知识 性科研网站法人姓名：贾金英性别：女身份证号码信地址：河北省邢台市新兴东大街85号联系人:魏祥彬电话:03193157888传真：03193178175邮编：054000网站（频道）名称：邢台市第四医院 网站设置地点：河北省邢台市 网址：网站服务器设置地点：境内：邢台境外:是否与其它网站链接：是链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）：否开始捉供服务日期： 2009年6月12日网站主办单位名称：邢台市第四医院 单位性质：医疗卫生机构 事业单位 社会团体企业：o国企o私企o外企 其他说明j服务性质：经营性（捉供收费标准及经营栏目附件） 非经营

4、性内容分类：普通 性知识 性科研网站法人姓名：贾金英性别：女身份证号码信地址：河北省邢台市新兴东大街85号联系人:魏祥彬电话:03193157888传真：03193178175邮编：054000屮办日期：2012年9月20日编号：网站（频道）名称：邢台市第四医院再生障碍性贫血诊疗网网站设置地点：河北省邢台市网址: 网站服务器设置地点：境内：邢台境外：是否与其它网站链接：是链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）：否开始捉供服务日期：2009年6月12日网站主办单位名称：邢台市第四医院单位性质：医疗卫生机构 事业单位 社会团体 企业：o国企o私企o外企

5、其他说明j服务性质：经营性（捉供收费标准及经营栏目附件） 非经营性内容分类：普通性知识性科研网站法人姓名：贾金英性别：女身份证号码信地址：河北省邢台市新兴东大街85号联系人:魏祥彬电话:03193157888传真：03193178175邮编：054000电子邮箱：349302858网站（频道）名称：邢台市第四医院血友病治疗网网站设置地点：河北省邢台市 网址：网站服务器设置地点：境内：邢台境外:是否与其它网站链接：是链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）：否开始捉供服务日期： 2009年6月12日网站主办单位名称：邢台市第四医院 单位性质：医疗卫生机构

6、 事业单位 社会团体企业：o国企o私企o外企 其他说明j服务性质：经营性（捉供收费标准及经营栏目附件） 非经营性内容分类：普通 性知识 性科研网站法人姓名：贾金英性别：女身份证号码信地址：河北省邢台市新兴东大街85号联系人:魏祥彬电话:03193157888传真：03193178175邮编：054000网站（频道）名称：邢台市第四页院紫瘢康复网网站设置地点：河北省邢台市 网 址:网站服务器设置地点：境内：邢台境外:是否与其它网站链接：是链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）：否开始捉供服务日期： 2009年6月12日网站主办单位名称：邢台市第四医院

7、单位性质：医疗卫生机构 事业单位 社会团体企业：o国企o私企o外企 其他说明j服务性质：经营性（捉供收费标准及经营栏目附件） 非经营性内容分类：普通 性知识 性科研网站法人姓名：贾金英性别：女身份证号码信地址：河北省邢台市新兴东大街85号联系人:魏祥彬电话:03193157888传真：03193178175邮编：054000网站（频道）名称：邢台市第四医院血友病治疗网网站设置地点：河北省邢台市 网址: 网站服务器设置地点：境内：邢台境外:是否与其它网站链接：是链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）：否开始捉供服务日期：2009年6月12日网站主办单位

8、名称：邢台市第四医院 单位性质：医疗卫生机构 事业单位 社会团体企业：o国企o私企o外企 其他说明j服务性质：经营性（捉供收费标准及经营栏目附件） 非经营性内容分类：普通 性知识 性科研网站法人姓名：贾金英性别：女身份证号码信地址：河北省邢台市新兴东大街85号联系人:魏祥彬电话:03193157888传真：03193178175邮编：054000屮办日期：2012年9月20日编号：网站（频道）名称：邢台市第四医院网站设置地点：河北省邢台市网址：网站服务器设置地点：境内：邢台境外：是否与其它网站链接：是链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）：否开始捉供

9、服务日期：2009年6月12日网站主办单位名称：邢台市第四医院单位性质：医疗卫生机构 事业单位 社会团体 企业：o国企o私企o外企 其他说明j服务性质：经营性（捉供收费标准及经营栏目附件） 非经营性内容分类：普通 性知识 性科研网站法人姓名：贾金英性别：女身份证号码信地址：河北省邢台市新兴东大街85号联系人:魏祥彬电话:03193157888传真：03193178175邮编：054000电子邮箱：349302858网站（频道）名称：邢台市第四医院 网站设置地点：河北省邢台市 网址：网站服务器设置地点：境内：邢台境外:是否与其它网站链接：是链接网站名称（不

10、得与未通过审核的网站链接）：否开始捉供服务日期： 2009年6月12日网站主办单位名称：邢台市第四医院 单位性质：医疗卫生机构 事业单位 社会团体企业：o国企o私企o外企 其他说明j服务性质：经营性（捉供收费标准及经营栏目附件） 非经营性内容分类：普通 性知识 性科研网站法人姓名：贾金英性别：女身份证号码信地址：河北省邢台市新兴东大街85号联系人:魏祥彬电话:03193157888传真：03193178175邮编：054000网站（频道）名称：邢台市第四医院血液病治疗网网站设置地点：河北省邢台市 网址：网站服务器设置地点：境内：邢台境外:是否与其它网站链接：是链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）：否开始捉供服务日期：2009年6月12日网站主办单位名称：邢台市第四医院 单位性质：医疗卫生机构 事业单位 社会团体