icu镇静与镇痛及其相关问题昆明培训班稿件

1、1会计学icu镇静与镇痛及其相关问题昆明培训班镇静与镇痛及其相关问题昆明培训班稿件稿件 焦虑、烦躁、睡眠焦虑、烦躁、睡眠 疼痛疼痛 应应激激. 谵妄谵妄 机械机械通气通气 焦虑、烦躁、睡眠焦虑、烦躁、睡眠 疼痛疼痛 应应激激.谵妄谵妄 机械机械通气通气研究研究 记忆记忆 疼痛疼痛 忧虑忧虑 无无睡眠睡眠 噪音噪音 Brullman 1997 53% 55% 62% 49% Turner 1990 50% 22% 28% 24% 20% Jones 1979 50% 32% 18% 18% 12% Simpson 1989 () 36% 12% 22% ND Puntillo 1990 90%

2、70% ND ND ND Paiement 1979 58% 64% 4% ND ND Bergbom 1989 52% 36% 47% 35% ND Hallenberg 1990 55% 41% 49% 39% ND 焦虑焦虑 疼痛疼痛 应应激激. 谵妄谵妄 机械机械通气通气应激原应激原应激反应应激反应蓝斑蓝斑-交感交感-肾上肾上腺髓质系统腺髓质系统下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上肾上腺皮质系统腺皮质系统儿茶酚胺儿茶酚胺肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素血流重新分布血流重新分布胃肠血管收缩胃肠血管收缩胃肠粘膜缺血胃肠粘膜缺血交感神经交感神经副交感神经副交感神经防御因素防御因素：胃粘液分泌

3、胃粘液分泌破坏粘膜上皮细胞破坏粘膜上皮细胞粘膜上皮细胞更新粘膜上皮细胞更新ACTH分泌分泌COR分泌分泌侵袭因素侵袭因素 ：胃酸分泌胃酸分泌胃蛋白酶原分泌胃蛋白酶原分泌HCO3-粘液粘液分泌分泌胃壁消化、胃壁消化、溃疡形成溃疡形成 焦虑焦虑 疼痛疼痛 应应激激. 谵妄谵妄 机械机械通气通气 焦虑焦虑 疼痛疼痛 应应激激. 谵妄谵妄 机械机械通气通气After Ramsay et al. Br Med J 22:656, 1974 9090 Alkire Mike. Quantitative EEG Correlations with Brain Glucose Metabolic Rate d

4、uring Anesthesia in Volunteers. Anesthesiology 1998; 89 (2):323-333. 34 95 62 66 BISGraseby 3500泵泵 数字疼痛评分尺数字疼痛评分尺0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛痛，但可忍受疼痛难忍不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 面部表情疼痛评分法面部表情疼痛评分法应常规评估ICU患者是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠方法。 (B级)(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium

5、in the ICU，CAM-ICU)临床特征评价指标精神状态突然改变患者是否出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而加重时而减轻）？过去24h镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？患者注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。思维无序若患者在带呼吸

6、机状态下，检查其能否正确回答以下问题：（1）石头会浮在水面上吗？（2）海里有鱼吗？（3）一磅比两磅重吗？能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：1.你是否有一些不太清楚的想法？（2）举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。（3）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。意识程度变化（指清醒以外的任何的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自

7、主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。49异丙酚5051 一些止痛剂的药理学特点一些止痛剂的药理学特点药物等效止痛剂量（静脉） 半衰期代谢途径活性代谢产物（有效） 不良反应芬太尼200 g1.56 hr氧化无代谢产物，母体药物蓄积高剂量发生强直氢吗啡酮1.5 mg23 hr葡萄糖醛酸化无. . .吗啡10 mg37 hr葡萄糖醛酸化有（镇静，特别是对于肾功能不全患者）组织胺释放哌替啶75100 mg34 hr脱甲基和羟化有（神经兴奋，特别是对于肾功能不全患者或高剂量时）避免

8、与MAOIc和SSRId合用可待因120 mg3 hr脱甲基和羟化有（止痛，镇静）无效，组织胺释放瑞芬太尼.310 min血浆酯酶无. . .酮咯酸.2.48.6 hr肾无出血、GI和肾脏不良反应的危险布洛芬.1.82.5 hr氧化无出血、GI和肾脏不良反应的危险对乙酰氨基酚.2 hr结合.建议常规监测是否出现谵妄。（CAM-ICU是评价ICU患者的谵妄的良好工具） “ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。 9382 P0.0176.5

9、66.2 P0.019493异丙酚异丙酚咪唑安定咪唑安定1.1.Carrasco G et al. 1993Carrasco G et al. 19932.2.Chamorro C et al. 1996Chamorro C et al. 19963.3.Aitkenhead C et al. 1989Aitkenhead C et al. 198923137 P0.015148 P0.0116.485.2异丙酚异丙酚咪唑安定咪唑安定1.1.Chamorro C et al. 1996Chamorro C et al. 19962.2.Aitkenhead C et al. 1989Aitke

10、nhead C et al. 19893.3.Wolfs C et al. 1991Wolfs C et al. 1991P0.058656 P0.0144.628.1 9181丙泊酚丙泊酚咪唑安定咪唑安定1.1.McMurray TJ et al. 1990McMurray TJ et al. 19902.2.Grounds RM et al. 1987Grounds RM et al. 1987 未行统计学分析未行统计学分析127.9 P0.01148 P0.01226.1异丙酚异丙酚咪唑安定咪唑安定P 1 周 和进行撤药监测则减量静脉注射需超过2小时苯二氮卓类和阿片类:逐渐减少剂量,每天

11、减 10-25% 考虑持续注射阿片类或镇静药静注劳拉西泮?使用低剂量和负荷剂量否是是是1234注射速度与异丙酚稳态血药浓度呈线性关系，注射速度与异丙酚稳态血药浓度呈线性关系，加强了得普利麻对于麻醉深度的可控性加强了得普利麻对于麻醉深度的可控性1. Gepts E et al. Anesth Analg 1987; 66: 1256. AN 6769分钟1.Horn E , et al Gastrointest Endosc Clin N Am. 2004 ;14(2):247-68 2.陈新谦等主编.新编药物学.第15版.2004;293分钟 9090 临床特征评价指标精神状态突然改变患者是否

12、出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而加重时而减轻）？过去24h镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？患者注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。思维无序若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：（1）石头会浮在水面上吗？（2）海里有鱼吗？（3）一磅比两磅重吗？能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：1.你是否有一些不太清楚的想法？（2）举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。（3）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。意识程度变化（指清醒以外的任何的任何意识状态，