肝炎综合征PPT课件

1、 CMV感染次序分类periventricular灶calcifications in a newborn with congenital CMV disease. (先天性先天性CMV感染新生儿脑室感染新生儿脑室周围钙化周围钙化)(CMV) retinitis is characterized by dense retinal的 opacification, hemorrhageand inflammatoryretinal vascular sheathing (CMV感染视网膜炎感染视网膜炎:视网膜浑浊化视网膜浑浊化 、出血、炎症、血管增生）出血、炎症、血管增生）Cytoplasmic

2、inclusionNuclear inclusion细胞质的细胞核的细胞质的细胞核的 包涵体包涵体Giant cell transformation巨大的细胞变化巨大的细胞变化 Multiple CMV-infected cells (arrows) demonstrate characteristic cytologic features: intranuclear and cytoplasmic inclusions细胞核、细胞细胞核、细胞质的包涵体质的包涵体Immunohistochemistry using monoclonal anti-CMV antibody highlights

3、 CMV-infected cells. 用用单克隆方法显示单克隆方法显示CMV感染细胞抗体免感染细胞抗体免疫组织化学疫组织化学 黄疸 ） ）二、 遗传代谢异常:随着肝脏病理学检查及血、尿串联质谱等检查的普及，遗传代谢性疾病的检出率日渐提高 乳糖乳糖 半乳糖半乳糖+ +葡萄糖葡萄糖 半乳糖磷酸激酶半乳糖磷酸激酶 1-1-磷酸半乳糖磷酸半乳糖半乳糖半乳糖-1-1-磷酸尿苷酰转移酶磷酸尿苷酰转移酶 半乳糖血症1-1-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖 胆固醇酯沉积病（Wolman病） 罕见隐形遗传病，细胞溶酶体缺乏一种磷酸脂肪酶，胆固醇和甘油三酯不能水解、沉积 出生一周即可出现肝脾增大，病情进展迅速，严重者呕吐

4、、腹泻、黄疸、营养不良，3-6个月死亡。双肾上腺明显肿大钙化影 可做酸性脂肪酶测定胆汁酸代谢障碍 Zellweger综合症（脑肝肾综合症） 罕见隐形遗传病 特殊面容、重度肌张力低下、智力落后，30-50%黄疸，生后2-3月肝脾增大，半岁死亡。 NICCD患儿症状多在1岁内消失，各项生化指标亦可趋于正常 部分患儿可留有易疲劳等非特异性症状，少数有胰腺炎、高脂血症和癫痫样发作，2岁起饮食明显有嗜食豆类、花生等，厌食甜食及谷类的饮食倾向。 饮食方面给予高蛋白高脂低碳水化合物饮食，如无乳糖奶粉、富含中链脂酰肉碱的配方奶。 1-抗胰蛋白酶缺乏症是血中抗蛋白酶成份-1-抗胰蛋白酶（简称1-AT）缺乏引起的

5、一种先天性代谢病，通过常染色体遗传。临床特点为新生儿肝炎，婴幼儿和成人的肝硬化、肝癌和肺气肿等。 1-AT为一种肝脏合成的糖蛋白，存在于泪液、十二指肠液、唾液、鼻腔分泌物、脑脊液、肺分泌物及乳汁中，对胰蛋白酶、糜蛋白酶、凝血因子辅助因子及中性粒细胞的中性蛋白水解酶具有抑制作用。1-AT缺乏时，这些酶均可侵蚀肝细胞，婴儿肝脏更易受损害。 在出生后第一周可有胆汁淤积性黄疸、无胆汁粪便、尿色深。体重增长缓慢，嗜睡，易激惹，体检可发现肝肿大。生化指标有梗阻性黄疸的指征，ALP升高明显，24个月时黄疸往往消失，在2岁以后可现肝硬化，表现腹胀、肝脾大、食管静脉曲张等。 转 归 一部分人可能终生健康 一部分

6、人在青中年期患严重的肺气肿 部分在婴儿期患肝脏疾病 对非感染性慢性肝炎患者、原因不明的肝脾肿大、肝硬化和门脉高压者应考虑本病可能 测定 先天性胆道闭锁 胆管扩张（胆总管囊肿） 肝内胆管发育不良（ 东方人常见，尤以我国和日本多见，女多于男（1：2），发病率：1:700015000活产新生儿，是新生儿梗阻性黄疸的最常见原因. 特点是：生后23月内，部分或全部肝外胆道完全性纤维化致胆道梗阻。 该病是目前诊断、治疗较困难、预后较差的疾病之一；若不治疗，自然生存时间为1年，75%患儿需肝移植方能长期生存。胆道闭锁病因胆道闭锁病因病毒激发机体细胞免疫紊乱围生期胆道上皮凋亡、増殖、细胞内胆汁淤积肝脏纤维化。

7、 病毒感染：巨细胞病毒、呼吸道、肠道病毒、轮状病毒等； 免疫自身免疫损伤：病毒激发机体对胆道特异性抗原产生自身免疫反应（反复作用）损伤胆管、细胞纤维化； 其它：肝动脉异常胆道狭窄、闭锁；胆汁中的毒性物质、炎症因子损伤胆管上皮继发性炎症纤维化；胆道闭锁病理胆道闭锁病理 肝门附近胆管狭窄、闭锁、缺如；胆囊纤维化、空瘪或仅有少许无色黏液； 肝门部形成三角形的纤维组织块，内残存一些不规则胆管结果与肝内相通； 肝内：以门脉区胆管炎症、纤维化为主，肝细胞水肿、变性、坏死； 晚期：胆汁性肝硬化；胆道闭锁临床表现胆道闭锁临床表现多为足月婴儿，生后12周无明显异常，可有正常绿色胎便 生后23周黄疸不退逐渐加重黏

8、膜、巩膜黄染； 大便由棕黄色向淡黄色米色转变，最后白陶土色；在病程较晚期时，有时又偶可略带淡黄色。 小便颜色逐渐加深：黄色红茶色； 腹胀、肝脏肿大、脾脏肿大、肝腹水； 全身症状：无力、倦怠、脂溶性维生素缺乏的表现；胆道闭锁治疗胆道闭锁治疗 早期诊断、早期治疗至关重要； 要求2月内手术，最好在生后40天手术，3月后肝损害不可逆转； 手术治疗首选葛西（Kasai）手术； 肝移植晚期病例、葛西手术失败病例；先天性胆总管囊肿 病因：胰胆管合流异常常见 临床表现： 1）发病年龄多为1-3岁，少数生后几月 内发病 2）三联症状：黄疸、腹痛、腹部肿块先天性胆总管囊肿 分型（Flanigan提出） 1.胆总管

9、囊状扩张：最常见，77% 2.胆总管憩室状扩张 3.胆总管末端囊状扩张 4.肝内、外胆管囊状扩张 5.肝内胆管囊状扩张引流术，晚期肝移植 66例婴儿肝炎综合征患儿病理诊断结果病因 例数 构成比 （个） （%）病因 例数 构成比 （个） （%）先天性胆道闭锁 35 53.0新生儿肝炎 9 13.6化脓性肝炎 1 1.5肝糖原累积症 7 10.6尼曼-匹克病 1 1.5肝脏脂肪样变 6 9.2非特异性改变 7 10.6中华急诊医学杂志2008，17（3）浙江大学医学院附属儿童医院消化科 对于原因不明和治疗困难的婴儿肝炎综合症，肝穿刺活检可帮助明确病因，不失为一种很好的诊断手段，特别是对先天性胆道闭

10、锁者争取外科手术时间。但肝组织病原学检查的局限性和病变形态学的非特异性也决定了肝脏病理诊断只有参考临床病史和相应检查才能做出准确的判断。 婴儿期起病，具有黄疸、肝大和（或）肝脏质地坚韧、血清转氨酶值异常，病因有待明确或不能明确者，可冠以婴儿肝炎综合征。病因明确后应冠以具体诊断，如巨细胞病毒性肝炎等；特别是家族肝病史和遗传疾病史、 有无与本征有关的原发疾病临床表现，如发热、消瘦、全身中毒症状、消化及神经系统症状和体征，以及先天性畸形和生长发育障碍 有无黄疸及大便灰白现象(若持续陶土样便常为梗阻性) 肝脏、脾脏肿大程度及质地 全血细胞计数，生化、总胆汁酸、凝血酶原时间，空腹血糖、半乳糖、血氨、甲状

11、腺功能等 病原学检测包括细菌学培养(血、尿培养)、特异性抗原、抗体测定，必要时进行病毒分离 怀疑胆道畸形者，可选择行超声波、同位素肝胆显像、胆道造影(包括经皮胆道造影、内镜逆行胰胆造影、核磁共振造影等)、CT、核磁共振(MRI)、 十二指肠液引流等检查 特异性酶学和染色体及基因检测，肝穿刺活组织病理检查可以明确病变性质及程度，为明确诊断提供重要信息。 头颅、长骨及脊柱摄片、眼睛检查等 66例婴儿肝炎综合征患儿病因诊断结果病因 例数 构成比 （个） （%）病因 例数 构成比 （个） （%）先天性胆道闭锁 19 28.8先天性胆道闭锁 13 19.7 伴CMV感染 先天性胆道闭锁 1 1.5 伴E

12、BV、CMV 感染 先天性胆道闭锁 1 1.5 伴CMV、表皮 葡萄球菌感染 先天性胆道闭锁 1 1.5 伴CMV、假单 胞菌感染胆汁淤积性肝炎 4 6.1胆汁淤积性肝炎 5 7.6 伴CMV感染 化脓性肝炎 1 1.5表皮葡萄球菌 1 1.5 败血症模仿葡萄球菌 1 1.5 败血症肝糖原累积症 6 9.1肝糖原累积症伴 1 1.5 EB病毒感染尼曼-匹克病 1 1.5中链酰基辅酶A 1 1.5 脱氢酶缺乏症 延胡索酸尿症 1 1.5病因不明 9 13.7 病因治疗抗生素；病毒感染抗病毒药物 更昔洛韦首选：诱导治疗：5mg/kg，q12h ，共2-3周；维持治疗： 5mg/kg.d，共3-4周

13、，注意定期复查血常规，肝肾功能，若肝功能明显恶化、血小板25109/L、粒细胞0.5109/L或降至用药前的一半应停药 更昔洛韦疗效评估：根据症状、体征、脏器功能的改善；病毒特异性抗原和病毒定量分析，DNA不宜用于检测抗病毒疗效对症治疗对症治疗 改善肝功能： 门冬氨酸钾镁(0.20.4ml/kg.d)； 促肝细胞生长素2080mg/次,每天1次； 甘草甜素：具有抗炎、抗过敏、保护膜结构、促进胆色素代谢及抗纤维化等多种作用。有静脉及口服两种制剂； 多烯磷脂酰胆碱（5ml/支，青少年1-2支/日，儿童酌减）：其结构与内源性磷脂相似，富含多种多价不饱和脂肪酸，从而修复肝细胞膜，恢复其生物膜的完整结构

14、，促进肝细胞再生。 还原型谷胱甘肽（阿拓莫兰0.6/支）：含活性巯基，参与体内多种重要的生化反应，与氧自由基等毒性代谢产物结合，抑制肝组织内过氧化物的产生、甘油三酯的堆积，减少肝细胞膜和线粒体的氧化损伤，并提高肝酶活性，促进胆酸代谢对症治疗 退黄利胆：茵栀黄（ 24ml/天）、苦黄(1 ml/kg. d) 熊去氧胆酸（优思弗）1015mg/kg.d，mg/kg.d，静滴。 病例分享 患儿，男，2月5天。 因“发现皮肤黄染2月”入院。生后4天发现皮肤黄染，并进行性加深，于1月时就诊于当地医院，住院治疗9天黄疸明显减退后出院。但其后黄疸再次加重，予中药口服10余天无好转，转入我科。病中精神、食纳好

15、，无呕吐、腹泻，无皮疹，大便黄色成形，未见白陶土样便。尿色淡黄。 出生史：G2P2，足月顺产，无窒息史 喂养史：母乳喂养 家族史：否认遗传疾病史 查体：W:4.5kg，神志清楚，呼吸平稳，精神反应可，皮肤中度黄染，巩膜黄染,颈软，心肺听诊无异常，腹稍膨、软，肝脏肋下2.0cm，质软，脾肋下未及，NS（- -）. 辅助检查： 肝胆胰脾B超：未见异常。 TORCH：阴性，CMV-DNA5.0102 甲功五项：正常，免疫组合：阴性 血常规：WBC：18.45109/L,Hb:106g/L 肝功能：TB：169.6umol/L，DB：102umol/L，ALB：24.2g/L，ALT：42IU/L，AST：79U/L， ALP：1009IU/L，GGT：222IU/L婴儿肝炎综合征胆道系统无异常