健康评估本科护理诊断健康评估学习教案

1、会计学1健康健康(jinkng)评估本科护理诊断健康评估本科护理诊断健康(jinkng)评估评估第一页，共60页。第1页/共59页第二页，共60页。案例案例91：男性：男性(nnxng)，65岁。慢性咳嗽、咳痰岁。慢性咳嗽、咳痰20多年，近多年，近8年来出现活动后气促，年来出现活动后气促，5天前受凉后发热、咳嗽、咳大量黏液脓痰天前受凉后发热、咳嗽、咳大量黏液脓痰且不易咳出，气急，口唇发绀。吸烟史且不易咳出，气急，口唇发绀。吸烟史30余年。体检：余年。体检：T38.2，P110次次/分，分，R26次次/分，分，BP135/87mmHg。神志清楚，桶状胸，两。神志清楚，桶状胸，两侧语颤减弱，叩诊过

2、清音，听诊两肺散在干湿啰音。心率侧语颤减弱，叩诊过清音，听诊两肺散在干湿啰音。心率110次次分，律齐。肝脾未触及。下肢水肿（分，律齐。肝脾未触及。下肢水肿（）。血）。血WBC 12109/L，中性粒细胞中性粒细胞0.85。医疗诊断：慢性支气管炎急性发作期、阻塞性肺。医疗诊断：慢性支气管炎急性发作期、阻塞性肺气肿。护理诊断：（气肿。护理诊断：（1）气体交换功能受损：肺通气、换气功能障）气体交换功能受损：肺通气、换气功能障碍有关。（碍有关。（2）体温过高：与支气管、肺部感染有关。（）体温过高：与支气管、肺部感染有关。（3）清理呼）清理呼吸道无效：与痰量粘稠不易咳出有关。（吸道无效：与痰量粘稠不易咳

3、出有关。（4）知识缺乏：缺乏慢性）知识缺乏：缺乏慢性支气管炎的防治知识。支气管炎的防治知识。第 节第2页/共59页第三页，共60页。问题思考：问题思考： 通过分析通过分析(fnx)该病例说明医疗诊断与护理诊断的不该病例说明医疗诊断与护理诊断的不同点。同点。 第 节第3页/共59页第四页，共60页。5050年代：出现护理诊断一词年代：出现护理诊断一词7373年：成立年：成立(chngl)(chngl)全美护理理诊断分类小组全美护理理诊断分类小组8282年：北美护理诊断协会（年：北美护理诊断协会（NANDANANDA）成立）成立(chngl)(chngl)第 节North American Nor

4、th American Nursing Diagnosis Nursing Diagnosis AssociationAssociation第4页/共59页第五页，共60页。第 节第5页/共59页第六页，共60页。第 节第6页/共59页第七页，共60页。第 节第7页/共59页第八页，共60页。第 节第8页/共59页第九页，共60页。第 节第9页/共59页第十页，共60页。第 节第10页/共59页第十一页，共60页。一、字母顺序排列法一、字母顺序排列法二、人类反应二、人类反应(fnyng)(fnyng)形态分类法形态分类法北美护理诊断协会（北美护理诊断协会（NANDANANDA）制定的以）制定的

5、以“人的人的9 9个反应个反应(fnyng)(fnyng)形态形态”的护理诊断分类法的护理诊断分类法三、功能性健康形态分类法（三、功能性健康形态分类法（FHPsFHPs）戈登（戈登（Gordon)Gordon)的的1111种功能性健康形态种功能性健康形态四、多轴系健康型态分类四、多轴系健康型态分类 第 节第11页/共59页第十二页，共60页。1 1、交换（、交换（ExchangingExchanging）: :相互相互(xingh)(xingh)的施与受的施与受2 2、沟通、沟通(Communicating):(Communicating):传递思想、情感和信息传递思想、情感和信息3 3、关系

6、、关系(Relating):(Relating):建立相互建立相互(xingh)(xingh)联系（人际、社会）联系（人际、社会）4 4、价值、价值(Valuing):(Valuing):相关的价值赋予相关的价值赋予第 节第12页/共59页第十三页，共60页。5 5、选择、选择(Choosing):(Choosing):各种可能性的选择各种可能性的选择6 6、移动、移动(Moving):(Moving):进行、停止活动进行、停止活动(hu dng)(hu dng)等等7 7、感知、感知(Perceiving):(Perceiving):接受信息接受信息8 8、知识、知识(Knowing):(K

7、nowing):信息的理解信息的理解9 9、感觉、感觉(Feeling):(Feeling):信息的主观认知信息的主观认知第 节第13页/共59页第十四页，共60页。第 节第14页/共59页第十五页，共60页。第 节第15页/共59页第十六页，共60页。第 节第16页/共59页第十七页，共60页。第 节第17页/共59页第十八页，共60页。第 节第18页/共59页第十九页，共60页。第 节第19页/共59页第二十页，共60页。第 节n有关被评估者对健康状态或疾病的反应的概括性描述。n分类：n现存的 如：体温过高n有-危险(wixin)的 如：有皮肤完整性受损的危险(wixin)n健康的 如：母

8、乳喂养有效第20页/共59页第二十一页，共60页。第 节n对护理诊断的一种清晰、精确的描述n以此与其他护理诊断相区别 n举例：n压迫性尿失禁n个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态(zhungti)n完全性尿失禁n个体处于持续的、不能预测的排尿状态(zhungti)第21页/共59页第二十二页，共60页。第 节n指护理诊断的临床判断标准n症状/体征/病史/危险因素n类型：n必要依据 必须具备n主要(zhyo)依据 80%-100%具备n次要依据 50%-70%具备第22页/共59页第二十三页，共60页。第 节举例：腹泻主要依据：1排便次数(csh)、量增加，形状呈水样或松散便，每日

9、在三次以上（必要依据）；2腹部疼痛。次要依据：1食欲下降；2恶心、腹部不适；3体重下降。第23页/共59页第二十四页，共60页。第 节第24页/共59页第二十五页，共60页。第 节第25页/共59页第二十六页，共60页。第 节第26页/共59页第二十七页，共60页。第 节第27页/共59页第二十八页，共60页。第 节第28页/共59页第二十九页，共60页。第 节nPES公式nP：护理诊断的名称(mngchng)(Problem)nE：相关因素(Etiology)nS：临床表现(Symptom)n多用于现存的护理诊断n举例：n体温过高：T 39 ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关第29页/共5

10、9页第三十页，共60页。第 节nPE公式n用于“有-危险”的护理诊断(zhndun)n举例：n有受伤的危险：与头晕有关第30页/共59页第三十一页，共60页。第 节第31页/共59页第三十二页，共60页。第 节第32页/共59页第三十三页，共60页。第 节n规范使用规范使用n护理诊断护理诊断/ /护理问题护理问题n相关因素相关因素(yn s)(yn s)的陈述的陈述n1 1、与、与 有关有关n2 2、有多种因素、有多种因素(yn s)(yn s)，指导相应的护理措，指导相应的护理措施施 n3 3、禁用医疗诊断、禁用医疗诊断n知识缺乏知识缺乏n缺乏缺乏 方面的知识方面的知识第33页/共59页第三

11、十四页，共60页。第 节案例93护理分析：1.首选的护理诊断(zhndun)为：气体交换受损2. PES公式描述为：气体交换受损：咳大量浓痰、气喘，呼吸28次/分及发绀：与肺部炎症有关。第34页/共59页第三十五页，共60页。护理诊断护理诊断第 节第35页/共59页第三十六页，共60页。第 节一、概念一些(yxi)护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题第36页/共59页第三十七页，共60页。第 节并非所有的并发症都属于合作性问题：举例：有皮肤完整性受损的危险 护士可解决属于护理(hl)诊断第37页/共

12、59页第三十八页，共60页。第 节1、潜在并发症： 如：潜在并发症：出血2、也可简写(jinxi)为： PC： 如:PC：电解质紊乱第38页/共59页第三十九页，共60页。第 节护理诊断合作性问题 决策者护士护士与其他人员（尤其是医生）合作处理陈述的方式以冠心病为例胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常 预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护理能独立解决的 护理措施 的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预第39页/共59页第四十页，共60页。第 节并非所有的并发症都属于合作性问题(wnt)：举例：

13、有皮肤完整性受损的危险 护士可解决属于护理诊断第40页/共59页第四十一页，共60页。收集收集(shuj)(shuj)资资料料目前和既往目前和既往(j wn)(j wn)的资料的资料整理资料整理资料核实资料核实资料按需要进行分类整理按需要进行分类整理分析资料分析资料形成诊断形成诊断排序护理诊断排序护理诊断与标准比较与标准比较综合归类初步诊断综合归类初步诊断对有疑问的资料核实对有疑问的资料核实根据诊断依据确定问题根据诊断依据确定问题确定相关因素确定相关因素第 节第41页/共59页第四十二页，共60页。第42页/共59页第四十三页，共60页。第 节第43页/共59页第四十四页，共60页。第 节第4

14、4页/共59页第四十五页，共60页。第45页/共59页第四十六页，共60页。第46页/共59页第四十七页，共60页。是有关(yugun)护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。第47页/共59页第四十八页，共60页。1、内容要全面真实(zhnsh)。2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。3、按规定格式书写：按本医院格式及时书写。4、书写要清晰、工整，各种记录有日期、时间、签名以示负责。第48页/共59页第四十九页，共60页。目前我国护理病历

15、主要用于临床住院病人目前我国护理病历主要用于临床住院病人内容内容(nirng)包括：包括： 一、护理病历首页一、护理病历首页 二、护理计划单二、护理计划单 三、护理记录三、护理记录 四、健康教育计划四、健康教育计划第49页/共59页第五十页，共60页。n是病人入院后首次进行系统的健康评估记录n内容：n一般资料n健康史n身体评估n辅助(fzh)检查结果n医疗诊断等n格式：n填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用第50页/共59页第五十一页，共60页。第51页/共59页第五十二页，共60页。患者护理诊断项目表患者护理诊断项目表科别 心内科 床号 13 姓名 张广云 住院号 123876 日期时

16、间护理诊断预期目标评价签名日期时间解决好转未解决恶化2009.4.21.3pm1.疼痛：心前区疼痛：与心肌缺血、缺氧有关疼痛缓解2009.4.27张萍2.潜在并发症：心律失常无心律失常发生；一旦出现及早发现，抢救配合得当2009.4.28张萍3.潜在并发症：心力衰竭无心里衰竭发生；一旦出现及早发现，抢救配合得当2009.4.28张萍2009.4.24.9am7.便秘：与活动减少、饮食中缺乏粗纤维、体位改变等有关病人学会运用缓解便秘的方法；出现规律排便2009.4.25张萍第52页/共59页第五十三页，共60页。是指护理对象在整个住院期间的健康状况及护理过程的全面记录包括：患者的主观感受(gns

17、hu)身体评估及有关辅助检查的结果主要护理诊断实施的治疗和护理措施及其效果1一般患者护理记录 2危重患者护理记录 3手术护理记录 第53页/共59页第五十四页，共60页。类型：1一般患者护理记录(jl) 2危重患者护理记录(jl) 3手术护理记录(jl) 第54页/共59页第五十五页，共60页。一般患者护理记录单一般患者护理记录单科别心内科 床号 13 姓名张广云 性别 男 年龄 65岁 住院号 123876 日期时间护理记录签名2009.4.21.3pm患者因心前区疼痛3月，加重12小时,诊为急性下壁心肌梗塞收入院，于当日3pm入监护室。护理检查：体温 36.7 ，脉搏 90 次/分，呼吸

18、20 次/分，血压120/80 mmHg，患者神志清，表情惊恐。述胸部疼痛。入院即给予级护理，持续心电监护，并给予吸O2，极化液、激素、扩血管药等治疗，完善各项化验检查。已向患者及家属介绍环境及相关制度，并制定了护理计划，护理特别强调生命体征的观察，头3天的制动及输液速度的控制。张萍2009.4.22.4pm患者仍述胸部胀痛感。按医嘱肌注度冷丁50mg，15min后病人安静，给予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕。心电监护未发现心律失常。3pm做心电图，示窦性心律，、aVF、ST抬高，与昨日无明显变化，说明病情较稳定。张萍第55页/共59页第五十六页，共60页。内容包括：疾病的诱发因素、发生与发展过程(guchng)可采取的治疗、护理方案有关检查目的及其注意事项饮食与活动的注意事项疾病的预防及康复措施第56页/共59页第五十七页，共60页。健康教育计划单健康教育计划单科别 心内科 床号 13 姓名 张广云 住院号 123876 教育内容宣教日期及签名评价理解不理解评价者入院介绍1.向患者及其家属介绍病房及医院的环境2.介绍责任医生和护士3.介绍规章制度住院指导1.疾病的诱因、主要特点、预防措施2.心理指导3.饮食、运动及生活方式指导药物指导药名、用法、疗效、不良反应及注意事项检查指导检查目的及注意事项出院指导1.饮食、运动及生活方式指导2.