人工机械通气在危重患者救治中的

1、人工机械通气在危重患者救治人工机械通气在危重患者救治中的作用中的作用 呼吸内科呼吸内科 金发光金发光 一、人工机械通气的定义、分类、目的和适一、人工机械通气的定义、分类、目的和适应证应证二、机械通气的实施和相关指标二、机械通气的实施和相关指标三、通气模式三、通气模式四、机械通气常见并发症及其处理四、机械通气常见并发症及其处理五、撤机和拔管五、撤机和拔管 一、机械通气的定义一、机械通气的定义 当呼吸器官不能维持正常的气体交换，当呼吸器官不能维持正常的气体交换，发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌工作，此过程称为机械通气，所用呼吸肌工作，此过程称为机械通气

2、，所用机械装置称为通气机或称呼吸机。机械装置称为通气机或称呼吸机。 机械通气的分类机械通气的分类正压通气呼吸道正压通气，是目前最普遍正压通气呼吸道正压通气，是目前最普遍应用的通气技术，今天要讲的重点应用的通气技术，今天要讲的重点负压通气在患者胸腹周围产生负压，空气负压通气在患者胸腹周围产生负压，空气经口鼻吸入，当胸腹周围压力恢复到大气压经口鼻吸入，当胸腹周围压力恢复到大气压时，因肺胸的弹性回缩力产生呼气（箱式亦时，因肺胸的弹性回缩力产生呼气（箱式亦称铁肺，胸甲式，茄克衫式）称铁肺，胸甲式，茄克衫式）高频通气高频率、低潮气量通气方式，高高频通气高频率、低潮气量通气方式，高频正压通气，高频喷射通气

3、和高频震动通气频正压通气，高频喷射通气和高频震动通气脑外伤、出血、感染、水肿、镇痛或安定药物中毒等 多发性肌炎、格林巴利综合征 重症肌无力 肌肉驰缓症，有机磷中毒 胸部外伤、脊柱侧弯后骰、肌营养不良、皮肌炎、严重营养不良 各种肺实质和气道疾病（如ARDS），限制性肺病、阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺炎、弥漫性肺间质纤维化，哮喘等 各外科手术的常规麻醉和术后管理，心、胸、腹部和神经外科手术，手术时间延长或需特殊体位，体弱患有心肺病需手术者 各种疾病发生的呼吸衰竭，如中毒引起的肺水肿、心源性肺水肿，尿毒症性肺水肿等 机械通气的目的机械通气的目的 机械通气为一种呼吸支持技术，它不能清除呼吸衰竭病因，只为采

4、取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。为纠正严重的高碳酸血症，维持恰当的肺为纠正严重的高碳酸血症，维持恰当的肺泡通气主要监测泡通气主要监测pHa和和PaCO2为纠正低氧血症，缓解组织缺氧主要监为纠正低氧血症，缓解组织缺氧主要监测测PaO2、SaO2为缓解呼吸窘迫为缓解呼吸窘迫以上为机械通气主要目的、但也可用于以下目的以上为机械通气主要目的、但也可用于以下目的:为预防和治疗肺不张为预防和治疗肺不张为逆转呼吸机疲劳为逆转呼吸机疲劳允许镇静剂或神经肌肉阻断剂应用允许镇静剂或神经肌肉阻断剂应用为减少全身或心肌氧耗为减少全身或心肌氧耗 为 降 低 颅 内 压 控 制 性 过 度 通 气 ，为

5、降 低 颅 内 压 控 制 性 过 度 通 气 ，PaCO2(2530mg)可降低颅内压可降低颅内压维持胸壁稳定性胸壁完整性丧失，可克服反维持胸壁稳定性胸壁完整性丧失，可克服反常呼吸运动，提供适当通气和肺的膨胀。常呼吸运动，提供适当通气和肺的膨胀。 二、机械通气的实施和相关指标二、机械通气的实施和相关指标具备机械通气适应症者，为达到通气目的具备机械通气适应症者，为达到通气目的不失时机（及时应用）不失时机（及时应用）正确选择和调整呼吸机参数，通气模式正确选择和调整呼吸机参数，通气模式防止通气机并发症防止通气机并发症 建立人工气道（抢救的第一步，亦是关键）建立人工气道（抢救的第一步，亦是关键） 根

6、据患者病情轻、重、缓、急以及预后根据患者病情轻、重、缓、急以及预后的情况进行选择合理的人工气道的情况进行选择合理的人工气道经面（鼻）罩行无创正压通气（轻、清醒患经面（鼻）罩行无创正压通气（轻、清醒患者）者）经鼻或口进行气管插管（重、但短时间可拔经鼻或口进行气管插管（重、但短时间可拔除除3d3d气管切开内置管（危重、需长时间进行机械气管切开内置管（危重、需长时间进行机械通气）通气）通气机参数的设置和调整通气机参数的设置和调整潮气量（潮气量（V VT T） 通气频率通气频率吸气流速吸气流速 吸气时间（吸呼）吸气时间（吸呼）触发敏感度触发敏感度 吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiOFiO2 2）呼气末正压

7、（呼气末正压（PEEPPEEP）潮气量潮气量病人通过呼吸机每一次吸入或呼出病人通过呼吸机每一次吸入或呼出的气量，包括两部分（无效潮气量和有效的气量，包括两部分（无效潮气量和有效潮气量），一般无效潮气量为潮气量），一般无效潮气量为150ml。潮。潮气量的设置，如为定容性呼吸机可以直接气量的设置，如为定容性呼吸机可以直接预设预设VT，定压型通气机需通过预设吸气压，定压型通气机需通过预设吸气压力水平来调节力水平来调节VT，成人选择，成人选择515mlKg体重，重要的要避免局部肺泡过度膨胀和体重，重要的要避免局部肺泡过度膨胀和气压伤，要保证气道峰压气压伤，要保证气道峰压40cmH2O，吸，吸气平台压气

8、平台压90%，若氧合十分困难，若氧合十分困难，0.5的的FiO2不能维持不能维持SaO290%，即可加用，即可加用PEEP，增，增加平均气道压，应用镇静肌肉松驰剂，在保加平均气道压，应用镇静肌肉松驰剂，在保证适当心输出量情况下也可适当降低证适当心输出量情况下也可适当降低SaO2 高值高值90%。 呼气末正压（呼气末正压（PEEP）优点：优点：增加肺泡内压和功能残气量；增加肺泡内压和功能残气量；使萎使萎陷的肺复张；陷的肺复张；改善通气血流比侧；改善通气血流比侧；减少肺泡内渗出；减少肺泡内渗出；增加肺顺应性。增加肺顺应性。缺点：缺点：增加气道峰压和平均气道压，减少回心增加气道峰压和平均气道压，减少

9、回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌注，增加静脉压和颅内压，而气道血流灌注，增加静脉压和颅内压，而气道峰压峰压增加了肺气压伤的危险，应用增加了肺气压伤的危险，应用PEEP有两面性，临床应用要掌握适应证。并注有两面性，临床应用要掌握适应证。并注意选择最佳水平。常用于意选择最佳水平。常用于ARDS。 三、通气模式三、通气模式 若能正确恰当地应用各种通气模式，若能正确恰当地应用各种通气模式，可提高机械通气效果，降低其发症。可提高机械通气效果，降低其发症。常见模式辅助通气（辅助通气（AV）控制通气（控制通气（CV）辅助控制通气（辅助控制通气（AC）间歇指令

10、通气（间歇指令通气（IMV）、）、同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（压力支持通气（PSV）辅助通气辅助通气（Assisted ventilation,AV）由患者吸气用）由患者吸气用力触发，通气机以预先设定条件提供通气。分为压力触发，通气机以预先设定条件提供通气。分为压力切换型和容量切换型，其优点力切换型和容量切换型，其优点: :易与自主呼吸同步；易与自主呼吸同步；减少对镇静剂的应用；减少对镇静剂的应用；预防呼吸机萎缩；预防呼吸机萎缩；减少机械通气对血液动力学影响；减少机械通气对血液动力学影响；有利于撤机过程。正确应用关键是调整触发灵感度有利于撤机过程。正确应用关键是

11、调整触发灵感度和预设通气条件。和预设通气条件。 控制通气控制通气（controlled ventilation, CV）完全由）完全由通气机来控制通气和频率、潮气量和吸呼时通气机来控制通气和频率、潮气量和吸呼时间比，患者呼吸用力应被有效抑制。其优点间比，患者呼吸用力应被有效抑制。其优点最大程度减少或完全替代患者的呼吸功。最大程度减少或完全替代患者的呼吸功。 呼吸中枢严重抑制或暂停呼吸中枢严重抑制或暂停 重度通气泵衰竭（呼吸肌麻痹、胸重度通气泵衰竭（呼吸肌麻痹、胸外伤、呼吸衰竭）外伤、呼吸衰竭） 心肺功能储备耗竭（休克肺水肿）心肺功能储备耗竭（休克肺水肿）缺点：缺点：易发生过度通气或不足，自主呼

12、吸与通气易发生过度通气或不足，自主呼吸与通气机不同步，长期应用易致呼吸机萎缩机不同步，长期应用易致呼吸机萎缩 主要用于主要用于辅助控制通气辅助控制通气（assit-controlled vontilation,A-CV） 结合结合AVCV的特点，通气靠患者触发，并以的特点，通气靠患者触发，并以CV的预设频率作为备用，其特点是当吸气用力不的预设频率作为备用，其特点是当吸气用力不能触发或触发频率低于备用频率时，通气机以备能触发或触发频率低于备用频率时，通气机以备用频率取代。因此，触发时为辅助通气，没有触用频率取代。因此，触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。最常用模式，发时为控制通气。最常用模式

13、，ACV缺点：缺点：若吸气流速或触发敏感性预设不当，尤其是患者的若吸气流速或触发敏感性预设不当，尤其是患者的呼吸中枢驱动增加时，可消耗呼吸功过多。呼吸中枢驱动增加时，可消耗呼吸功过多。常需应用镇静剂以使自主呼吸与通气机同步；常需应用镇静剂以使自主呼吸与通气机同步；若预设若预设V VT T过大，易致通气过度。过大，易致通气过度。 间歇指令通气间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation, IMV）同步间歇指令通气同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory vevtilatim, SIMV） IMV是指通气机按照指

14、令，间歇对患者提供正是指通气机按照指令，间歇对患者提供正压通气，间歇期间让患者自主呼吸，当指令通气与压通气，间歇期间让患者自主呼吸，当指令通气与自主呼吸完全同步时，称自主呼吸完全同步时，称SIMV。其特点可降低平。其特点可降低平均气道压，避免患者呼吸肌萎缩和对通气机的依赖，均气道压，避免患者呼吸肌萎缩和对通气机的依赖，有利于撤机。缺点为自主呼吸时不提供通气辅助，有利于撤机。缺点为自主呼吸时不提供通气辅助，需克服通气机回路阻力。需克服通气机回路阻力。IMV和和SIMV常作为撤机常作为撤机技术，完成从控制通气到完全自主呼吸之间的过度。技术，完成从控制通气到完全自主呼吸之间的过度。如今也成为长期部分

15、通气支持的标准技术，用于具如今也成为长期部分通气支持的标准技术，用于具有部分自主呼吸能力的患者。有部分自主呼吸能力的患者。 压力支持通气压力支持通气（Pressure support ventilation, PSV） PSV是在患者吸气时，通气机提供恒是在患者吸气时，通气机提供恒定的气道压力，以帮助克服吸气阻力和扩张定的气道压力，以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏，故又称为吸气压力支持。其特点是配肺脏，故又称为吸气压力支持。其特点是配合患者吸气流速需要，减少呼吸肌用力，可合患者吸气流速需要，减少呼吸肌用力，可增加潮气量，减慢呼吸频率。增加潮气量，减慢呼吸频率。PSV是目前是目前ICU中最常用的通气

16、模式，既可用为患者长中最常用的通气模式，既可用为患者长期通气支持模式，也可作为撤机技术应用。期通气支持模式，也可作为撤机技术应用。缺点缺点是压力支持水平需恰当，否则不能保证适是压力支持水平需恰当，否则不能保证适当通气量，中枢驱动受抑制者不宜应用。当通气量，中枢驱动受抑制者不宜应用。 通气模式的选择通气模式的选择选择模式应考虑三个问题：为患者提供多大的呼吸功？为患者提供多大的呼吸功？需要多高的气道正压？需要多高的气道正压？如何减少气压伤等机械通气并发症。如何减少气压伤等机械通气并发症。 呼吸功呼吸功 按照通气机为患者提供的呼吸功是全部按照通气机为患者提供的呼吸功是全部或部分代替自主呼吸用力，将通

17、气模式分为或部分代替自主呼吸用力，将通气模式分为完全通气支持和部分通气支持，如完全通气支持和部分通气支持，如AV、ACV、IMV、SIMV和和PSV，其中，其中AV，A-CV属不可调部分通气支持。而属不可调部分通气支持。而IMV、SIMV、PSV等属可调性部分通气支持。可调性至今等属可调性部分通气支持。可调性至今临床上应用最广泛，如临床上应用最广泛，如IMV，SIMV和和PSV。 选择完全或部分通气支持，其依据为患者的病情选择完全或部分通气支持，其依据为患者的病情和自主呼吸能力和自主呼吸能力完全通气支持完全通气支持呼吸中枢严重抑制或呼吸停止，呼吸中枢严重抑制或呼吸停止，呼吸肌麻痹或严重疲劳和衰

18、竭。一旦病情好呼吸肌麻痹或严重疲劳和衰竭。一旦病情好转，自主呼吸恢复，可改为部分通气支持。转，自主呼吸恢复，可改为部分通气支持。部分通气支持具备自主呼吸的危重患者。部分部分通气支持具备自主呼吸的危重患者。部分支持可避免呼吸肌萎缩和通气机依赖，还可支持可避免呼吸肌萎缩和通气机依赖，还可减少气压伤的发生。减少气压伤的发生。 气道压气道压常用能产生呼气时气道压的有常用能产生呼气时气道压的有PEEP和高频通气，称之为呼气加压技术。和高频通气，称之为呼气加压技术。其目的是增加氧合。当常规通气和低浓其目的是增加氧合。当常规通气和低浓度供氧不能纠正严重低氧血症，增加给度供氧不能纠正严重低氧血症，增加给氧浓度

19、又面临氧中毒危险时，可应用氧浓度又面临氧中毒危险时，可应用PEEP，一般用，一般用35cmH2O。 气压伤气压伤是机械通气最主要并发症，常见的是机械通气最主要并发症，常见的有气胸、纵隔气肿、皮下积气及系统性气有气胸、纵隔气肿、皮下积气及系统性气体栓塞，（肺泡破裂，气体经支气管血管体栓塞，（肺泡破裂，气体经支气管血管交通支进入肺循环和体循环所致）。交通支进入肺循环和体循环所致）。气压伤的发生率与气道峰压明显相关，气道峰气压伤的发生率与气道峰压明显相关，气道峰压压25cmH2O时，气压伤罕有发生，若高于时，气压伤罕有发生，若高于40cmH2O，发生率明显增加。，发生率明显增加。 四、机械通气的常见

20、并发症四、机械通气的常见并发症 与气管插管（切开）相关并发症与气管插管（切开）相关并发症插管过深，进入左、右主支气管单侧肺通气，单插管过深，进入左、右主支气管单侧肺通气，单侧呼吸音减弱或消失，纤支镜下将气管插管外移至侧呼吸音减弱或消失，纤支镜下将气管插管外移至隆突上隆突上2cm处固定。处固定。与通气机管道脱离，低压报警、检查管道通路，重与通气机管道脱离，低压报警、检查管道通路，重新连接。新连接。气囊漏气低压报警，潮气末气囊漏气低压报警，潮气末CO2浓度升高，气囊浓度升高，气囊测压下降，可听见异常粗糙的附加音。测压下降，可听见异常粗糙的附加音。处理：处理：气囊低压再次充气，破损，立即更换。应急气

21、囊低压再次充气，破损，立即更换。应急措施，可暂时增加通气量或改用压力控制通气。措施，可暂时增加通气量或改用压力控制通气。 气囊压力过高测气囊内压气囊压力过高测气囊内压8h，气囊放气，气囊放气管腔内阻塞吸气峰压高限报警清除管腔管腔内阻塞吸气峰压高限报警清除管腔内异物，痰痂等。内异物，痰痂等。经鼻插管所致的中耳炎、鼻窦炎改换插管经鼻插管所致的中耳炎、鼻窦炎改换插管方式或气管切开，治疗相应部位炎症。方式或气管切开，治疗相应部位炎症。气管软化胸部气管软化胸部X线可见气管膨出，采用低线可见气管膨出，采用低压气囊，气囊内注气不宜过多，避免通气机压气囊，气囊内注气不宜过多，避免通气机依赖以减少气囊封闭时间。

22、依赖以减少气囊封闭时间。 通气机及其管道回路的并发症通气机及其管道回路的并发症回路内漏气呼出气量低限报警，吸气压低回路内漏气呼出气量低限报警，吸气压低限报警检修回路。限报警检修回路。吸入气湿化不当，气道分泌物粘稠度增加，吸入气湿化不当，气道分泌物粘稠度增加，应调整湿化器温度，注意湿化器内水量。应调整湿化器温度，注意湿化器内水量。吸气阀漏气呼出气量低限报警吸气阀漏气呼出气量低限报警 呼气阀粘在闭合位吸气压高限报警，心呼气阀粘在闭合位吸气压高限报警，心动过速，立即移开呼吸机，检修呼气阀动过速，立即移开呼吸机，检修呼气阀触发灵敏度过高致呼吸频率加快，吸气压触发灵敏度过高致呼吸频率加快，吸气压降低，潮

23、气末降低，潮气末CO2下降，呼吸频率高限报下降，呼吸频率高限报警降低触发灵敏度。警降低触发灵敏度。 患者的并发症患者的并发症通气不足潮气末通气不足潮气末CO2浓度或浓度或PaCO2增高，增高，重新发生呼吸性酸中毒增加预置通气量。重新发生呼吸性酸中毒增加预置通气量。通气过度通气过度PaCO2下降，呼吸性碱中毒，下降，呼吸性碱中毒，降低预置通气量降低预置通气量肺不张相应部位呼吸音降低，胸部肺不张相应部位呼吸音降低，胸部X线片线片寻找原因，体排痰，抗感染、气管镜下吸寻找原因，体排痰，抗感染、气管镜下吸引和排痰。引和排痰。 自主呼吸与通气机不同步临床观察发现，自主呼吸与通气机不同步临床观察发现，峰压报

24、警，短时增加通气量，改变通气方式，峰压报警，短时增加通气量，改变通气方式，酌情使用镇静或安定剂。酌情使用镇静或安定剂。液体潴留液体潴留 皮下凹陷性水肿，体重增加限制皮下凹陷性水肿，体重增加限制水钠入量，酌情补充白蛋白和应用利尿剂。水钠入量，酌情补充白蛋白和应用利尿剂。呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 临床表现胸部临床表现胸部X线片，处线片，处理加强呼吸道护理，严格无菌操作，抗生素理加强呼吸道护理，严格无菌操作，抗生素治疗，加强排痰，防止食物倒流治疗，加强排痰，防止食物倒流 张力性气胸临床发现，气胸体征，胸部影张力性气胸临床发现，气胸体征，胸部影像学立即穿刺抽气并行胸腔闭式引流，必要像学立即穿刺抽气

25、并行胸腔闭式引流，必要时负压吸引。时负压吸引。低血压临床表现低血压临床表现 监护监护BP 补充血容量、降补充血容量、降低通气量或吸呼时比，必要时输注多巴胺等。低通气量或吸呼时比，必要时输注多巴胺等。低氧血症低氧血症 临床表现临床表现PaO2检测及检测及SaO2监测，监测，适当增加氧浓度或加用适当增加氧浓度或加用PEEP。消化道出血，多为应激性溃疡所致。预防和消化道出血，多为应激性溃疡所致。预防和治疗上主要应用治疗上主要应用H2受体阻滞剂，泰胃美、雷受体阻滞剂，泰胃美、雷尼替丁、洛赛克等。尼替丁、洛赛克等。 五、撤机和拔管五、撤机和拔管 机械通气实际上是一种呼吸支持技机械通气实际上是一种呼吸支持

26、技术，它不能消除呼吸衰竭病因，而只能术，它不能消除呼吸衰竭病因，而只能针对呼衰病因的种治疗争取时间和创造针对呼衰病因的种治疗争取时间和创造条件。当呼衰病因去除，患者自主呼吸条件。当呼衰病因去除，患者自主呼吸能力恢复适当水平时，就应及时撤机。能力恢复适当水平时，就应及时撤机。 撤机前的准备撤机前的准备有效治疗原发病有效治疗原发病纠正水电解质酸碱平衡、血气达到理想水纠正水电解质酸碱平衡、血气达到理想水平平各重要脏器功能改善（心、肝、肾、胃肠、各重要脏器功能改善（心、肝、肾、胃肠、脑等）脑等）高呼吸负荷的纠正（寒战、发热、烦燥、高呼吸负荷的纠正（寒战、发热、烦燥、情绪激动等）情绪激动等）保持良好营养

27、状态保持良好营养状态患者心理准备患者心理准备 撤机应具备的基本条件撤机应具备的基本条件 呼吸衰竭病因已基本纠正，血液动力学呼吸衰竭病因已基本纠正，血液动力学相对稳定，无明显或致命的心律失常，休相对稳定，无明显或致命的心律失常，休克、低血容量已纠正，血压正常，感染控克、低血容量已纠正，血压正常，感染控制，体温正常，神志清醒，自主呼吸平稳，制，体温正常，神志清醒，自主呼吸平稳，呼吸频率呼吸频率25次分，呼吸动作有力，具有次分，呼吸动作有力，具有足够吞咽和咳嗽反射，气道压足够吞咽和咳嗽反射，气道压30cmH2O，吸氧浓度吸氧浓度90%，PaO260mg，PaCO250mmHg。撤机前。撤机前12小时应停用镇小时应停用镇静剂。静剂。 常用撤机技术常用撤机技术 患者根据病情先行控制，辅助或辅助患者根据病情先行控制，辅助或辅助控制呼吸，待病情稳定后改为同步间歇控制呼吸，待病情稳定后改为同步间歇指令和或压力支持呼吸，逐渐降低压力支指令和或压力支持呼吸，逐渐降低压力支持水平，直至完全去除后，再用持水平，直至完全去除后，再用SIMV维维持（持（58次次min）血气监测，符合撤机条）血气监测，符合撤机条件者可进行撤机。件者可进行撤机。 撤机后拔管时机和方法步骤撤机后拔管时机和方法步骤 能撤机者并不