基本公共卫生服务健康体检表

1、参考医学体检日期特殊人群分类1、65 岁以上老年人 2、高血压 3、糖尿病4、重型精神病 5、其他基本姓名性别年龄家庭住址情况健康卡号联系电话身F 份证号码1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 体重下降呼吸困难 10 多饮11 多尿 1213乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊16 手脚麻木 腹泻 21 恶心呕吐17 尿急 18 尿痛19 便秘 2022眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他呼吸频率老年人生活自理能力自我评估 *生体育锻炼活饮食习惯方吸烟情况式饮酒情况脏器功能运动功能基本公共卫生服务健康体检表责任医生/次 /分钟mmHgcmkgcm体

2、质指数Kg/m 21 可自理（ 0? 3 分） 2 轻度依赖（ 4?8分） 3中度依赖（ 9? 18 分 ）4 不能自理（ 19 分）锻炼频率1 每天 2 每周一次以上3偶尔 4不锻炼1 荤素均衡2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐（咸适中淡 ）5 嗜油 6 嗜糖1 从不吸烟2已戒烟3吸烟/吸烟状况（支每天）饮酒频率1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天（ _两/天）口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿3 龋齿4义齿（假牙 ）咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生左眼右眼（矫正视力：左眼右眼1 听见 2 听不清或无法听见1 可顺利完成2 无法独立完成其中任何一

3、个动作次/ 分钟皮肤巩膜淋巴结心脏腹部下肢水肿足背动脉搏动1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他1正常 2黄染 3充血 4其他1未触及 2锁骨上3腋窝 4其他桶状胸： 1否 2是呼吸音： 1 正常 2 异常罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他心率_ 次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐1 无 2杂音有 _压1无2有痛：1 无2有包块：1 无2肝有大 :1 无2. 有脾大：1 无移动性浊音 :1无 2 单侧 3 双侧不对称4 双侧对称1未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失2 有参考医学血常规 *尿常规 *空腹血糖 *心电图 *辅助检查肝功能 *

4、肾功能 *血脂 *现存主要1、健康冋题药物名称1主要用药2情 况34561 体检无异常2 有异常血红蛋白g/L 白细胞X 109/L 血小板X109/L其他尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他mmol/L 或mg/dL1正常2异常血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素卩 mol/L结合胆红素卩 mol/L血清肌酐卩 mol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L2、3、4、无用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药口健异常 1康评异常 2价异常 3异常 4危险因素控制：口/健1纳入慢性病患者健康管理1戒烟 2 健康饮酒 3饮食 4锻炼2康建议复查5 减体重（目标）指3建议转诊导6 建议接种疫苗/7 其他/