食管胃静脉曲张出血

1、食管胃静脉曲张食管胃静脉曲张的监测和防治的监测和防治景德镇市第二医院消化内科 方年富食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张（伴红色征）胃底静脉曲张 筛查与监测筛查与监测食管静脉曲张与肝脏疾病的关系食管静脉曲张与肝脏疾病的关系食管胃食管胃静脉曲静脉曲张和出张和出血患者血患者的自然的自然病程病程 预测曲张静脉破裂出血的危险指标预测曲张静脉破裂出血的危险指标 曲张静脉的大小曲张静脉的大小 内镜见红色征内镜见红色征 肝功能损伤程度（用肝功能损伤程度（用Child- PughChild- Pugh分分级级) ) 肝静脉压力梯度（肝静脉压力梯度（HVPGHVPG）40405050的曲张静脉出血的患者出血可以

2、自行停止的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止 肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6 6周内死亡率为周内死亡率为2020未治疗的患者未治疗的患者6 6周内再出血率约为周内再出血率约为6060。急性出血急性出血死亡的相关因素死亡的相关因素 不能控制出血不能控制出血 早期再出血早期再出血 基础肝病严重程度基础肝病严重程度 感染及其他系统性疾病感染及其他系统性疾病 筛查筛查无静脉曲张无静脉曲张 有静脉曲张有静脉曲张 重复：重复：3年，如果肝功能年，如果肝功能 小的、没有红色征以及小的、没有红色征以及CPS A 失代偿，失代偿，1年查一次年查一次 可考虑使用可考虑使

3、用受体受体抑制剂（抑制剂（NSBB） 服用服用NSBB的病人不必复查内镜；的病人不必复查内镜； 未服者未服者2年作一次胃镜（肝功年作一次胃镜（肝功 能失代偿则一年作一次）能失代偿则一年作一次） 预防首次出血（一级预防）预防首次出血（一级预防） 控制急性活动性出血控制急性活动性出血 预防再出血（二级预防）预防再出血（二级预防）分三步：分三步：门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础lHVPGHVPG 101012mmHg,12mmHg,一般不会形成曲张静脉一般不会形成曲张静脉l只有当只有当HVPGHVPG 12mmHg,12mmHg,才会出现门静脉高压的相关才会出现门

4、静脉高压的相关并发症并发症因此因此, ,治疗目标是：使治疗目标是：使HVPGHVPG下降至下降至12mmHg12mmHg以下以下和和/ /或从基线水平下调至少或从基线水平下调至少2020 |20152015年英国肝硬化静脉曲张出血防治指南：如果有年英国肝硬化静脉曲张出血防治指南：如果有I I级级静脉曲张且红色征或静脉曲张且红色征或IIIIIIIIII级静脉曲张。无论肝硬化级静脉曲张。无论肝硬化如何，建议行一级预防。如何，建议行一级预防。|普萘洛尔应为一线药物治疗方法，静脉套扎术（普萘洛尔应为一线药物治疗方法，静脉套扎术（EVLEVL）适用于伴有适用于伴有NSBBNSBB禁忌症的人群。禁忌症的人

5、群。 |普萘洛尔：普萘洛尔：40mg bid40mg bid逐渐增量至心率达逐渐增量至心率达50555055次次/ /分，分，最大量最大量320mg/d320mg/d。|卡维地洛和纳多洛尔可作为普萘洛尔的替代药品。卡维地洛和纳多洛尔可作为普萘洛尔的替代药品。初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步） 不推荐的治疗不推荐的治疗|不推荐使用不推荐使用PPI，除非伴有消化，除非伴有消化性溃疡性溃疡|不推荐使用单硝酸异山梨脂作不推荐使用单硝酸异山梨脂作为一线预防药物为一线预防药物|不推荐使用外科分流术和不推荐使用外科分流术和TIPSS作为一线预防作为一线预防|不推荐内镜硬化疗法作为一线不推荐内镜硬化

6、疗法作为一线预防预防初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步） 硬硬 化化初级预防曲张静脉首次出血临床原则初级预防曲张静脉首次出血临床原则初级预防曲张静脉首次出血（第一步）（第一步） 控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血 维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定-重症监护与复苏重症监护与复苏 控制急性出血与早期再出血控制急性出血与早期再出血 预防和治疗并发症预防和治疗并发症病史与体征病史与体征病因线索病因线索出血严重程度评估出血严重程度评估血流动血流动力学是否稳定力学是否稳定出血病因的确诊出血病因的确诊急诊胃镜急诊胃镜有无基

7、础肝病存在及严重程度有无基础肝病存在及严重程度有无感染等并发症存在有无感染等并发症存在 患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 卧床、禁食、保持气道通畅，密切监卧床、禁食、保持气道通畅，密切监测生命体征及出血情况；测生命体征及出血情况；迅速建立静脉通道以维持循环血容量迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定，必要时输血；稳定，必要时输血；在补充血容量尤其是输血时应特别谨在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎，一般以血流动力学稳定及血红蛋慎，一般以血流动力学稳定及血红蛋白维持在白维持在7-8g/L7-8g/L左右即可。左右即可。 维持血

8、流动力学稳定维持血流动力学稳定重症监护与复苏重症监护与复苏控制急性活动性出血（第二步）（第二步） |疑是静脉曲张出血，在内镜检查疑是静脉曲张出血，在内镜检查之前，应尽快开始血管之前，应尽快开始血管收缩剂，收缩剂，如血管如血管加压素加压素或或生长抑素，生长抑素，直至直至出血控制或出血控制或持续使用持续使用5 5天天控制急性出血与早期再出血药物治疗控制急性出血与早期再出血药物治疗控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 优先选择优先选择EVLEVL作为内镜治疗方法作为内镜治疗方法控制急性出血与早期再出血内镜治疗控制急性出血与早期再出血内镜治疗控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 硬化治疗硬化治疗控

9、制急性出血与早期再出血内镜治疗控制急性出血与早期再出血内镜治疗控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 组织胶治疗组织胶治疗控制急性出血与早期再出血内镜治疗控制急性出血与早期再出血内镜治疗控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 有急性出血的有急性出血的child Bchild B级或级或1414分的分的C C级级患者尽早行患者尽早行TIPSSTIPSS（急性出血（急性出血72h72h内）内）控制急性出血与早期再出血控制急性出血与早期再出血TIPSS控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 如果出血无法控制，可使用三腔二囊如果出血无法控制，可使用三腔二囊管管控制急性出血与早期再出血控制急性出血与早期

10、再出血气囊压迫术控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 控制急性活动性出血（第二步）（第二步） 疑诊曲张静脉出血疑诊曲张静脉出血 最初评估最初评估 维持血容量稳定（心电监护与复苏）维持血容量稳定（心电监护与复苏） 开始应用安全性高的血管活性药物及抗生素（开始应用安全性高的血管活性药物及抗生素（5-7天）天） 内镜检查证实曲张静脉破裂出血内镜检查证实曲张静脉破裂出血 继续出血或早期再出血继续出血或早期再出血 继续出血或早期再出血继续出血或早期再出血 EVL或或EIS，继续药物治疗，继续药物治疗 第二次第二次EVL或或EIS，继续药物治疗，继续药物治疗 TIPS或外科分流手术；中止药物治疗或外科分

11、流手术；中止药物治疗 胃底静脉曲张出血组织胶失败胃底静脉曲张出血组织胶失败 药物治疗药物治疗 内镜治疗内镜治疗 联合治疗联合治疗 TIPS 外科分流手术外科分流手术二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步） 主要措施：主要措施：药物治疗药物治疗推荐推荐NSBB+EVL联合治疗作为二级预防联合治疗作为二级预防 结合患者意愿及临床判断，选择结合患者意愿及临床判断，选择NBSS或或EVL单一单一治疗作为二级预防治疗作为二级预防 卡维地洛和纳多洛尔可作为普萘洛尔的替代药品卡维地洛和纳多洛尔可作为普萘洛尔的替代药品NSBBNSBB单药时，无需再行内镜，除非伴有临床指证单药时，无需再行内镜，除非伴有临床

12、指证患者不能耐受患者不能耐受NSBBNSBB或伴有禁忌症是，应使用或伴有禁忌症是，应使用EVLEVL单单一治疗，以消除曲张静脉一治疗，以消除曲张静脉二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步） 每隔每隔2424周行周行EVLEVL治疗，直至曲张静脉消除治疗，直至曲张静脉消除成功消除曲张静脉后，患者应分别在成功消除曲张静脉后，患者应分别在3 3、6 6月后复查月后复查内镜。对于所有复发的曲张静脉，应立即行内镜。对于所有复发的曲张静脉，应立即行EVLEVL，直至，直至曲张静脉被消除曲张静脉被消除不推荐使用不推荐使用PPIPPI，除非伴有消化性溃疡，除非伴有消化性溃疡二级预防曲张静脉再次出血（第三步

13、）（第三步） TIPS 与内镜治疗相比，与内镜治疗相比，TIPS显著减低再出显著减低再出血率血率，但死亡率两者无差别但死亡率两者无差别。 目前的推荐方案中目前的推荐方案中TIPS不是一线措施，只不是一线措施，只是用于药物和内镜治疗失败者或作为肝移是用于药物和内镜治疗失败者或作为肝移植前的过渡植前的过渡。介入治疗介入治疗 二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步） 经皮穿肝曲张血管栓塞术经皮穿肝曲张血管栓塞术(PTVE)是否可作为预防食管胃是否可作为预防食管胃底曲张静脉破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据。对于底曲张静脉破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据。对于破裂风险很高的重度胃底静脉曲张者

14、，若急救条件有限，且破裂风险很高的重度胃底静脉曲张者，若急救条件有限，且不考虑其他治疗措施时，可考虑行不考虑其他治疗措施时，可考虑行PTVE。二级预防曲张静脉再次出血（第三步）（第三步） 介入治疗介入治疗 经球囊导管阻塞下做逆行闭塞静经球囊导管阻塞下做逆行闭塞静脉曲张术（脉曲张术（BORTO）是一种比较有效）是一种比较有效的介入技术，对肝功能影响小、术后的介入技术，对肝功能影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较小，技术无肝性脑病并发症、损伤较小，技术成功率成功率6090，临床有效率，临床有效率5080。日本学者报道较多，我国。日本学者报道较多，我国尚无大宗病例报道。尚无大宗病例报道。二级预防曲张

15、静脉再次出血（第三步）（第三步） 介入治疗介入治疗 外科手术指征：反复出血内科治疗无效、全身情况能耐受手术的外科手术指征：反复出血内科治疗无效、全身情况能耐受手术的Child-Pugh A级患者。级患者。分流手术在降低首次出血风险方面非常有效，但肝性脑病发生率显分流手术在降低首次出血风险方面非常有效，但肝性脑病发生率显著上升，病死率由此增加。因此，各种分流手术（包括著上升，病死率由此增加。因此，各种分流手术（包括TIPS）不适合作）不适合作为预防首次出血的措施。为预防首次出血的措施。当患者肝功能属当患者肝功能属Child-Pugh A或或B级且伴中、重度静脉曲张时，为预级且伴中、重度静脉曲张时，为预防可能发生的出血，可实施门防可能发生的出血，可实施门-奇静脉断流手术（包括脾切除术）